李興艷 陳林興 張亞嘉 張鳳仙 王優(yōu)

摘要：探討國家級名老中醫(yī)張良英教授學(xué)術(shù)繼承人、云南省名中醫(yī)陳林興教授運(yùn)用“活血化瘀法”治療婦科疾病的規(guī)律，闡述活血化瘀調(diào)月經(jīng)、化瘀止痛解痛經(jīng)、化瘀止血治崩漏、消癥殺胚矯異位、破血逐瘀消癥瘕、化瘀通絡(luò)暢卵管和活血止痛松粘連的辨證要點(diǎn)、常用方劑與辨證加減，解析活血化瘀在調(diào)經(jīng)、止痛、止血、殺胚、消癥、通管和松解粘連等方面的神奇療效，釋義當(dāng)歸、益母草、茜草、五靈脂、三七、卷柏、莪術(shù)和血竭的奇功妙用，為臨床應(yīng)用活血化瘀法解除婦女疾苦探索一條有效的途徑。

關(guān)鍵詞：陳林興;活血化瘀;婦科疾病;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R271 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）06-0003-04

血液的正常運(yùn)行，有賴于臟腑功能的旺盛，氣的推動與統(tǒng)攝，脈道的通利以及生活調(diào)順、寒熱適宜等內(nèi)、外環(huán)境因素的協(xié)同作用。凡外感邪氣，在婦科主要為寒、熱、濕邪;或內(nèi)傷七情，主要是怒、憂、思、恐;或房勞多產(chǎn)、房室不節(jié)等生活所傷以及跌仆閃挫等，均可導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，或血離經(jīng)脈，從而形成瘀血;瘀阻沖任、胞宮，胞脈、胞絡(luò)不暢，可引發(fā)婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等諸多疾患。

“活血化瘀法”是中醫(yī)治療“血瘀證”的一種獨(dú)特、有效的方法，也是治療婦科疾病的重要治療法則，國家級名老中醫(yī)張良英教授學(xué)術(shù)繼承人、云南省名中醫(yī)陳林興教授，臨床運(yùn)用“活血化瘀法”治療調(diào)經(jīng)、止痛、止血、殺胚、消癥、通管和松解粘連等方面效果顯著，筆者有幸跟隨導(dǎo)師陳林興教授學(xué)習(xí)深造，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分享如下。

1 活血化瘀調(diào)月經(jīng)

