杜靜，余紅，徐倩，張帆，趙詩婷，歐子楊

（深圳市中醫(yī)院 針灸科，深圳 518000）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是繼發(fā)于腦卒中后常見的并發(fā)癥之一， 主要表現(xiàn)為卒中癥狀以外的一系列情緒低落、興趣減退、主動(dòng)性差、自我評(píng)價(jià)低、易疲勞等情感障礙綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)悲觀厭世、自殺等行為，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量[1]。 卒中后抑郁的發(fā)病率報(bào)道不一，約為20%～60%，卒中后3～6 個(gè)月內(nèi)發(fā)病率最高[2-3]。 卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制尚不明確， 治療原則以綜合運(yùn)用藥物、物理、心理治療、中醫(yī)藥治療及康復(fù)鍛煉等治療手段，以期達(dá)到最佳治療效果，重度抑郁患者需轉(zhuǎn)介精神科?？浦委焄1，4]。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以整體觀念和辨證論治為特點(diǎn)，運(yùn)用針灸、中藥、耳穴、五音療法及養(yǎng)生功法等干預(yù)卒中后抑郁，取得較好的療效，且不良反應(yīng)少， 彌補(bǔ)了抗抑郁藥物依從性差和藥物應(yīng)答不良等弊端，在臨床運(yùn)用越來越廣泛[1，5-6]。 “六字訣”是源于南宋時(shí)期的傳統(tǒng)養(yǎng)生功法之一，是以“呼吸吐納”為主要手段，配合以動(dòng)作導(dǎo)引，通過呼吸、意念和體勢(shì)三者結(jié)合，使形體松適、呼吸調(diào)和、以復(fù)原固本、協(xié)調(diào)形神，達(dá)到防病治病的效果[7-8]。 六字訣功法可干預(yù)抑郁癥患者抑郁、焦慮情緒[9-10]，因其可根據(jù)患者病情和體力選擇站式、坐式或臥式，也應(yīng)用于慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作、老年骨折、脊髓損傷等臥床患者以及卒中后患者的康復(fù)[11-15]，但是運(yùn)用于卒中后抑郁患者，暫無臨床報(bào)道。 本研究嘗試將坐臥式“六字訣”功法運(yùn)用于卒中后輕中度抑郁患者，觀察其對(duì)患者抑郁評(píng)分的影響， 以期為有效干預(yù)卒中后抑郁患者提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法，抽取2019 年2月—2020 年3 月深圳市中醫(yī)院針灸科住院的卒中后抑郁患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國腦血管疾病分類2015》[16]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦出血或腦梗死，首次發(fā)病腦卒中；（2）符合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會(huì)2016 年修訂的卒中后抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（3）漢密爾頓抑郁（Hamilton Depression，HAMD-17）評(píng)分7～24 分的輕、中度抑郁患者[1]；（4）年齡18～70 歲；（5）認(rèn)知力、理解力正常，能正常按指令完成指定動(dòng)作；（6）雙上肢和雙下肢肌力3 級(jí)及以上；（7）知情并自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神類疾病病史；（2）復(fù)發(fā)性卒中、腦腫瘤等其他腦器質(zhì)性疾?。唬?）合并嚴(yán)重心腦血管疾病，肝、腎功能嚴(yán)重不全。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）干預(yù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，例如暈厥、跌倒、墜床等；（2）中途出院、轉(zhuǎn)科、病情加重或死亡等； （3）參與干預(yù)時(shí)間少于干預(yù)周期80%以上。 本研究已通過深圳市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查[深中醫(yī)倫審（研）2018（53）]。

