鄧楊清，潘岑，王慶蘭，王迪

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 437000）

乳腺癌（breast cancer）是女性最常見的惡性腫瘤之一，是女性癌癥死亡的首要原因[1]。 運動鍛煉能有效降低乳腺癌復(fù)發(fā)率[2]、淋巴水腫發(fā)生率[3]，改善患者體能，有利于提高患者的身心健康及生活質(zhì)量[4-6]。美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society，ACS）推薦癌癥患者每周150 min 中等強度有氧運動和每周2次抗阻力運動[7]，然而絕大多數(shù)乳腺癌患者未能達到指南運動要求[8-9]。 美國癌癥協(xié)會研究顯示僅有34%的乳腺癌患者達到指南推薦的運動量[8]。 因此，深入探討乳腺癌患者運動體驗， 了解其內(nèi)心情感和需求對今后醫(yī)務(wù)人員展開針對性干預(yù)措施尤為重要。目前，國外關(guān)于乳腺癌患者運動體驗的質(zhì)性研究逐漸增多， 有1 篇相關(guān)主題的質(zhì)性研究系統(tǒng)評價和Meta 整合， 其Meta 整合文獻中有4 篇文獻所納入的乳腺癌患者未參與運動干預(yù)[10]，2 篇文獻質(zhì)量評級為C 級，可能對結(jié)果有一定影響。 國內(nèi)尚未見相關(guān)主題的系統(tǒng)評價。因此，本研究旨在歸納整合乳腺癌患者運動體驗的質(zhì)性研究結(jié)果， 以期更全面對乳腺癌患者運動體驗，分析乳腺癌患者對運動的態(tài)度、認知及需求，為國內(nèi)開展相關(guān)研究提供借鑒，同時為醫(yī)務(wù)人員展開乳腺癌患者運動干預(yù)提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象P(population)：乳腺癌患者；（2）興趣現(xiàn)象I（interest of phenomenon）：乳腺癌患者的運動體驗；（3）情境C（context）：乳腺癌患者參與運動干預(yù)結(jié)束后；（4） 研究類型S（study design）：采用扎根理論研究、現(xiàn)象學(xué)研究、民族志研究、描述性研究等研究方法的質(zhì)性研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未參與運動干預(yù)的乳腺癌患者；（2）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻；（3）無法獲取全文的文獻；（4）使用混合方法設(shè)計，其中定性數(shù)據(jù)無法分離；（5）非中英文文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CINAHL、Scopus、萬方、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于乳腺癌患者運動體驗的質(zhì)性研究， 檢索時限均為建庫時間至2020 年9 月1 日。 此外，追溯納入文獻的參考文獻， 以補充獲取相關(guān)文獻。 英文檢索包括：“breast cancer”、“breast tumor”、“breast neoplasms”、“breast carcinoma”、 “exercise”、 “physical activity”、“experience”，“interview”、“phenomenon”、“qualitative research”；中文檢索詞包括：“乳腺癌”、“乳腺腫瘤”、“乳癌”、“運動”、“鍛煉”、“體驗”、“訪談”、“感受”、“質(zhì)性研究”。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 的檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名經(jīng)過循證護理和質(zhì)性研究方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者按照文獻納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻篩選和資料提取，最后進行交叉核對、遇到分歧時，通過討論或咨詢第三方協(xié)助判斷。采用EndNote 軟件進行文獻管理篩選。先閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不相關(guān)文獻；再通讀全文，行進一步篩選，最終確定所納入的文獻。 資料提取內(nèi)容包括：作者、年份、國家、研究對象、研究方法、運動方式、感興趣的現(xiàn)象、主要結(jié)果。

1.4 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價 2 名研究人員采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心的質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入研究進行獨立評價[11-12]。 納入的研究質(zhì)量分為A、B、C 3 個等級分類。 當(dāng)2 名研究者文獻評價結(jié)果不一致時，則請第3 名研究者仲裁后決定是否納入。最終將質(zhì)量等級為A 級和B 級的文獻納入整合，C級文獻予以剔除。

