張順貞 秦竹

摘要：多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡期婦女常見的生殖內(nèi)分泌疾病，云南省名中醫(yī)秦竹教授認(rèn)為本病的核心病機(jī)為“痰阻沖任、胞宮”，臨床以化痰消食導(dǎo)滯之法治療取得較好療效，現(xiàn)將導(dǎo)師治療PCOS的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征;痰濕證;化痰消食導(dǎo)滯法;秦竹;臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R711.75 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）06-0007-03

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡期婦女常見的生殖內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率為5～10%，其主要特征為雄激素過多和長期無排卵，以多毛、月經(jīng)失調(diào)、痤瘡等為主要臨床表現(xiàn)[1]，可伴有肥胖，胰島素抵抗，血脂異常等代謝異常，對于育齡期婦女而言，該病已成為不孕癥婦女的高發(fā)病因之一。西醫(yī)在提倡加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、控制飲食的基礎(chǔ)上，對患者采用激素類藥物治療，但長期用藥患者依從性差，難以達(dá)到理想的療效[2]，很多患者停藥后常病情反復(fù)。

根據(jù)PCOS的月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖、雙側(cè)卵巢呈多囊樣增大，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”、“崩漏”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。中醫(yī)藥治療PCOS具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可經(jīng)多靶點(diǎn)發(fā)揮療效，進(jìn)而起到助孕、調(diào)經(jīng)的治療目的[3]。國家第六批名老中醫(yī)藥專家指導(dǎo)教師、云南省名中醫(yī)秦竹教授治療多囊卵巢綜合征療效顯著，妊娠率高，本人有幸成為秦竹教授的學(xué)術(shù)繼承人，跟師隨診受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師臨床采用健脾消食導(dǎo)滯法治療PCOS的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 秦竹教授對多囊卵巢綜合征的認(rèn)識(shí)

導(dǎo)師認(rèn)為，PCOS發(fā)病與腎、脾、肝密切相關(guān)，腎為先天之本，腎精虧虛或各種病因?qū)е碌哪I氣不足，導(dǎo)致沖任虧虛、精虧血少、胞宮滋養(yǎng)不足，引起月經(jīng)過少或月經(jīng)后期;脾為后天之本，“生痰之源”，長期高油、高脂以及飲食不節(jié)等因素可傷及脾胃，運(yùn)化水濕受阻而形成濕濁之邪，痰濕阻滯于肌膚腠理則見肥胖，阻滯沖任二脈，則見月經(jīng)稀發(fā)甚則閉經(jīng);肝主藏血和疏泄，女子以肝為先天，女性工作、家庭、社會(huì)壓力影響肝之疏泄而致氣血不暢，沖任失調(diào)，氣滯血瘀結(jié)于胞脈胞絡(luò)，導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)失調(diào)、不孕;而臨床POCS患者常出現(xiàn)多臟腑功能失調(diào)，究其原因如下：一是腎陽虛不能蒸騰下焦津液，積聚成痰而影響脾之運(yùn)化，腎陽虛衰日久亦可致脾陽不振，繼而影響水液運(yùn)化，日久凝聚成痰濕阻滯于沖任、胞宮;二是脾虛痰阻日久致過度肥胖、閉經(jīng)、不孕可加重患者的心理負(fù)擔(dān)，長期憂心忡忡，肝之疏泄不足，沖任失調(diào)進(jìn)一步加重病情;三是肝郁日久，肝木乘脾，脾之運(yùn)化受損，進(jìn)一步加重氣機(jī)郁滯，水濕內(nèi)停則痰濕內(nèi)生，痰濕壅滯沖任、胞宮。