血瘀在臨床上，既可以引起月經(jīng)不調(diào)以出血為主的一類疾病，如月經(jīng)過多、經(jīng)期延長;也可以引起月經(jīng)不調(diào)以缺血為主的一類疾病，如月經(jīng)后期、月經(jīng)過少。其主要病機(jī)為：出血性的疾病，主要是由于瘀阻沖任、胞宮，瘀血不去新血不得歸經(jīng)而妄行，從而引發(fā)經(jīng)來量多、月經(jīng)持續(xù)不凈。缺血性的疾病，主要是由于瘀阻沖任、胞宮，經(jīng)血運(yùn)行不暢而引發(fā)經(jīng)來量少;或瘀阻沖任，血不得下，血海不得按時滿溢而致月經(jīng)過期不來。血瘀所致月經(jīng)不調(diào)的辨證要點(diǎn)，除上述月經(jīng)期、量的改變外，還可以見到經(jīng)色黯黑，或夾有血塊;全身表現(xiàn)如小腹疼痛拒按，血塊排除后疼痛減輕，口干不欲飲;嚴(yán)重者可見肌膚甲錯，面色黧黑，毛發(fā)不榮等;舌質(zhì)黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀。治療以活血行氣而達(dá)到經(jīng)調(diào)的目的，常用的處方有桃紅四物湯、失笑散以及導(dǎo)師陳林興教授的經(jīng)驗(yàn)方調(diào)經(jīng)方（當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、丹參、川牛膝、蘇木、枳殼、甘草）等[1]。由于引起血瘀的原因不一樣，臨床上還要根據(jù)具體原因進(jìn)行加味。若氣滯而致血瘀者，可加炒柴胡、香附、青皮、郁金、紫蘇梗等，或選用過期飲、八物湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等，以行氣活血調(diào)經(jīng)，使氣行則血行，從而使月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量恢復(fù)正常;若寒凝而致血瘀者，可加桂枝、烏藥、小茴香、肉桂、吳茱萸等，或選用少腹逐瘀湯、良方溫經(jīng)湯等，以溫經(jīng)散寒、活血調(diào)經(jīng)，使寒邪溫散，瘀血化解，從而使月經(jīng)的周期、經(jīng)量恢復(fù)正常;若濕熱灼而致血瘀者，可加炒黃芩、炒黃連、炒黃柏、炒梔子、牡丹皮、刺蒺藜、紅藤、敗醬草等，或選用清熱調(diào)血湯、銀甲丸等，以清熱利濕，使熱除濕化，瘀血消散，從而使月經(jīng)的經(jīng)期、經(jīng)量恢復(fù)正常;若氣虛而致血瘀者，可加炙黃芪、黨參、太子參、人參、炒白術(shù)、北五味子等，或選用補(bǔ)中益氣湯、舉元煎合桃紅四物湯等，以補(bǔ)氣活血，化瘀調(diào)經(jīng)，使氣血充足，血行通暢，從而使月經(jīng)的經(jīng)期、經(jīng)量恢復(fù)正常。同時，需要特別注意的是，若為血瘀導(dǎo)致的月經(jīng)過多、經(jīng)期延長，應(yīng)選用具有化瘀止血作用的藥物，如益母草、炒茜草、炒卷柏、生三七粉、炒蒲黃等，通過化瘀而達(dá)到止血、化瘀而達(dá)到生新的目的。

2 活血止痛解痛經(jīng)

痛經(jīng)是臨床的常見病、多發(fā)病，其主要病機(jī)為“不通則痛”，引起痛經(jīng)的主要原因有寒凝血瘀、濕熱瘀阻、氣滯血瘀和氣虛血瘀，前三者為實(shí)證，后者為虛實(shí)夾雜證[2]。血瘀所致痛經(jīng)的辨證要點(diǎn)，小腹疼痛拒按，血塊排除后疼痛減輕，經(jīng)色黯、夾血塊;依據(jù)寒熱虛實(shí)的不同，寒證還可伴見喜熱敷、面青白、肢體冷，濕熱證還可伴見畏熱敷、面紅赤、小便黃，氣滯血瘀證還可伴見胸悶脹、乳房痛、怒無常，氣虛血瘀證可伴見面無華、聲低微、倦乏力等。治療以調(diào)血止痛，達(dá)到“通則不痛”。寒凝而致血瘀可選少腹逐瘀湯、良方溫經(jīng)湯，濕熱而致瘀阻可選清熱調(diào)血湯、銀甲丸，氣滯而致血瘀可選膈下逐瘀湯、八物湯、逍遙散、桃紅四物湯，氣虛而致血瘀可選用補(bǔ)中益氣湯、舉元煎合失笑散等。同時，在辨證論治的基礎(chǔ)上，可加止痛藥物，以增強(qiáng)止痛效果;如寒證可以適當(dāng)選加艾葉、肉桂、吳茱萸、烏藥、高良姜、小茴香、細(xì)辛等以增強(qiáng)溫經(jīng)止痛的功效，濕熱證可以適當(dāng)選加赤芍、丹皮、紅藤、敗醬草、川楝子、薏苡仁等以增強(qiáng)清熱除濕止痛的功效，氣滯血瘀證可以適當(dāng)選加木香、川芎、佛手、香附、青皮、郁金、三七粉、血竭、當(dāng)歸、延胡索、五靈脂、乳香、沒藥等以增強(qiáng)行氣化瘀止痛的功效，氣虛血瘀證可以適當(dāng)選加黨參、黃芪以及化瘀止痛的藥物等，且益氣的藥物劑量要大，方能起到止痛效果。

