廖藏宜 于潔

摘 要：公平的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有收入再分配功能。本文使用中國(guó)家庭金融調(diào)查數(shù)據(jù)，采用MT指數(shù)及其AJL分解方法，基于醫(yī)療保險(xiǎn)受益視角研究中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收入再分配效應(yīng)及其影響因素。研究結(jié)果表明：中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收入再分配最終效應(yīng)為負(fù)，原因在于制度間的垂直不公平和水平不公平，且垂直不公平為主要影響因素，垂直不公平從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)依次增加，水平不公平在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中更為明顯。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷能部分縮小由于醫(yī)療支出擴(kuò)大的收入差距，且這種調(diào)節(jié)效果在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中最大，其次是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)最小。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;收入再分配效應(yīng);醫(yī)療支出;醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷;中國(guó)家庭金融調(diào)查（CHFS）數(shù)據(jù)

中圖分類號(hào)：F840.613? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-176X（2021）07-0057-09

一、引 言

作為政府提供的一項(xiàng)公共服務(wù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建制目標(biāo)在于通過政府主導(dǎo)的互助共濟(jì)方式來分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，以此降低參保人的看病負(fù)擔(dān)，確保人人都能公平地享有基本醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而提高全民健康水平。公平的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以起到調(diào)節(jié)收入再分配的作用，包括健康群體與患病群體、高收入群體與低收入群體之間的再分配[1]。中國(guó)的收入差距自2008年以來呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但基尼系數(shù)仍然高于0.4的“警戒線”標(biāo)準(zhǔn)。黨的十九大報(bào)告指出，要“履行好政府再分配調(diào)節(jié)職能，加快推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，縮小收入分配差距”。雖然中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度早在2011年就實(shí)現(xiàn)了人群全覆蓋[2]，但是由于制度設(shè)計(jì)的缺陷，其收入再分配效應(yīng)并不明顯[3]，甚至存在窮人補(bǔ)貼富人的“逆向再分配”現(xiàn)象[4]。

在中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱“城職?！?城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱“城居?！?新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）大多以個(gè)體為單位參保，一個(gè)家庭可能存在成員參加多項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)象，比如，一個(gè)城鎮(zhèn)家庭的成員既有參加城職保的，也有參加城居保的。如果參保以家庭為單位，就不能準(zhǔn)確區(qū)分和估計(jì)每項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策實(shí)施效果。另外，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保費(fèi)籌集和待遇享受也以個(gè)體為單位進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，再加上疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和就醫(yī)情況具有個(gè)體差異性，以個(gè)體為分析單位更能反映不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)個(gè)體效用的影響。因此，本文使用具有全國(guó)和省級(jí)代表性的大樣本微觀調(diào)查數(shù)據(jù)——西南財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)家庭金融調(diào)查與研究中心的中國(guó)家庭金融調(diào)查（China Household Finance Survey，CHFS）數(shù)據(jù)，以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的個(gè)體為研究對(duì)象，聚焦于醫(yī)療保險(xiǎn)受益對(duì)收入再分配的影響，直接考察醫(yī)療支出和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷兩個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)初始收入分配的影響，并據(jù)此計(jì)算收入再分配的最終效應(yīng)，同時(shí)本文將收入再分配的最終效應(yīng)分解為垂直效應(yīng)、水平不公平效應(yīng)和再排序效應(yīng)，以更加全面地測(cè)度收入再分配效應(yīng)的影響因素及其影響程度。

二、文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性是指按照支付能力進(jìn)行籌資并且按照需要分配醫(yī)療服務(wù)[5]，相應(yīng)地，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收入再分配效應(yīng)主要體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和受益上，由于醫(yī)療保險(xiǎn)受益的前提是使用醫(yī)療服務(wù)并發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療支出，因此，本文所研究的收入再分配效應(yīng)與醫(yī)療支出和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷兩個(gè)環(huán)節(jié)有關(guān)。下文將從醫(yī)療支出的收入再分配效應(yīng)和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的收入再分配效應(yīng)兩個(gè)方面來綜述現(xiàn)有研究進(jìn)展。