PCOS病機(jī)復(fù)雜，但多為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾、腎虛為本，肝郁是重要病機(jī)，痰瘀是病理產(chǎn)物為標(biāo)[4]。從以上病變過程來看，PCOS的發(fā)展過程中均伴隨痰濕之邪的出現(xiàn)，痰濕日久化痰成瘀，痰瘀互結(jié)，壅塞胞宮、沖任而致病，因此導(dǎo)師認(rèn)為痰濕既為PCOS的病理產(chǎn)物又可成為新的致病因素，痰濕阻滯于沖任、胞宮是該病發(fā)生發(fā)展的核心病機(jī)，吳效科教授課題組[6]提出“痰壅胞宮”是PCOS的中醫(yī)病機(jī)與導(dǎo)師的認(rèn)識(shí)不謀而合，卵巢呈多囊樣改變是PCOS“痰壅胞宮”的超聲形態(tài)證據(jù)。 有調(diào)查顯示，PCOS患者中有50%～70%存在超重或肥胖的問題，PCOS患者肥胖、多毛、發(fā)油之象，主要原因?yàn)榛颊唧w內(nèi)津液代謝失常，濕濁內(nèi)停，令陽氣凝滯不達(dá)，阻遏脾氣，濕濁凝聚生痰化瘀，泛溢肌膚所致[5];痰濕阻滯沖任、胞宮致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng);脂膜閉塞子宮可致不孕;痰濕氣血互結(jié)于卵巢為癥瘕，故卵巢呈多囊樣改變，卵巢功能障礙是由于“痰阻沖任、胞宮”的核心病機(jī)所致。

2 秦竹教授治療PCOS痰濕證的經(jīng)驗(yàn)

針對PCOS“痰阻沖任、胞宮”的核心病機(jī)以及肥胖、多毛、痤瘡、月經(jīng)稀發(fā)、不孕、卵巢呈多囊樣改變的表現(xiàn)，導(dǎo)師提出以化痰消食導(dǎo)滯之法治療。

《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]中關(guān)于PCOS 痰濕證的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）主癥：經(jīng)行瀉泄，月經(jīng)后期，經(jīng)質(zhì)黏膩、色淡紅，面色恍白。（2）次癥：心悸氣短，倦怠乏力，形體肥胖，胸腹痞滿，大便溏泄。（3）舌脈：脈緩滑無力，質(zhì)淡、胖嫩、苔白膩。但從臨床接診病人來看，PCOS痰濕證患者的臨床表現(xiàn)往往不拘于以上表現(xiàn)，根據(jù)具體臨床表現(xiàn)秦竹教授把PCOS痰濕證患者又分為脾虛型、脾腎兩虛型、肝郁脾虛型以及痰瘀互結(jié)四型，以化痰消食導(dǎo)滯為基本的治療法則，在此基礎(chǔ)上兼顧病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，輔之以補(bǔ)腎溫陽、疏肝行氣、活血消癰散結(jié)之法，不僅能改善患者出現(xiàn)的肥胖、多毛、痤瘡之證，同時(shí)能調(diào)整月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵，幫助患者恢復(fù)生殖功能。臨床上多以丹溪治濕痰方合桃紅四物湯加味治療，具體方藥為：蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、茯苓、香附、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、熟地、赤芍、川芎炒谷芽、炒麥芽等。方中蒼術(shù)、半夏燥濕化痰，白術(shù)、茯苓健脾化濕，當(dāng)歸、熟地、川芎補(bǔ)血活血，桃仁、紅花、香附活血行氣，炒谷芽、炒麥芽消食導(dǎo)滯。

PCOS患者一般病程較長，形體肥胖，痰濕較甚，頭身困重，多飲多食，腹脹便溏，導(dǎo)師通常配合使用薏苡仁、焦山楂等品加強(qiáng)其健脾化痰，消食導(dǎo)滯之功;肥胖較甚者，酌情加味荷葉、山楂等品利濕消脂之品。該病患者通常有卵巢增大并呈多囊樣改變，按中醫(yī)“癥瘕”治療，配伍活血消腫散結(jié)之品，如生山楂、丹參、皂刺、浙貝、夏枯草等;若患者伴隨顏面痤瘡、面紅發(fā)油、大便秘結(jié)等表現(xiàn)，酌加涼血消癰之品，如紫草、野菊花、連翹等;若有神疲乏力，頭暈汗出之癥，常配伍炙黃芪、黨參等品;若伴有腰膝酸軟，華發(fā)早脫，脈沉細(xì)等表現(xiàn)則為腎虛痰濕之證，可加味菟絲子、續(xù)斷、寄生等以補(bǔ)益肝腎;若有四肢不溫、帶下清稀等陽虛之候，可酌加桂枝、淫羊藿等溫陽之品;若有煩躁、焦慮、腹脹腹瀉等表現(xiàn)則為肝郁表現(xiàn)則加味柴胡、香附、郁金、薏苡仁等品。導(dǎo)師運(yùn)用清熱利濕、調(diào)脾補(bǔ)腎治療83例肝經(jīng)濕熱型PCOS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治愈9例、顯效 31 例、有效43例，有效率100%，對338診次處方用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用藥頻率排前中藥主要為生地、龍膽、連翹、夏枯草、紅花、桃仁、當(dāng)歸、山楂、炒麥芽、炒谷芽、蒼術(shù)、薏苡仁等消食、導(dǎo)滯、化濕、活血、清熱之品[8]。