3 化瘀止血治崩漏

崩漏是臨床的常見病、多發(fā)病，也是危急重癥，主要病機(jī)為勞傷血?dú)猓K腑損傷，血海蓄溢失常，沖任二脈不能約制經(jīng)血?！梆鲅痹诒缆┑陌l(fā)病過程中，既是發(fā)病原因之一，又是病理產(chǎn)物之一，始終貫穿崩漏的全過程;由于其兩面性，常導(dǎo)致崩漏纏綿不愈、反復(fù)發(fā)作，也是導(dǎo)致崩漏因果相干、氣血同病、多臟受累的重要原因。血瘀所致崩漏的辨證要點(diǎn)，經(jīng)血非時而下，量多或少，淋漓不凈，色紫黯，夾有塊。治療以“活血化瘀止血”為要，可選用逐瘀止血湯、桃紅四物湯、失笑散、桃紅消瘀湯等，但要注意選用具有化瘀止血功效的藥物，如三七粉、益母草、炒茜草、卷柏炭、蒲黃炭、血竭、骨碎補(bǔ)、花蕊石、貫眾炭等;同時，以“崩中”為主的，還要注意選加益氣止血的炙黃芪、人參和收澀止血的烏賊骨、煅龍牡等，急當(dāng)止血防脫。

4 消癥殺胚矯異位

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，主要病機(jī)為“瘀阻少腹”，常見原因?yàn)闅馓撗龊蜌鉁?但隨著病情發(fā)展，孕卵脹破脈絡(luò)，血溢于外，可迅速發(fā)展為陰血暴亡、氣隨血脫的厥脫證，從而危及患者生命。辨證要點(diǎn)為，孕卵著床于輸卵管，導(dǎo)致一側(cè)少腹隱痛或持續(xù)作痛，或陰道少量出血，或婦檢可觸及包塊;或孕卵異位著床，脹破脈絡(luò)，血溢少腹，瘀積成癥，形成腹腔血腫包塊。治療分為兩種情況，胚胎存活時，治以活血化瘀、消癥殺胚，可選用宮外孕Ⅱ號方加殺胚藥，如紫草、蜈蚣、血竭、水蛭等，或選用導(dǎo)師陳林興教授經(jīng)驗(yàn)方殺胚方（丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、炙黃芪、黨參、紫草、枳殼、甘草）;若胚胎已死亡，治以破瘀消癥，散結(jié)通絡(luò)，亦可選用宮外孕Ⅱ號方、大黃蟄蟲丸等。值得注意的兩個問題：一是殺胚，若中藥殺胚無效，應(yīng)盡快改用西藥如氨甲喋呤殺胚，以免輸卵管破裂而發(fā)展成危急重癥;二是胚胎殺死后的調(diào)理善后，這是避免患者再次異位妊娠的重要環(huán)節(jié)，一定要高度重視，切不可胚胎殺死后即一了了之。

5 破血逐瘀消癥瘕

癥瘕是指婦女下腹部有結(jié)節(jié)包塊類的疾病，常見的有子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊、子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)包塊及陳舊性宮外孕血腫等。主要病機(jī)為正氣不足，瘀血、痰飲、濕濁等凝結(jié)不散，聚于下腹胞宮。臨床上要注意區(qū)分善惡，若為善證，包塊小、活動好，可首倡中醫(yī)治療;若為惡證，包塊大、活動差，應(yīng)盡快西醫(yī)治療。血瘀癥瘕的辨證要點(diǎn)為，結(jié)節(jié)包塊堅(jiān)硬不移，推揉不散，痛有定處。治療以活血化瘀為主，根據(jù)正氣與邪氣的強(qiáng)弱以及新病與久病之不同，或攻下為主、扶正為輔，或扶正為主、攻下為輔，或攻補(bǔ)兼施。選方以桂枝茯苓丸為主，根據(jù)氣滯、痰濕、濕熱的不同，可合之逍遙散、柴胡疏肝散、蒼附導(dǎo)痰丸、大黃牡丹皮湯、銀甲丸等。臨證時，對于體質(zhì)壯實(shí)、包塊較大者，還可選加三棱、莪術(shù)、桃仁、血竭、水蛭等破血消癥的藥物，同時配以化痰軟堅(jiān)散結(jié)之品，如浙貝母、生牡蠣、雞內(nèi)金等;但對于病程較長、體質(zhì)較弱者，一定要加用扶正益氣的炙黃芪、人參、太子參、西洋參等，或用丸藥緩而起效。