在醫(yī)療支出方面，李亞青[6]基于廣東省兩個(gè)城市城職保數(shù)據(jù)研究表明，無(wú)論是相對(duì)于初始收入還是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)后收入，醫(yī)療支出之后的基尼系數(shù)都明顯增加，醫(yī)療支出擴(kuò)大了收入差距。王翌秋和徐登濤[7]使用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)農(nóng)村居民的研究發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)療支出之前相比，2011年、2013年和2015年醫(yī)療支出后的基尼系數(shù)分別增加0.1490、0.1165和0.1149，收入差距擴(kuò)大。

在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方面，劉娜和吳翼[8]使用2000—2011年五期中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查混合截面數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員參加政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)其家庭總收入具有顯著的正向影響，其中公費(fèi)醫(yī)療、城職保和城居保的影響程度依次降低，但新農(nóng)合對(duì)家庭總收入沒有顯著影響，該研究還發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收入轉(zhuǎn)移效應(yīng)主要集中在低收入家庭，并且對(duì)農(nóng)村家庭的影響高于城鎮(zhèn)家庭。姚奕等[9]使用中國(guó)家庭追蹤調(diào)查2010年數(shù)據(jù)的研究表明，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的住院報(bào)銷金額都存在與收入相關(guān)的不公平現(xiàn)象，并且新農(nóng)合的保障水平顯著低于另外兩項(xiàng)制度。具體到某一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，李亞青[6]基于廣東省兩個(gè)城市數(shù)據(jù)的研究顯示，城職保的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷擴(kuò)大了初始收入差距，但是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部分縮小了醫(yī)療支出擴(kuò)大的收入差距。周欽等[10]使用國(guó)務(wù)院城居保試點(diǎn)評(píng)估調(diào)查2007—2011年五期混合截面數(shù)據(jù)的研究表明，雖然低收入群體的健康狀況更差，但是其住院服務(wù)利用更少、住院費(fèi)用補(bǔ)償水平更低;基于同樣數(shù)據(jù)，黃薇[11]的研究發(fā)現(xiàn)，參加城居保顯著提高了家庭人均收入，并且這種影響在不同收入階層間具有異質(zhì)性，高收入階層的扶貧增收效果更好。賀曉娟等[12]的研究認(rèn)為，新農(nóng)合沒有實(shí)現(xiàn)緩解“因病致貧”的理論預(yù)期結(jié)果。徐強(qiáng)和葉浣兒[13]的研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合縮小收入差距的效果并不明顯。

綜上所述，現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收入再分配效應(yīng)進(jìn)行了一定研究，從城鄉(xiāng)、區(qū)域或某一地區(qū)等視角比較整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或者單獨(dú)分析某項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具有一定的代表性和現(xiàn)實(shí)意義。但是，已有研究使用的數(shù)據(jù)大部分都是2011年及之前的全國(guó)微觀調(diào)查數(shù)據(jù)或者部分地區(qū)的調(diào)研數(shù)據(jù)，而中國(guó)在2012年宣布進(jìn)入全民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)代，現(xiàn)有文獻(xiàn)缺少使用最新的具有全國(guó)代表性的微觀調(diào)查數(shù)據(jù)來研究中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（全樣本）及其構(gòu)成（城職保、城居保和新農(nóng)合）的收入再分配效應(yīng)，另外缺少對(duì)整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收入再分配效應(yīng)進(jìn)行分解來探討收入再分配效應(yīng)的影響因素。因此，本文利用中國(guó)家庭金融調(diào)查數(shù)據(jù)，采用MT指數(shù)及其AJL分解方法，全面測(cè)度中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收入再分配效應(yīng)及其影響因素。

三、研究設(shè)計(jì)