PCOS病人若有求子欲望，在臨床治療上以調(diào)經(jīng)為第一要?jiǎng)?wù)，肥胖型PCOS患者月經(jīng)量少、稀發(fā)者，一般子宮內(nèi)膜過薄，不宜急于求子，否則妊娠后胚胎著床不固，易于滑胎，若滑胎后后再行調(diào)經(jīng)則費(fèi)時(shí)更久，增加治療難度，因而治療中需“預(yù)培其損”，先調(diào)經(jīng)，再種子。待月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常，再行在原方基礎(chǔ)上加減治療，可酌情加味五子衍宗丸幫助患者補(bǔ)腎填精，溫煦下元，充養(yǎng)血海，以助胞宮蓄積、促進(jìn)卵泡發(fā)育，備孕期間方中活血破血之品如桃仁、紅花之品需忌用，排卵前期，若患者有輸卵管不通之癥，酌加路路通、絲瓜絡(luò)等品以活血通絡(luò)，在患者排卵后期，生山楂、皂角刺、路路通等品需謹(jǐn)慎使用，以免患者懷胎不固。由于以往病例部分患者經(jīng)治療受孕后，有部分妊娠婦女出現(xiàn)胎停、自然流產(chǎn)等，尤以妊娠初期流產(chǎn)率較高，因而PCOS患者妊娠后應(yīng)靜養(yǎng)安胎，在妊娠早期建議中醫(yī)藥保胎或中西醫(yī)結(jié)合安胎，積極預(yù)防孕產(chǎn)并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)果。

由于PCOS患者肥胖者較多，肥胖患者相對于非肥胖患者，胰島素抵抗、高胰島素血癥、血脂代謝紊亂、心血管疾病的發(fā)病率明顯增加[9]。肥胖是該病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，而肥胖患者存在能量攝入過多、攝食行為異常、抑郁、運(yùn)動(dòng)不足的不健康的生活方式，導(dǎo)師主張治療過程中患者改變生活方式，控制飲食，減少能量攝入，糾正不良飲食習(xí)慣，堅(jiān)持長期有效運(yùn)動(dòng)增加能量消耗，并進(jìn)行心理調(diào)適，減輕壓力保持良好心理狀態(tài)，通過長期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，減重成功，生活健康的患者治療效果更好，復(fù)發(fā)率降低。

3 典型病案

陳某，女，30歲，2020年2月24日首診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)3年余，未避孕未孕2年余，現(xiàn)病史：患者近年來月經(jīng)推后30～120日不等，曾在外院治療服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片3月，服藥期間月經(jīng)正常，停藥后病情反復(fù)，現(xiàn)見形體肥胖（170cm，80kg），喜食甜食，神疲乏力易汗出，面色恍白，發(fā)油多毛，下頜痤瘡，胸腹痞滿，大便多稀溏，舌淡苔白膩，邊有齒痕，舌下系脈瘀紫，脈滑數(shù)。PMP：2019年10月9日，LMP：2019年12月25日，量少色黯，夾血塊，腹痛（++），偶有腰酸，帶下量少，無外陰瘙癢，0-0-0-0，納眠可，二便調(diào)。輔助檢查：（1）2020年2月本院婦科B超示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變，EM0.4cm，回聲均勻。（2）性六項(xiàng)示：睪酮（T）升高，LH/FSH 比值>3，雌二醇（E2）輕度升高。西醫(yī)診斷：（1）多囊卵巢綜合征。（2）不孕。中醫(yī)診斷：不孕。中醫(yī)辨證：脾虛痰瘀互結(jié);治則：化痰消食，活血導(dǎo)滯;處方：丹溪治濕痰方合四物湯加減。當(dāng)歸 20 g，川芎15 g，熟地黃20 g，赤芍20 g，雞血藤20 g，益母草30 g，阿膠20 g，蒼術(shù)20 g，香附20 g，陳皮15 g，茯苓30 g，法半夏20 g，生山楂30 g，丹參20 g，皂刺20 g，焦山楂20 g炒薏苡仁30 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，甘草6 g（10劑，水煎內(nèi)服，每次200 mL，2日1劑，每日3次，連服8 d，飯后半小時(shí)溫服），囑患者適量控制飲食并限制高油高脂高糖攝入，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