表1 2 組卒中后輕中度抑郁患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予針灸科卒中后抑郁常規(guī)護(hù)理。（1）辨證選穴予針刺和中藥口服干預(yù)卒中后抑郁， 根據(jù)患者的情況行物理治療及個(gè)性化的肢體功能、 言語等康復(fù)訓(xùn)練；（2）情志護(hù)理，耐心傾聽患者訴說，邀請(qǐng)患者參與制定康復(fù)日程表，給予心理支持與鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者向外界疏泄。 （3）辨證施膳，風(fēng)痰瘀阻證患者以祛風(fēng)化痰、通絡(luò)食療為主；氣虛血瘀證患者以益氣健脾、通經(jīng)活絡(luò)食療為主；肝腎虧虛證患者以滋補(bǔ)肝腎食療為主；（4）出院前指導(dǎo)患者出院后的飲食起居、情志用藥、安全防范、康復(fù)鍛煉等相關(guān)注意事項(xiàng)；出院后，責(zé)任護(hù)士微信電話隨訪，持續(xù)追蹤患者康復(fù)及抑郁改善情況。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予練坐臥式“六字訣”功法。（1）成立“六字訣”功法質(zhì)控小組，小組成員由護(hù)士長、護(hù)理組長和專科護(hù)士組成，負(fù)責(zé)功法的規(guī)范錄制、培訓(xùn)、考核和實(shí)施督導(dǎo)。 （2）錄制視頻，并制作視頻二維碼可掃碼觀看（視頻分為詳細(xì)講解版和全套練習(xí)版）。 質(zhì)控小組參照國家體育總局2003 版《健身氣功六字訣》[17]， 和騰訊視頻 “健身氣功六字訣，國家體育總局口令版教學(xué)視頻”，制作坐臥式六字訣功法視頻，按照規(guī)范明確每個(gè)字訣的口型、氣息及動(dòng)作導(dǎo)引的要點(diǎn)， 并配合字幕和通俗易懂的語音解讀。（3）制作圖文并茂的“坐臥式六字訣”功法宣教冊(cè)， 宣教冊(cè)上附有視頻二維碼可掃碼觀看錄制的視頻。（4）護(hù)士培訓(xùn)和考核，護(hù)士全員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保每名護(hù)士掌握坐臥式“六字訣” 功法的規(guī)范練習(xí)，均能正確指導(dǎo)患者練習(xí)。（5）患者培訓(xùn)和考核，納入觀察組的患者由質(zhì)控小組成員一對(duì)一進(jìn)行面對(duì)面教學(xué)（有照顧者的要求照顧者一起參與學(xué)習(xí)）詳細(xì)示范和講解每一個(gè)字訣的口型、氣息及動(dòng)作導(dǎo)引要點(diǎn)，確?；颊吆驼疹櫿哒莆?，并發(fā)放宣教冊(cè)，指導(dǎo)如何掃碼觀看視頻， 要求患者和照顧者參照宣教冊(cè)和視頻進(jìn)行鞏固練習(xí)，經(jīng)小組成員考核合格后，方可進(jìn)入臨床觀察療程。（6）練習(xí)方法、時(shí)間及頻率：患者掃碼練習(xí)版視頻二維碼進(jìn)行練習(xí)， 2 次/d，15～20 min/次，晨起及睡前各1 次，7 d 為1 個(gè)療程，持續(xù)練習(xí)4 個(gè)療程。 由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)并在練習(xí)執(zhí)行單簽名并備注患者練習(xí)情況， 質(zhì)控小組成員隨機(jī)抽查患者的練習(xí)情況； 患者出院以后由管床責(zé)任護(hù)士一對(duì)一微信跟進(jìn)，督導(dǎo)并記錄患者練習(xí)情況，患者實(shí)行每日2 次的微信打卡練習(xí)， 并邀請(qǐng)1 名患者主要照顧者或家屬加入微信群，參與督導(dǎo)，確保患者的練習(xí)頻次和效果。 （7）組織集體交流，每周五14:30—15:30，研究小組組織觀察組患者參加病友沙龍，進(jìn)行集中練習(xí)，對(duì)患者練習(xí)中存在的問題和疑問統(tǒng)一解答和指導(dǎo)，并邀請(qǐng)患者代表分享交流功法練習(xí)經(jīng)驗(yàn)和感受。（8）練習(xí)要點(diǎn)：逆腹式呼吸，鼻吸口呼，先吸后呼，呼吸深長緩慢勻細(xì)，吸氣滿呼氣盡，吸氣時(shí)提肛收腹，呼氣時(shí)發(fā)音，氣沉丹田，腹部自然鼓起。 每個(gè)字訣練習(xí)6 次后，自然呼吸調(diào)息1 次，回到預(yù)備式，再自然呼吸調(diào)息1 次，然后進(jìn)入下一個(gè)字訣。 共六字，按順序練習(xí)，分別為噓(xu)、呵(he)、呼(hu)、呬(si)、吹(chui)、嘻(xi)（9）注意事項(xiàng)：操練時(shí)保持病房安靜，患者心態(tài)平和，全身放松，排除雜念，意守丹田；整個(gè)練習(xí)過程避免

