舒磊，周曉黎，楊林，劉嵩，劉怡，胡偉，時(shí)昭紅

（武漢市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢420020）

結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率已位居我國(guó)惡性腫瘤的前列，并呈逐年遞增的趨勢(shì)。急性腸梗阻是結(jié)直腸癌的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為7%～29%[1]。內(nèi)鏡下自膨式金屬支架置入術(shù)作為一種安全有效地緩解梗阻的方法，已在臨床中廣泛開(kāi)展[2]。腸道金屬支架的應(yīng)用可避免患者行一期結(jié)腸癌切除并造瘺和二期擇期行造瘺口還納，降低了患者的病死率和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[3]。目前，內(nèi)鏡下腸道金屬支架置入術(shù)為結(jié)直腸癌并腸梗阻的常規(guī)治療手段[4]。國(guó)內(nèi)外經(jīng)內(nèi)鏡下腸道自膨式金屬支架置入多采用X線輔助定位下導(dǎo)絲引導(dǎo)置入，但X線透視會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患放射性損傷和介入室交叉感染。楊維忠等[4]采用超細(xì)內(nèi)鏡輔助金屬支架置入治療結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻，替代傳統(tǒng)X線輔助下腸道金屬支架置入術(shù)，安全有效。本研究在此方法上進(jìn)行適當(dāng)改良，提高了金屬支架置入成功率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月－2020年12月武漢市第一醫(yī)院收治的22 例結(jié)直腸惡性腫瘤合并腸梗阻患者作為研究對(duì)象。其中，男10 例，女12 例，年齡56～92 歲，平均74.13 歲；直乙狀結(jié)腸交界處腫瘤7 例、乙狀結(jié)腸腫瘤7 例、降結(jié)腸腫瘤5 例、橫結(jié)腸腫瘤3 例，均合并有急性腸梗阻的臨床表現(xiàn)，并在發(fā)病24～48 h內(nèi)行急診超細(xì)內(nèi)鏡引導(dǎo)腸道自膨式金屬支架置入手術(shù)。所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 器械

Fujinon 4400主機(jī)，530 MW超細(xì)內(nèi)鏡，EC-580RD/M治療腸鏡，愛(ài)爾博工作臺(tái)水泵，二氧化碳?xì)獗茫暇┪?chuàng)公司腸道金屬支架，COOK公司SGW-360-SD導(dǎo)絲、內(nèi)鏡組織活檢鉗。

1.3 方法

患者術(shù)前清潔灌腸，取左側(cè)臥位，經(jīng)肛將超細(xì)內(nèi)鏡循腔進(jìn)入，到達(dá)腸道腫瘤及狹窄肛側(cè)端后，可選擇兩種方式通過(guò)狹窄段：①直視下探尋狹窄段肛側(cè)端開(kāi)口，循腔進(jìn)鏡直至通過(guò)狹窄段部位，見(jiàn)口側(cè)端腸腔后留置黃斑馬導(dǎo)絲，同時(shí)退鏡測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度；②如果腸道腫物完全堵塞管腔，可用黃斑馬導(dǎo)絲反復(fù)嘗試通過(guò)狹窄段，然后超細(xì)內(nèi)鏡在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，螺旋式進(jìn)鏡穿越狹窄處，如內(nèi)鏡通過(guò)后無(wú)視野，考慮導(dǎo)絲可能嵌入黏膜層，需再次試探。當(dāng)確定成功留置導(dǎo)絲于腸腔后，按照超細(xì)內(nèi)鏡測(cè)量的狹窄長(zhǎng)度選擇相應(yīng)的腸道金屬支架，退鏡同時(shí)注意保留導(dǎo)絲，通過(guò)導(dǎo)絲逆向交換治療腸鏡，循導(dǎo)絲進(jìn)鏡至狹窄處，釋放支架，使支架覆蓋全部狹窄段、口側(cè)端2 cm 以上、肛側(cè)端1 cm以上范圍，再換超細(xì)內(nèi)鏡穿過(guò)支架以評(píng)估釋放是否成功，如狹窄部位較長(zhǎng)或支架擴(kuò)張長(zhǎng)度不夠，可放置第2枚腸道支架。見(jiàn)附圖。

附圖 內(nèi)鏡導(dǎo)絲置換法Attached fig.Endoscopic guide wire replacement

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腸道金屬支架釋放成功率腸道金屬支架釋放完畢后，觀察患者術(shù)后2 h 內(nèi)是否自行排便、排氣、腹痛癥狀緩解；術(shù)后超細(xì)內(nèi)鏡再次進(jìn)鏡，觀察支架釋放位置及擴(kuò)張程度。