二診：2020年4月5日，患者服藥后月經(jīng)于2020年4月3日來潮，無腹痛，腰酸，量少，色黑，余無異常，體重減輕3 kg，原方加荷葉15 g，囑堅(jiān)持服藥3月。

三診：2020年7月15日，PMP：2020年6月1日，LMP：2020年7月8日，經(jīng)量較前增多，色稍紅，少量血塊，腹痛減輕，體重較前減輕8 kg，由于患者本人有孕要求，現(xiàn)月經(jīng)周期逐漸恢復(fù)，上方減生山楂、益母草、皂刺，加味菟絲子、續(xù)斷、寄生，排卵前期加味五子衍宗丸，連服2月，服藥期間可正常同房。

四診：2020年9月28日，患者復(fù)診，停經(jīng)40余日，伴頭暈、惡心等不適，輔助檢查：血HCG 7000 IU/mL，孕酮23.68ng/mL;B超示：早孕5W+，可見孕囊及胎心。囑患者靜養(yǎng)安胎，不適隨診。

按：患者因備孕多年來未孕，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)多處就診但未見改善，至導(dǎo)師秦竹教授處，形體肥胖，面色恍白，多食少動(dòng)，神疲乏力，面色恍白，大便或稀溏，舌淡苔白膩，脈滑數(shù)，為痰濕證之表現(xiàn)，加之患者月經(jīng)后推，量少色黑夾血塊，腹痛（+），舌下系脈瘀紫，故該患者亦有血瘀之象，故辨證為痰瘀互結(jié)之證，予以丹溪治濕痰方合桃紅四物湯加減，由于患者有孕要求，減去活血破血之桃仁、紅花;體形肥胖，多食少動(dòng)，故在上方基礎(chǔ)上加味健脾消食、散結(jié)導(dǎo)滯的炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、荷葉等品。治療過程中囑患者控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)以減重，改善機(jī)體代謝功能，通過前期化痰消食導(dǎo)滯法調(diào)理由于痰濕阻滯于沖任、胞宮所致的月經(jīng)后推、量少，以期恢復(fù)月經(jīng)周期，幫助正常排卵。三診使時(shí)患者月經(jīng)周期基本正常，在原方基礎(chǔ)上加味五子衍宗丸補(bǔ)腎填精，溫煦下元，以助胞宮蓄積、促進(jìn)卵泡發(fā)育，同時(shí)排卵后期減去生山楂、皂角刺等以防患者萬一受孕成功導(dǎo)致懷胎不固。據(jù)此方案，該患者經(jīng)過近半年的治療，月經(jīng)周期逐漸恢復(fù)正常，并受孕成功，說明導(dǎo)師的化痰消食導(dǎo)滯的治療思路確實(shí)有效，值得醫(yī)學(xué)同仁參考和借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1]DUMESIC D A，OBERFIELD S E，STENER-VICTORIN E，et al. Scientific Statement on the Diagnostic Criteria，Epidemiology，Pathophysiology，and Molecular Genetics of Polycystic Ovary Syndrome[J].Endocr Rey，2015，36（5）：487-525.

[2]趙素蕊，陳佳陽.燥濕化痰補(bǔ)腎活血方聯(lián)合克羅米芬治療痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征所致不孕癥臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10（9）：1284-1286.

[3]邢玉，劉艷霞，佟慶.中醫(yī)藥辨證治療多囊卵巢綜合征臨床研究進(jìn)展[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（7）：887-891.

[4]鄭美玲，卜德艷，秦竹.中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征現(xiàn)代研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16（10）：124-125.

[5]LIM SS，DAVIES MJ，NORMAN RJ，et al.Overweight，obesity and central obesity in women with polycystic ovary syndrome：a systematic review and meta-analysis[J].Hun Reprod Update，2012，18（6）：618-637.

[6]衣曉峰.從“痰壅胞宮”論治多囊卵巢綜合征[J].中國中醫(yī)藥報(bào)，2016，15（4）：50.

[7]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].2 版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：9.

[8]秦竹，鄭美玲，卜德艷.基于清熱利濕法治療多囊卵巢綜合征臨床配伍規(guī)律研究[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2015，25（5）：95-97.

[9]陶弢，王麗華.多囊卵巢綜合征和內(nèi)分泌不孕不育[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2018.3：78.

（收稿日期：2021-02-01）