6 化瘀通絡(luò)暢卵管

輸卵管阻塞或通而不暢，是導(dǎo)致不孕或異位妊娠的常見原因之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，其主要病機(jī)為“瘀血阻絡(luò)”[3]。辨證要點(diǎn)為，婚久不孕，或異位妊娠，常感下腹疼痛、經(jīng)期加重，或輸卵管通暢試驗(yàn)一側(cè)或雙側(cè)輸卵管不通或通而不暢。治療以活血化瘀，消癥通絡(luò)為主，可選用少腹逐瘀湯、宮外孕Ⅱ號方、桂枝茯苓丸或本人經(jīng)驗(yàn)方通暢方（當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、臺烏、絲瓜絡(luò)、路路通、地龍、甲珠、卷柏、皂角刺、桂枝、甘草）等。通暢方在活血化瘀的基礎(chǔ)上，還有疏通經(jīng)絡(luò)的絲瓜絡(luò)、路路通、甲珠、地龍，尤其是甲珠的活血散結(jié)、疏經(jīng)通絡(luò)之力較強(qiáng)，但由于穿山甲是國家一級保護(hù)動物，目前入藥者較少且價格昂貴;分解粘連的皂角刺、卷柏，皂角刺為攻散峻厲之品，無堅(jiān)不破，無痰不散，能開關(guān)導(dǎo)滯;同時皂角刺與桂枝合用，辛散溫通，可迅速載諸藥直達(dá)病所。臨證應(yīng)用時，須告知患者用藥期間要避孕，待再次輸卵管通暢試驗(yàn)證實(shí)暢通后，方可備孕;否則將有少部分患者有可能引發(fā)異位妊娠。

7 活血止痛松粘連

盆腔炎性疾病后遺癥是臨床常見病、多發(fā)病，也是影響患者生殖功能和生活質(zhì)量的重要因素之一，主要病理特點(diǎn)為組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，主要病機(jī)為“瘀血阻遏”，引發(fā)瘀血的原因可為氣滯、寒凝、濕熱、氣虛和腎虛等。辨證要點(diǎn)為少腹疼痛或痛連腰骶，疼痛拒按，經(jīng)行或勞累時疼痛加重，或下腹有癥塊。治療以活血化瘀、松解粘連為主，可選用桃紅四物湯、大黃蟄蟲丸、失笑散等，根據(jù)瘀血形成的原因不同 可選加理氣行滯、散寒除濕、清熱利濕、健脾益氣和補(bǔ)腎益氣等藥物，前面四種在“活血化瘀調(diào)月經(jīng)”中已詳述，補(bǔ)腎益氣可加菟絲子、續(xù)斷、巴戟天、杜仲、補(bǔ)骨脂等;無論何種原因引起者，在上述辨證論治的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)?shù)募佑眯袣饣钛?、祛瘀止痛的炒延胡、沒藥，通陽化氣、運(yùn)行血脈的桂枝，宣通經(jīng)絡(luò)、直達(dá)病所的絲瓜絡(luò)、路路通、地龍、皂角刺等。