1.5 資料分析方法 采用澳大利亞JBI 匯集性整合方法對研究結(jié)果進行整合[12]。 經(jīng)過反復(fù)閱讀納入文獻、將相似結(jié)果歸納在一起，形成新的類別，最終將類別歸納為整合結(jié)果[11]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果 根據(jù)檢索策略獲得相關(guān)文獻1 866 篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價后，最終納入10 篇文獻進行Meta 整合[13-22]，10 篇均為現(xiàn)象學(xué)研究， 文獻篩選過程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻檢索與篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價 文獻基本特征包括作者、國家、年份、研究方法、研究對象、運動干預(yù)方式、感興趣現(xiàn)象、主要結(jié)果，具體見表1。 所納入10 篇文獻均采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究評價標(biāo)準(zhǔn)[11]，其中A 級1 篇[14]，B 級9篇[13，15-22]。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta 整合結(jié)果 通過反復(fù)閱讀、比較和解釋納入的10 篇文獻，共提煉出了40 個研究結(jié)果，將相似的結(jié)果組合成7 個新類別， 最后綜合成3 個整合結(jié)果。 整合結(jié)果1 為感知運動的益處，包括2 個類別：獲得力量與支持，促進健康與康復(fù)。整合結(jié)果2 為感知運動的動力，包括2 個類別：內(nèi)部激勵、外部支持。整合結(jié)果3 為感知運動的挑戰(zhàn)，包括3 個類別：身體因素、心理因素、環(huán)境因素。

2.3.1 整合結(jié)果1： 感知運動的益處 運動干預(yù)使乳腺癌患者獲得力量與支持， 同時促進健康生活方式與疾病康復(fù)。

2.3.1.1 類別1：獲得力量與支持 運動是一種增進自我欣賞的方式（“想為自己做點好事，讓自己感覺更好”[13]）， 患者通過運動能夠獲得動力和成就感（“你覺得你是在為自己做一些事情， 它給了你一些成就感”[14]；“我為自己能做到這一點感到驕傲”[13]），對自己的身體和能力有一種信任感（“運動能讓你在精神上感覺更強壯，運動能讓你感覺更好”[13]）。 運動讓患者重新定義了自己， 重新找回了因診斷和治療而失去的內(nèi)在力量和獨立性（“運動通常會讓我感覺更好，讓你看到那種掌控自己生活的感覺，我感覺更自信了”[20]）。 同時，乳腺癌患者認為運動干預(yù)提供了一種安全的、支持性的環(huán)境。 通過與病友討論、分享及在教練的指導(dǎo)和鼓勵中獲得理解、尊重和支持（“和有同樣經(jīng)歷的人分享感覺很好”[15]）。

2.3.1.2 類別2：促進健康與康復(fù) 運動能促進患者體力恢復(fù)（通過練習(xí)力量訓(xùn)練,我的胳膊和腿變得更強[13]）、身體功能恢復(fù)（“我很驚訝自己竟然變得這么靈活”[15]）、減輕患者焦慮、提高患者生活質(zhì)量（“它使我平靜下來，給我正能量，我感到很放松”[15]）。 通過運動干預(yù)， 患者學(xué)會了更健康的生活方式和保持健康生活方式的技能（“我覺得我接受的教育讓我可以勇往直前，保持健康，吃得健康”[20]）。

2.3.2 整合結(jié)果2： 感知運動的動力 乳腺癌患者堅持參與運動的動力來源于渴望恢復(fù)健康的內(nèi)部激勵、同時家人、朋友給予外部支持也是重要的影響因素。

2.3.2.1 類別3：內(nèi)部激勵 乳腺癌患者渴望恢復(fù)健康及正常的日常生活。 希望早日康復(fù)的心理促使其參與運動（“做一個病人很可怕，這不是我想要的”[16]）。同時， 患者常將運動對身體及心理的好處變成一種內(nèi)在動力的來源（“有關(guān)于癌癥復(fù)發(fā)的研究，這就是我的動力! 運動是預(yù)防復(fù)發(fā)”[16]；“運動幫助我處理疾病的情感部分”[18]）。