（一）數(shù)據(jù)來源

本文使用來自西南財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)家庭金融調(diào)查與研究中心的CHFS數(shù)據(jù)。CHFS采用了分層、三階段和與人口規(guī)模成比例（PPS）的抽樣設(shè)計(jì)方法，于2011年實(shí)施第一輪訪問，隨后每?jī)赡赀M(jìn)行一次，其中2013年數(shù)據(jù)涵蓋了全國(guó)29個(gè)省/自治區(qū)/直轄市，262個(gè)縣/市/區(qū)，1 048個(gè)村/居委會(huì)，共28 141戶家庭，97 906個(gè)個(gè)體的微觀信息，包含個(gè)體擁有的最主要的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)類型（單選題，可以區(qū)分三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度）、年度治療性醫(yī)療費(fèi)用和最主要的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額。該數(shù)據(jù)是目前國(guó)內(nèi)唯一一個(gè)除了具有全國(guó)代表性外，還具有省級(jí)代表性的微觀數(shù)據(jù)。

由于CHFS保險(xiǎn)與保障部分只詢問受訪者及其配偶（在校學(xué)生除外），因此，本文刪除了不符合詢問條件的樣本47 098個(gè)，同時(shí)刪除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)類型非城職保、非城居保和非新農(nóng)合的樣本8 354個(gè)，并刪除醫(yī)療支出和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等關(guān)鍵信息缺失的樣本1 899個(gè)。另外，收入和收入差距是本文分析的核心變量，參照李實(shí)等[14]的做法，本文刪除了初始收入、醫(yī)療支出后收入和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后收入都不是正值的樣本5 130個(gè)，最后得到可測(cè)度樣本為35 425個(gè)，包括城職保11 761個(gè)，城居保4 119個(gè)，新農(nóng)合19 545個(gè)。

本文所涉及的三個(gè)收入變量的定義分別如下：初始收入=家庭總收入，其中，家庭總收入包括工資薪金收入、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)收入、工商業(yè)收入、投資性收入和轉(zhuǎn)移性收入五部分，但不包括醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷收入;醫(yī)療支出后收入=初始收入-醫(yī)療支出;醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后收入=醫(yī)療支出后收入+醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷收入=初始收入-自付支出，下文也被稱為“自付支出后收入”。

（二）研究思路

本文基于醫(yī)療保險(xiǎn)受益視角，以參保個(gè)體為研究對(duì)象，根據(jù)中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其構(gòu)成，依次對(duì)全樣本、城職保、城居保和新農(nóng)合的醫(yī)療支出和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷兩個(gè)環(huán)節(jié)的收入再分配的最終效應(yīng)進(jìn)行測(cè)度，研究思路如下：

首先，測(cè)算五等份組在醫(yī)療支出和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷兩個(gè)環(huán)節(jié)前后的收入情況和收入分布以及兩個(gè)環(huán)節(jié)的初始收入占比（以下簡(jiǎn)稱“預(yù)算份額”）和醫(yī)療支出的自付比例，測(cè)度醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險(xiǎn)受益情況及其對(duì)收入的影響。

其次，使用MT指數(shù)測(cè)算醫(yī)療支出環(huán)節(jié)收入再分配的最終效應(yīng)，并利用AJL方法將其分解為垂直效應(yīng)、水平不公平效應(yīng)和再排序效應(yīng)，測(cè)度醫(yī)療支出環(huán)節(jié)對(duì)初始收入的影響及其影響因素。

最后，使用MT指數(shù)測(cè)算醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷環(huán)節(jié)收入再分配的最終效應(yīng)，并利用AJL方法將其分解為垂直效應(yīng)、水平不公平效應(yīng)和再排序效應(yīng)，測(cè)度醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷環(huán)節(jié)對(duì)初始收入的影響及其影響因素。

（三）研究方法

為了研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收入再分配效應(yīng)，本文首先考察醫(yī)療支出對(duì)初始收入的影響，然后考察醫(yī)療支出和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)合起來對(duì)初始收入的凈影響，即自付支出對(duì)初始收入的影響。使用MT指數(shù)[15]計(jì)算收入再分配效應(yīng)的公式如下：