1.4.2 手術(shù)操作時(shí)間記錄內(nèi)鏡手術(shù)操作的時(shí)間：進(jìn)鏡到達(dá)腸道腫物處至術(shù)畢。

1.4.3 超細(xì)內(nèi)鏡通過(guò)腸道狹窄段的概率記錄兩種操作方式順利通過(guò)腸道狹窄段的百分率。

1.4.4 一期外科手術(shù)成功率統(tǒng)計(jì)一期外科根治手術(shù)例數(shù)。

1.4.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

2 結(jié)果

22 例患者中，直乙狀結(jié)腸交界處腫瘤占31.82%（7/22）、乙狀結(jié)腸腫瘤占31.82%（7/22）、降結(jié)腸腫瘤占22.72%（5/22）、橫結(jié)腸腫瘤占13.64%（3/22），術(shù)后2 h 內(nèi)均自行排氣、排便，梗阻癥狀解除。超細(xì)內(nèi)鏡能通過(guò)腸道狹窄段于直視下留置導(dǎo)絲的有21 例（95.45%），另1例橫結(jié)腸癌并梗阻的病例因超細(xì)內(nèi)鏡無(wú)法進(jìn)鏡至病變處，采用EC-580RD/M治療腸鏡留置導(dǎo)絲，然后超細(xì)內(nèi)鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入至病變處，確認(rèn)導(dǎo)絲成功通過(guò)狹窄處。所有病例的腸道金屬支架釋放位置經(jīng)超細(xì)內(nèi)鏡確認(rèn)，均位于狹窄段有效區(qū)域，并可穿越支架至狹窄處口側(cè)端腸腔進(jìn)行直視確認(rèn)。平均手術(shù)時(shí)間（26.0±7.2）min，直乙狀結(jié)腸交界處和乙狀結(jié)腸腫瘤患者的手術(shù)時(shí)間較其他部位短，分別為（21.5±2.5） 和（23.0±4.2） min。有19 例患者（86.36%）術(shù)后2 周施行了Ⅰ期外科手術(shù)，均無(wú)吻合口瘺發(fā)生；3例患者放棄手術(shù)，選擇保守治療，術(shù)后隨訪3個(gè)月，均未再發(fā)梗阻。

3 討論

有研究[5]表明，內(nèi)鏡下自膨式金屬支架置入術(shù)是治療結(jié)腸腫瘤合并腸梗阻的有效手段之一，較僅接受急診手術(shù)的患者具有明顯的短期優(yōu)勢(shì)和相似的長(zhǎng)期療效[6]，可提高沒(méi)有造口的Ⅰ期手術(shù)治愈率[7]。支架置入后，腸道穿孔等并發(fā)癥會(huì)加劇腫瘤的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[8]，腹部CT 掃描及X 線片可評(píng)估相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率[9]，金屬支架的釋放與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[10-11]。X線輔助下金屬支架釋放會(huì)對(duì)醫(yī)患造成放射損傷，該問(wèn)題一直有待被解決[12]。本研究顯示，超細(xì)內(nèi)鏡引導(dǎo)下自膨式金屬支架置入術(shù)的成功率可達(dá)到95.45%，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。較傳統(tǒng)的X線輔助下腸道金屬支架置入，其不僅保證了支架置入成功率，還降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，在避免醫(yī)患放射性損害的同時(shí)，也減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

本研究的操作步驟優(yōu)化點(diǎn)如下：①對(duì)于非左半結(jié)腸腫瘤伴腸梗阻的患者，超細(xì)內(nèi)鏡無(wú)法順利到達(dá)病變部位并穿過(guò)腸道狹窄段的難點(diǎn)，可以先采用普通腸鏡進(jìn)鏡至狹窄段，導(dǎo)絲盲探通過(guò)狹窄段后，保留導(dǎo)絲退鏡，再換超細(xì)內(nèi)鏡先端部循導(dǎo)絲進(jìn)鏡，超細(xì)內(nèi)鏡即可在導(dǎo)絲的支撐下進(jìn)入至梗阻部位，同時(shí)嘗試穿越狹窄段，于直視下確定導(dǎo)絲置于腸腔內(nèi)，再行支架釋放；②文獻(xiàn)[4]報(bào)道的支架釋放方式是在超細(xì)內(nèi)鏡直視下釋放，支架釋放器缺少腸鏡鉗道的支撐，常出現(xiàn)因無(wú)法精確調(diào)整支架釋放位置而導(dǎo)致支架移位滑脫的情況，本研究采用內(nèi)鏡導(dǎo)絲置換法完成了導(dǎo)絲逆行貫穿腸鏡鉗道后再行支架釋放的方法，提高了金屬支架釋放的成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)，超細(xì)內(nèi)鏡輔助下腸道金屬支架置入術(shù)尤其適用于左半結(jié)腸腫瘤的患者。該方式的最大優(yōu)勢(shì)是解決了腸道金屬支架置入過(guò)程中醫(yī)患放射損傷的問(wèn)題，整個(gè)操作過(guò)程中無(wú)需放射影像來(lái)確定導(dǎo)絲在腸腔的位置和支架置入的準(zhǔn)確性。超細(xì)內(nèi)鏡直視下放置導(dǎo)絲可避免導(dǎo)絲穿入黏膜假腔，并提高支架置入的成功率。對(duì)于右半結(jié)腸腫瘤的患者，超細(xì)內(nèi)鏡輔助金屬支架釋放存在一定的困難，與其鏡身傳導(dǎo)力不足有關(guān)，筆者采用導(dǎo)絲支撐鏡身的方式能夠提升成功率。

目前，在國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)X 線輔助內(nèi)鏡腸道支架置入術(shù)，通常為共用內(nèi)鏡操作介入平臺(tái)，與ERCP等內(nèi)鏡介入技術(shù)交替開(kāi)展，存在細(xì)菌污染及交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，且部分內(nèi)鏡中心未設(shè)置獨(dú)立的介入診療室。因此，筆者建議，超細(xì)內(nèi)鏡替代X線輔助的操作方法可在內(nèi)鏡室完成，適合于基層醫(yī)院開(kāi)展。

綜上所述，超細(xì)內(nèi)鏡引導(dǎo)自膨式金屬支架置入術(shù)具有避免醫(yī)患術(shù)中輻射損傷、降低介入室內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，可在臨床中推廣應(yīng)用。但仍然需要更多的病例來(lái)驗(yàn)證其便捷性和有效性，特別是對(duì)于狹窄程度重和位于右半結(jié)腸腫物梗阻的病例，應(yīng)對(duì)操作步驟及流程予以進(jìn)一步完善及改進(jìn)。