2.3.2.2 類別4：外部支持 家人、朋友的支持鼓勵有助于改變行為。 同時，教練的指導(dǎo)、鼓勵和不定期的聯(lián)系都激勵著患者（“他們檢查我，確保我做了練習(xí)，讓我堅持下來”[18]），病友間的相互鼓勵與支持也提供了自信及追求健身目標(biāo)的動力 （“他們讓我覺得，哪怕是我做的一點點都是好的，這真的很有幫助……”[20]）。

2.3.3 整合結(jié)果3： 感知運動的挑戰(zhàn) 疾病與治療導(dǎo)致的身體因素、 心理因素和環(huán)境因素均阻礙患者參與運動。

2.3.3.1 類別5：身體因素 乳腺癌患者承受著因疾病本身及治療相關(guān)不良反應(yīng)。 疼痛、胃腸道反應(yīng)、乏力、精神及認知方面的下降加重患者身體負擔(dān)，阻礙患者參與運動（“化療前3 個周期我每周鍛煉2 次，但在第三個周期之后我感覺更糟，更困難，我必須減少運動量；我感到惡心，頭痛，感覺昏昏欲睡，它慢慢地打破了身體和靈魂……”[13]；“隨著化療的推移，我越來越累”[18]）；同時，隨著年齡增長導(dǎo)致的體力下降也是患者參與運動的挑戰(zhàn)因素之一。 （“我快62 歲了，不像以前那么年輕了然后……”[21]）。

2.3.3.2 類別6：心理因素 缺乏動力（“但我想我為什么懶得做這件事雖然我知道我應(yīng)該多做運動” ）、對運動不感興趣（“我只是討厭健身房，從來不喜歡它”[20]），焦慮抑郁情緒（“對自己有些失望”[21]），化療脫發(fā)及乳房切除術(shù)后導(dǎo)致的自我形象紊亂及自卑感是患者參加運動的障礙因素（“怕運動時假體脫落，帶假發(fā)運動出汗后不舒服”[16]。

2.3.3.3 類別7：環(huán)境因素 患者所處的環(huán)境包括家庭環(huán)境、工作環(huán)境及生活環(huán)境。乳腺癌患者扮有多種角色，當(dāng)家庭、工作及自身無法平衡時導(dǎo)致的角色沖突，使患者沒時間關(guān)注自身健康（“我的孩子們還小，按照順序來看，作為母親，你很自然地放在最后”[21]；“被其它有被認為有意義的社交活動影響……”[16]）。同時，缺乏安全、方便、易獲得的運動設(shè)施、不良的氣候因素等使患者參與運動充滿挑戰(zhàn)(“運動場及設(shè)施離所里我所住的地方太遠……”[21]）。

3 討論

3.1 乳腺癌患者感知運動的益處 乳腺癌患者高度評價運動所帶來的益處及重要性。 運動被認為是依靠意識控制的行為動作的活動，這種活動既是一種心理過程， 也是一種生理過程， 人通過自身動作訓(xùn)練，使意識和動作活動一致，從而達到康復(fù)的目的[23]。運動療法廣泛應(yīng)用于災(zāi)難后心理重建中[23-24]?；及儆谝粋€重大應(yīng)激事件， 同時因疾病的不確定感及常常感受到死亡威脅讓乳腺癌患者感受著巨大的身心壓力[25]。 罹患疾病后，患者渴望做出積極改變，并希望在疾病診療及康復(fù)過程中獲得相應(yīng)理解與支持需求[26]。 參與運動干預(yù)被認為是乳腺癌患者積極的生理及心理改變。 患者希望通過運動幫助恢復(fù)體能及健康， 而運動本身促進體力恢復(fù)及康復(fù)的能力使患者感知到運動的益處， 體能增強及健康的恢復(fù)使患者更有信心的面對疾病和生活， 同時通過運動改變了既往不良生活習(xí)慣[20]。 另外，運動做為一種情緒宣泄及轉(zhuǎn)移注意力的方式， 有效幫助其保持積極樂觀的情緒，運動過程中教練提供的指導(dǎo)，病友之間的溝通交流均使患者獲得理解、支持與安全感，從而感知到運動的益處[15]。