MT=GX-GX-P（1）

其中，GX是初始收入的基尼系數(shù)，GX-P是醫(yī)療支出后收入或自付支出后收入（以下簡(jiǎn)稱為“支出后收入”）的基尼系數(shù)。當(dāng)MT>0時(shí)，表示收入再分配效應(yīng)為正;當(dāng)MT=0時(shí)，表示沒有收入再分配效應(yīng);當(dāng)MT<0時(shí)，表示收入再分配效應(yīng)為負(fù)。

與收入再分配效應(yīng)相關(guān)的公平分為垂直公平和水平公平，前者是指不同收入個(gè)體得到同等對(duì)待，后者是指同等收入個(gè)體得到同等對(duì)待。目前常用的收入再分配效應(yīng)分解方法有三種： 一是Atkinson[16]、 Plotnick[17]與Kakwani[18]提出的APK方法;二是Aronson和Lambert[19]提出的AJL方法;三是Urban和Lambert [20]提出的UL方法。其中，APK方法將收入再分配效應(yīng)分解為垂直效應(yīng)和再排序效應(yīng)，但是該方法沒有考慮水平不公平效應(yīng)的影響。AJL方法和UL方法都將收入再分配效應(yīng)分解為垂直效應(yīng)、水平不公平效應(yīng)和再排序效應(yīng)，區(qū)別在于，AJL方法人為選擇收入?yún)^(qū)間來定義近似相同收入組;UL方法根據(jù)能最大化收入再分配效應(yīng)中的垂直效應(yīng)的帶寬來定義近似收入組，進(jìn)一步細(xì)化了再排序效應(yīng)，考慮了組間再排序和組內(nèi)再排序的影響，并且重新定義了垂直效應(yīng)和水平不公平效應(yīng)，該方法通常用于研究包括稅收和轉(zhuǎn)移支付在內(nèi)的多種財(cái)政工具的收入再分配效應(yīng)，既考察整個(gè)財(cái)政系統(tǒng)的凈影響，也考察每種財(cái)政工具對(duì)再分配的影響，比如Kim 和Lambert[21]、劉柏惠和寇恩惠[22]、郭慶旺等[23]與鄧大松和賀薇[24]的研究。

本文選擇AJL方法來分解基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收入再分配效應(yīng)，理由如下：AJL方法在收入再分配領(lǐng)域的實(shí)證研究中最為流行[25]，最初用于稅收的收入再分配效應(yīng)研究，隨后也被拓展到衛(wèi)生籌資的收入再分配效應(yīng)研究，并且世界銀行發(fā)布的兩本“健康公平”方面的技術(shù)手冊(cè)在衛(wèi)生籌資的再分配效應(yīng)研究中都推薦使用AJL方法[26-27]。Wagstaff和Van Doorslaer[28]首次使用該方法研究了荷蘭整個(gè)衛(wèi)生籌資體系及其不同籌資來源的收入再分配效應(yīng);Van Doorslaer等[29]研究了12個(gè)OECD國(guó)家衛(wèi)生籌資的收入再分配效應(yīng);解堊[30]、柴培培和趙郁馨[31]與曹陽(yáng)等[32]分別使用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查;2006年數(shù)據(jù)、天津市2008年數(shù)據(jù)和中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查2011年數(shù)據(jù)研究了中國(guó)衛(wèi)生籌資的收入再分配效應(yīng)。

AJL方法的計(jì)算公式如下：

MT=VAJL-HAJL-RAJL（2）

其中，VAJL、HAJL和RAJL分別是垂直效應(yīng)、水平不公平效應(yīng)和再排序效應(yīng)。垂直效應(yīng)VAJL可以分解為平均稅率t和Kakwani指數(shù)P的函數(shù)：

VAJL=t1-tP=t1-t（P-GX）（3）

其中，t是醫(yī)療支出或自付支出占初始收入的比例，P是“反事實(shí)”支出系統(tǒng)下的Kakwani指數(shù)，等于支出的組間集中指數(shù)P與初始收入的基尼系數(shù)GX的差值。當(dāng)P>0<0時(shí)，集中曲線位于洛倫茲曲線下（上）方，高（低）收入群體支出變量的占比高（低）于其收入占比，說明支出變量是累進(jìn)（退）的;當(dāng)P=0時(shí)，集中曲線與洛倫茲曲線重合，說明支出變量是等比例的。