其他干擾，掌握呼吸、調(diào)息、嘴型和動(dòng)作導(dǎo)引要點(diǎn)，呼吸深長勻慢，動(dòng)作舒緩；做好安全防護(hù)，自理能力差的患者由護(hù)士及患者照顧者在旁監(jiān)護(hù)和協(xié)助；操練過程如出現(xiàn)虛汗、心悸、頭暈時(shí)，立即停止，通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)觀察和處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton depression,HAMD-17） 源量表由Hamilton 于1960 年編制，用于評(píng)定成人是否有抑郁狀態(tài)及抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度[10]。 該量表包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、早醒等7 個(gè)維度，共17 個(gè)條目。 17 項(xiàng)評(píng)分相加即為總分， 總分0～52 分， 其中≤7 分為正常，8～17分為輕度抑郁，18～23 分為中度抑郁，≥24 分為嚴(yán)重抑郁[10]。 該量表為他評(píng)工具，由2 名評(píng)定者前后2 次對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行評(píng)定， 評(píng)定者間信度為0.88～0.99[18]。本研究分別于干預(yù)前、干預(yù)28d 末，由2 名第三方專業(yè)心理咨詢師采用漢密爾頓抑郁量表對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行評(píng)定。

1.3.2 中文版腦卒中自我效能量表 （Stroke Self-Efficacy Questionnaire, SSEQ） 源量表由Jones 等[19]于2008 年研制，用于評(píng)估腦卒中患者自我效能。2015年李鴻艷等[20]對(duì)該量表進(jìn)行翻譯及跨文化調(diào)適，用于評(píng)估我國腦卒中患者自我效能，總量表Cronbachs α系數(shù)為0.96。該量表共13 個(gè)條目，每個(gè)條目按照“完全沒有信心”到“非常有信心”分別賦值為0～10 分，受試對(duì)象根據(jù)自身自信程度進(jìn)行打分?？偡?～130 分，得分越高，意味著受試對(duì)象的自我效能感越高[20]。 本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbachs α 系數(shù)為0.890。分別于干預(yù)前、干預(yù)28 d 末由研究者發(fā)放問卷，受試對(duì)象自行填寫。

1.4 質(zhì)量控制 質(zhì)控小組嚴(yán)格培訓(xùn)、 考核和督導(dǎo)，保證護(hù)士全員和觀察組患者“六字訣”操作統(tǒng)一與規(guī)范。量表評(píng)分由第三方專業(yè)心理咨詢師評(píng)定。干預(yù)過程由質(zhì)控小組監(jiān)控“六字訣”功法執(zhí)行情況及患者反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料服從正態(tài)分布，采用X±S 描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 自身前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、干預(yù)28 d 末2 組卒中后輕中度抑郁患者漢密爾頓抑郁評(píng)分比較 干預(yù)前，2 組卒中后輕中度抑郁患者漢密爾頓抑郁評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)28 d 末，2 組患者漢密爾頓抑郁評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.01），且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）。 見表2。