3.2 乳腺癌患者感知運動的動力 乳腺癌患者的運動動力包括內(nèi)部激勵和外部支持。 罹患癌癥屬于一種創(chuàng)傷性事件，個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，會有一定程度的創(chuàng)傷后成長，產(chǎn)生正性心理變化[27]。 乳腺癌患者在經(jīng)受創(chuàng)傷后，激發(fā)出積極的個人力量，并對人生價值、自我重新認識及健康產(chǎn)生新的認識態(tài)度，并實現(xiàn)對疾病管理的行為轉(zhuǎn)變[28]。 研究顯示乳腺癌幸存者傾向于將疾病概念化，并將其作為今后人生中完成各項任務(wù)時提升能力的重要動力 ，通過改變不良生活方式，尋求疾病相關(guān)知識，進行身體檢查等方式以防止疾病惡化或復(fù)發(fā)。 因此，創(chuàng)傷后的積極改變、對健康的渴望及活下去的信念是其參與并堅持運動的重要內(nèi)部動力因素。 同時良好的外部支持也是乳腺癌患者參與運動的重要因素之一。 當(dāng)乳腺癌患者所獲得外部支持越多時，其創(chuàng)傷后的成長水平越高[30]，同時良好的外部支持能為患者在面對的應(yīng)激事件的時候起到緩沖作用，有利于其維持良好的情緒體驗，促進康復(fù)依從性，提高康復(fù)效果[31]。 鑒此，臨床醫(yī)務(wù)人員在運動干預(yù)應(yīng)重視乳腺癌患者正性心理，調(diào)動患者內(nèi)部動力，并給予相應(yīng)的支持。

3.3 乳腺癌患者感知運動的挑戰(zhàn) 雖然乳腺癌患者高度評價運動所帶來的益處， 乳腺癌患者堅持運動中存在一定挑戰(zhàn)。 患者常伴有惡心嘔吐、脫發(fā)、疲乏、疼痛、 睡眠障礙等癥狀負擔(dān)，癥狀負擔(dān)不僅導(dǎo)致患者體力下降或活動能力受限而無法參與運動，同時還會增加患者對疾病癥狀感知， 當(dāng)患者感知到疾病的癥狀越多時，越容易產(chǎn)生負性情緒，從而導(dǎo)致其治療及康復(fù)的積極性降低[32]。 年齡增加也是患者參與運動的障礙因素，隨著年齡增加，患者體能及活動能力下降， 同時年齡的增長與個體所體驗到的創(chuàng)傷后成長呈負相關(guān)，患者更容易采取消極的應(yīng)對方式，避免做出積極改變[33]。 因來自疾病多方面的挑戰(zhàn)和沖擊， 乳腺癌患者會對自身和周圍社會及自然環(huán)境的改變存在相應(yīng)的感受。在社會環(huán)境中，患者常面臨由健康人變成患者的個人角色轉(zhuǎn)變、 由照顧著變?yōu)楸徽疹欀募彝ソ巧D(zhuǎn)變、 當(dāng)患者出現(xiàn)角色功能沖突時，會產(chǎn)生自我否定、對家庭的愧疚等負面情緒，使患者無法將注意力集中到自身健康[34]；在自然環(huán)境中，不易獲得的運動設(shè)施、不良的氣候因素均是患者參與運動障礙因素[21]。 影響乳腺癌患者參與運動的障礙因素是多方面和多維度的， 因此在進行運動干預(yù)時應(yīng)了解乳腺癌患者因自身或疾病導(dǎo)致的身體因素障礙、心理因素障礙及環(huán)境因素障礙，采取針對性干預(yù)措施。

4 本研究局限性及啟示

本研究共納入10 篇文獻，部分文獻未提及研究者自身價值觀、文化背景的影響等，且文獻質(zhì)量評價多為B 級， 所納入的文章均采用現(xiàn)象學(xué)研究法，在研究方法的多元性方面有所欠缺， 可能會對結(jié)果的詮釋有所影響。 此外， 本文所納入文獻均為英文文獻，提示我國對乳腺癌患者運動體驗關(guān)注較少，建議今后研究者從我國文化視角探討歸納乳腺癌患者運動體驗，分析乳腺癌患者對運動態(tài)度、認知及需求，以期為乳腺癌患者運動干預(yù)措施提供依據(jù)， 制定有效的運動干預(yù)策略。