水平不公平效應(yīng)HAJL的計(jì)算公式如下：

HAJL=∑Jj=1αjGjX-P（4）

其中，J是人為建立初始收入的近似相同收入組的個(gè)數(shù)，αj是第j個(gè)收入組的人口占比和支出后收入占比的乘積，GjX-P是第j個(gè)收入組支出后收入的基尼系數(shù)。由于每個(gè)收入組支出后收入的基尼系數(shù)都是非負(fù)的，水平不公平效應(yīng)也是非負(fù)的，因此，在收入再分配效應(yīng)分解公式中需要減去該項(xiàng)，意味著任何水平不公平效應(yīng)都會(huì)導(dǎo)致支出后收入分布更加不公平。

再排序效應(yīng)RAJL的計(jì)算公式如下：

RAJL=GX-P-CX-P（5）

在計(jì)算支出后收入的集中指數(shù)CX-P時(shí)，首先按照個(gè)體的初始收入進(jìn)行排序，然后在每個(gè)收入組內(nèi)，按照個(gè)體的支出后收入進(jìn)行排序。同樣再排序效應(yīng)不會(huì)出現(xiàn)負(fù)值，因?yàn)橹С龊笫杖氲募星€不會(huì)位于支出后收入的洛倫茲曲線下方;如果不存在再排序效應(yīng)，則支出后收入的洛倫茲曲線和集中曲線重合。

在經(jīng)驗(yàn)分析中，通常使用VAJL來表示垂直不公平，使用HAJL和RAJL來表示水平不公平[30]。

四、結(jié)果與分析

（一）描述性分析

表1給出了中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型下五等份組的收入情況，結(jié)果顯示：

首先，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)所有收入等份組來說，都是醫(yī)療支出之后收入下降，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后收入增加但仍然低于初始收入，這符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷不會(huì)超過醫(yī)療支出的現(xiàn)實(shí)。其次，對(duì)不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型下所有收入等份組的初始收入、醫(yī)療支出后收入和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后收入來說，都是城職保最高，城居保次之，新農(nóng)合最低。最后，從不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型下第5個(gè)等份組和第1個(gè)等份組的差值來看，也是城職保最高，城居保次之，新農(nóng)合最低。上述數(shù)據(jù)表明，中國(guó)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在初始收入、醫(yī)療支出后收入和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后收入方面存在顯著差別，其中城職保的收入水平最高，其次是城居保，新農(nóng)合最低。

表2給出了中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型下五等份組的收入分布，數(shù)據(jù)顯示：

首先，在每項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部，都是醫(yī)療支出之后前四個(gè)等份組的收入分布下降，第5個(gè)等份組的收入分布增加，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后前四個(gè)等份組的收入分布略微增加，第5個(gè)等份組的收入分布略微降低，但與初始收入分布相比，前四個(gè)等份組的收入分布依然降低，第5個(gè)等份組的收入分布依然增加。因此，可以得出結(jié)論：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷在一定程度上縮小了醫(yī)療支出之后擴(kuò)大的收入差距，但是醫(yī)療支出和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的差值，即自付支出則顯著擴(kuò)大了不同收入群體之間的收入差距。其次，從不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型下第1個(gè)等份組的初始收入、醫(yī)療支出后收入和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后收入的分布上看，這三種收入分布都在5%以下，遠(yuǎn)低于對(duì)應(yīng)的人口分布20%。具體而言，城職保的收入分布在4.37%—4.75%之間，城居保的收入分布在2.59%—2.93%之間，新農(nóng)合的收入分布在2.25%—2.61%之間，并且這三種收入分布從城職保、城居保到新農(nóng)合依次遞減。因此，可以得出結(jié)論：不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型下最低收入群體的收入分布最低，并且新農(nóng)合最低，城居保次之，城職保最高。最后，從不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型下第5個(gè)等份組的初始收入、醫(yī)療支出后收入和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后收入的分布上看，這三種收入分布都在53.05%以上，高于前四個(gè)等份組的收入分布之和。具體而言，城居保的收入分布最高，其次是新農(nóng)合，城職保最低。因此，可以得出結(jié)論：不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型下最高收入群體的收入分布都是顯著最高，并且考慮醫(yī)療支出和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后的醫(yī)療保險(xiǎn)受益并沒有改變其收入地位。