表2 2 組卒中后輕中度抑郁患者干預(yù)前、干預(yù)28 d末漢密爾頓抑郁評(píng)分比較（分）

2.2 干預(yù)前、干預(yù)28 d 末2 組卒中后輕中度抑郁患者自我效能評(píng)分的比較 干預(yù)前，2 組卒中后輕中度抑郁患者自我效能評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 干預(yù)28 d 末，2 組患者自我效能評(píng)分均較前增加（P＜0.05），且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組卒中后輕中度抑郁患者干預(yù)前、干預(yù)28 d 末自我效能評(píng)分比較（X±S，分）

3 討論

3.1 坐臥式“六字訣”可改善卒中后輕中度抑郁患者抑郁評(píng)分，效果優(yōu)于對(duì)照組 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)28 d 末，2 組患者卒中后輕中度抑郁漢密爾頓抑郁評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.01），且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）。究其原因，對(duì)照組辨證施治的針灸、中藥、食療以及日常護(hù)理中的心理干預(yù)、家屬的支持關(guān)愛等綜合干預(yù)措施， 可以有效改善卒中后抑郁患者的抑郁評(píng)分[1]。 觀察組在對(duì)照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，根據(jù)卒中后患者的病情及體力情況，采用坐臥式“六字訣”功法練習(xí)，通過調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)暢氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，改善大腦缺血缺氧狀態(tài)，對(duì)人的精神意識(shí)和思維活動(dòng)起到調(diào)節(jié)作用[21-22]；同時(shí)，“六字訣”將意念、氣息和動(dòng)作協(xié)調(diào)統(tǒng)一，以達(dá)到“調(diào)身-調(diào)息-調(diào)心”，寧心疏肝、解郁調(diào)神的作用，可以改善患者心情低落、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[23-24]。練習(xí)時(shí)要求患者身心放松，排除雜念，注意力集中在自己呼吸吐納和動(dòng)作導(dǎo)引上，與正念減壓有相似的作用機(jī)理，讓患者感受當(dāng)下，讓自己身體和心理建立聯(lián)系，長期堅(jiān)持練習(xí)可以幫助患者平和氣息，安定思緒，運(yùn)用自己內(nèi)在的身心力量來有效調(diào)節(jié)負(fù)面情緒[25]。 本研究還利用每周1 次的病友沙龍，組織患者集體中練習(xí)、相互交流和答疑解惑， 并邀請(qǐng)患者代表分享交流功法練習(xí)經(jīng)驗(yàn)和感受， 使得有相似患病和治病經(jīng)歷的患者之間可以獲得同伴相互的支持和激勵(lì)， 遇到問題可以及時(shí)得到解決， 增強(qiáng)了患者練習(xí)的信心和康復(fù)信念，提高了練習(xí)的依從性，有助于患者健康行為的建立，獲得好的情感體驗(yàn)，改善抑郁情緒[26]。

3.2 坐臥式“六字訣”可提高卒中后輕中度抑郁患者的自我效能，效果優(yōu)于對(duì)照組 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)28 d 末，2 組患者自我效能評(píng)分均較前增加（P＜0.05），且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。 究其原因，患者的抑郁程度和患者的自我效能呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)患者抑郁情況改善，患者的自我效能也隨之提高[27]。抑郁患者主要癥狀之一是對(duì)自我評(píng)價(jià)低， 而自我效能即是個(gè)體對(duì)自我能力的一般性評(píng)價(jià)， 患者抑郁程度越高，自我效能越低。 因此，對(duì)照組和觀察組患者抑郁情緒改善后， 積極的情緒能使其自我接納程度改善，自我效能也隨之提高。另外本研究觀察組開展病友沙龍，組織病友間相互交流和支持，從同伴成功案例中獲得信心，也可以提高患者的自我效能[28]。

4 結(jié)論及本研究的不足

綜上所述，坐臥式“六字訣”可有效改善卒中后輕中度抑郁患者的抑郁狀態(tài)，提高患者自我效能。本研究的不足之處在于樣本量較小，觀察周期較短，有待于今后擴(kuò)大樣本量、 增加患者出院后不同時(shí)間的隨訪，更全面評(píng)價(jià)坐臥式“六字訣”對(duì)腦卒中后輕中度抑郁患者的影響。