表3給出了中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型下五等份組的醫(yī)療支出和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的預(yù)算份額和醫(yī)療支出的自付比例，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

首先，在每項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部，醫(yī)療支出的預(yù)算份額都隨著收入等份組的提高而降低。對(duì)城職保和新農(nóng)合來說，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的預(yù)算份額隨著收入等份組的提高而降低，但城居保前四個(gè)等份組醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的預(yù)算份額隨著收入等份組的提高而增加，第5個(gè)等份組醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的預(yù)算份額明顯下降并低于前四個(gè)等份組;對(duì)城職保和城居保來說，自付比例隨著收入等份組的提高而降低，新農(nóng)合前四個(gè)等份組的自付比例也隨著收入等份組的提高而降低，第5個(gè)等份組的自付比例略微提高，但仍顯著低于第1個(gè)等份組;在每項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部，凈收入的預(yù)算份額都隨著收入等份組的提高而增加，即衡量醫(yī)療負(fù)擔(dān)自付支出的預(yù)算份額隨著收入等份組的提高而降低，說明低收入群體的醫(yī)療相對(duì)負(fù)擔(dān)更重。其次，從三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比較來看，新農(nóng)合醫(yī)療支出的預(yù)算份額最高，城居保次之，城職保最低（第5個(gè)等份組除外，比城居保第5個(gè)等份組高出0.04個(gè)百分點(diǎn)），但是城職保醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的預(yù)算份額顯著高于城居保和新農(nóng)合。對(duì)新農(nóng)合來說，雖然醫(yī)療支出降低初始收入的比例最高，但是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷提高初始收入的比例卻明顯偏低，說明新農(nóng)合的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇較低。自付比例從城職保、城居保到新農(nóng)合依次提高，而凈收入的預(yù)算份額從城職保、城居保到新農(nóng)合依次下降，說明城職保的保障程度最好，其次是城居保，新農(nóng)合最差。

（二）經(jīng)驗(yàn)分析

表4給出了中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療支出環(huán)節(jié)收入再分配的最終效應(yīng)及其分解，經(jīng)驗(yàn)分析結(jié)果顯示如下：

首先，在每項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部， 醫(yī)療支出后收入的基尼系數(shù)都大于初始收入的基尼系數(shù)，對(duì)應(yīng)的MT指數(shù)均為負(fù)值，說明發(fā)生醫(yī)療支出都擴(kuò)大了居民之間的收入差距，醫(yī)療支出的收入再分配效應(yīng)為負(fù)。制度間的比較分析發(fā)現(xiàn)，城職保參保者之間的初始收入（或醫(yī)療支出后收入）差距最小，新農(nóng)合參保者居中，城居保參保者之間的收入差距最大，但是醫(yī)療支出擴(kuò)大初始收入差距的百分比在新農(nóng)合中最大（6.55%），城職保居中（6.04%），城居保最?。?.31%）。其次，從醫(yī)療支出的收入再分配效應(yīng)的分解來看，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時(shí)存在垂直不公平和水平不公平，并且垂直不公平占據(jù)主導(dǎo)地位。具體而言，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的垂直效應(yīng)均為負(fù)值，并且其絕對(duì)值的相對(duì)分布都遠(yuǎn)高于水平不公平效應(yīng)和再排序效應(yīng)。另外，醫(yī)療支出的平均稅率位于0.0615—0.0782之間，說明醫(yī)療支出的初始收入占比的取值范圍是6%—8%。Kakwani指數(shù)均為負(fù)值，說明低收入群體的醫(yī)療支出占比高于其初始收入占比，醫(yī)療支出是累退的。制度間的比較分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療支出的垂直效應(yīng)從城職保（-0.0201）、城居保（-0.0213）到新農(nóng)合（-0.0232）其絕對(duì)值依次增加;在水平不公平效應(yīng)中，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度都以水平不公平效應(yīng)為主，并且新農(nóng)合的水平不公平效應(yīng)最大（0.0112）;從構(gòu)成比例來看，醫(yī)療支出的垂直效應(yīng)的收入再分配效應(yīng)占比在城居保中最高（72.10%），水平不公平效應(yīng)的收入再分配效應(yīng)占比在新農(nóng)合中最高（31.90%）。

表5給出了中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷環(huán)節(jié)收入再分配的最終效應(yīng)及其分解，由表5可知：

首先，在每項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后收入的基尼系數(shù)都大于初始收入的基尼系數(shù)，但是小于醫(yī)療支出后收入的基尼系數(shù)，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的MT指數(shù)均為負(fù)值，但是其絕對(duì)值小于醫(yī)療支出的MT指數(shù)。這說明從總體上看，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度收入再分配的最終效應(yīng)為負(fù)，即存在明顯的低收入群體補(bǔ)貼高收入群體的“逆向再分配”現(xiàn)象，但是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷能在一定程度上縮小由于醫(yī)療支出擴(kuò)大的收入差距。制度間的比較分析發(fā)現(xiàn)，城職保參保者之間考慮醫(yī)療支出和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后的收入差距最小，新農(nóng)合參保者居中，城居保參保者之間的收入差距最大，但是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷擴(kuò)大初始收入差距的百分比從新農(nóng)合（5.08%）、城居保（3.63%）到城職保（2.99%）依次下降;從醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷對(duì)收入分配的調(diào)節(jié)效果來看，城職保的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷縮小由于醫(yī)療支出擴(kuò)大的收入差距的百分比最大，為50.57%，城居保居中，為31.7%，新農(nóng)合最小，為22.54%。其次，從醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷收入再分配的最終效應(yīng)的分解來看，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時(shí)存在垂直不公平和水平不公平，并且垂直不公平占據(jù)主導(dǎo)地位。具體而言，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的垂直效應(yīng)均為負(fù)值，并且其絕對(duì)值的相對(duì)分布都遠(yuǎn)高于水平不公平效應(yīng)和再排序效應(yīng);與醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷收入再分配的最終效應(yīng)好于醫(yī)療支出的收入再分配效應(yīng)的對(duì)應(yīng)值，自付支出的垂直效應(yīng)的絕對(duì)值、水平不公平效應(yīng)和再排序效應(yīng)均小于醫(yī)療支出的對(duì)應(yīng)值，另外從構(gòu)成比例來看，垂直不公平的主導(dǎo)地位在自付支出中明顯高于醫(yī)療支出?？紤]了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后自付支出的平均稅率位于0.0313—0.0620之間，說明自付支出的初始收入占比的取值范圍是3%—6%。Kakwani指數(shù)均為負(fù)值，并且其絕對(duì)值均高于醫(yī)療支出的對(duì)應(yīng)值，說明自付支出也是累退的，并且其累退程度高于醫(yī)療支出。制度間的比較分析發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)療支出類似，自付支出的垂直效應(yīng)也從城職保（-0.0112）、城居保（-0.0165）到新農(nóng)合（-0.0185）的絕對(duì)值依次增加，在水平不公平中，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也都以水平不公平效應(yīng)為主，并且新農(nóng)合的水平不公平效應(yīng)最大（0.0084）;從構(gòu)成比例來看，自付支出的垂直效應(yīng)的收入再分配效應(yīng)占比也在城居保中最高（81.95%），水平不公平效應(yīng)的收入再分配效應(yīng)占比在新農(nóng)合中最高（30.78%）。

五、結(jié)論和政策建議

本文基于醫(yī)療保險(xiǎn)受益視角，以參保個(gè)體為研究對(duì)象，使用中國(guó)家庭金融調(diào)查數(shù)據(jù)，聚焦于醫(yī)療支出和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷兩個(gè)環(huán)節(jié)，研究中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收入再分配效應(yīng)，得到以下主要研究結(jié)論：

首先，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收入再分配效應(yīng)為負(fù)，但是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷收入能部分縮小由于醫(yī)療支出擴(kuò)大的收入差距，并且醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷對(duì)收入分配的調(diào)節(jié)效果在三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間存在差異，其中，城職保最大（50.57%），城居保居中（31.70%），新農(nóng)合最小（22.54%）。其次，從最終效應(yīng)的分解來看，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時(shí)存在垂直不公平和水平不公平，并且垂直不公平占據(jù)主導(dǎo)地位。從制度間的比較分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療支出和自付支出的垂直不公平從城職保、城居保到新農(nóng)合依次增加，水平不公平效應(yīng)在新農(nóng)合中更為明顯。

基于上述研究結(jié)論，筆者提出如下政策建議：

首先，在制度保障方面，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度體系發(fā)展，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)的互補(bǔ)銜接。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)層面，推進(jìn)城職保、城居保和新農(nóng)合三項(xiàng)制度整合，通過“三保合一”來解決各群體之間的制度不公平問題，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度公平性。在醫(yī)療救助層面，強(qiáng)化“兜底”保障功能，建立健全低收入等重點(diǎn)人群的及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制、參保繳費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，防范和化解“看病貴”及因病致貧返貧問題。在商業(yè)健康保險(xiǎn)層面，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供給，豐富政府主導(dǎo)的“惠民型”商業(yè)健康險(xiǎn)和企業(yè)主導(dǎo)的“市場(chǎng)型”商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)，提高民眾的醫(yī)療需求保障水平。其次，在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方面，建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、民眾收入承受能力和基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制。具體包括：夯實(shí)城職保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，建立費(fèi)率與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)升降機(jī)制，同時(shí)適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員的參保繳費(fèi)方式。針對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力不足和繳費(fèi)責(zé)任失衡問題，建議將定額繳費(fèi)制改為基準(zhǔn)費(fèi)率制，推進(jìn)居民個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任與其可支配收入、政府定額補(bǔ)助和居民繳費(fèi)可承受能力相關(guān)聯(lián)的籌資機(jī)制改革。做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，有條件的地區(qū)可推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，提升區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力。最后，在醫(yī)療保險(xiǎn)支出方面，優(yōu)化現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)，發(fā)揮基金的第三方戰(zhàn)略購(gòu)買能力，提升基金的使用效率和參保人的就醫(yī)可獲得感。具體包括：加快推進(jìn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌制度改革，補(bǔ)齊制度保障短板，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，降低參保人的門診看病負(fù)擔(dān)。依托二級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立高血壓和糖尿病等慢性病用藥保障機(jī)制，在保證慢性病患者用藥可及性的同時(shí)，提升其待遇保障水平。深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理，大力推進(jìn)門診按人頭付費(fèi)、住院按DRG和DIP付費(fèi)、長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)分級(jí)診療。

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（責(zé)任編輯：劉 艷）

收稿日期：2021-04-15

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目“價(jià)值醫(yī)療保險(xiǎn)視域下DRG付費(fèi)改革的效果評(píng)價(jià)及政策優(yōu)化研究”（72004235）;教育部人文社會(huì)科學(xué)青年基金項(xiàng)目“DRGs付費(fèi)對(duì)三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的影響機(jī)制及效果研究”（19YJC630095）

作者簡(jiǎn)介：廖藏宜（1987-），男，湖北咸寧人，講師，博士，主要從事醫(yī)療保障、就業(yè)保障和公共政策等方面研究。E-mail：liaozangyi@163.com

于 潔（通訊作者）（1990-），女，遼寧大連人，講師，博士，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)和政策效果評(píng)估研究。E-mail：yujiebxjg@163.com