8 常用活血化瘀藥

在婦科臨證時，陳林興教授常有針對性的選用活血化瘀類藥物，以達(dá)一藥多效之功。若見婦科血虛之諸癥，或月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等，常選用當(dāng)歸，其味辛、甘，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便之功效。一方面，當(dāng)歸味甘而重，專能補(bǔ)血，為“補(bǔ)血之圣藥”，代表方劑如《蘭室秘藏》之“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”;另一方面，當(dāng)歸氣輕而辛，又能行血，可通經(jīng)、調(diào)經(jīng)、止痛，被古人稱為“婦科圣藥”，代表方劑如《太平惠民和劑局方》之“四物湯”，既為補(bǔ)血之要劑，又為婦科調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)方，還有《醫(yī)宗金鑒》之“桃紅四物湯”和《傅青主女科》之“生化湯”。若見婦女月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行腹痛、崩中漏下、墮胎小產(chǎn)難產(chǎn)、胞衣胞膜殘留、產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后惡露不絕和產(chǎn)后發(fā)熱等，常選用益母草，其味辛、苦，性微寒，歸心、肝、膀胱經(jīng)，具有活血祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛、調(diào)經(jīng)止血、利水消腫和清熱解毒之功效，為婦產(chǎn)科要藥，故名益母?？蓡挝都鍦虬靖喾茫缫婺覆萘鹘?、益母草膏，也可配方使用，代表方劑如《傅青主女科》之“送胞湯”。茜草一藥，味苦，性寒，無毒，歸肝經(jīng)，具有活血祛瘀、涼血止血、通經(jīng)之功效。生用清熱涼血止血，可用治血熱所致的月經(jīng)不調(diào)、崩中漏下、赤帶延綿、產(chǎn)后發(fā)熱、惡露不絕等;炒用活血化瘀止血，可用治血瘀所致的月經(jīng)不調(diào)、崩中漏下、墮胎小產(chǎn)、產(chǎn)時產(chǎn)后胞衣胞膜殘留、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后腹痛和產(chǎn)后惡露不絕等。茜草的最大特點(diǎn)是“止血不留瘀”，最經(jīng)典的配伍是《內(nèi)經(jīng)》記載的第一張婦科處方“四烏賊骨一蘆茹丸”，蘆茹既為茜草。五靈脂，不同的炮制方法其作用亦不同，其味苦甘，性溫，入心、肝、脾經(jīng)，具有行血止痛、止血之功效。生用行血活血止痛，可用治瘀血所致的月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、經(jīng)閉不行、經(jīng)行腹痛、產(chǎn)后腹痛等;炒用化瘀止血，用治月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩中漏下、產(chǎn)后胞衣胞膜殘留、惡露不絕和墮胎小產(chǎn)等;在婦科臨床最常用于治療痛經(jīng)，代表方劑如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之“失笑散”。若見瘀血所致的婦科諸疾，常選用三七粉，其味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)，具有化瘀止血、活血消腫定痛之功效，李時珍稱其為“止血之神藥、理血之妙品”“治一切血病”，三七還具有“止血不留瘀、化瘀不傷正”的特點(diǎn)，可起到“化瘀止痛、化瘀止血和化瘀生新”的作用，但要取其化瘀之效須生用。具有活血通經(jīng)、化瘀止血功效的卷柏，味辛，性平，歸肝、心經(jīng)。生用活血通經(jīng)，用治月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、痛經(jīng)等。炒炭化瘀止血，用治月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏等。別名“一把抓”，曲靖婦幼保健院已故李春華主任醫(yī)師認(rèn)為，卷柏相形于輸卵管的傘部，善用卷柏化瘀通絡(luò)，治療輸卵管阻塞之不孕癥，臨床療效較好[4]?！侗静萸笳妗酚涊d：卷柏，其治有分生熟。生則微寒，力能破血通經(jīng)，故治癥瘕淋結(jié)等癥;炙則辛溫，能以止血，故治腸紅脫肛等癥。若見氣滯血瘀之月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、經(jīng)閉不行、經(jīng)行腹痛、產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后惡露不下和癥瘕積聚等，常選用莪術(shù)，其味辛、苦，性溫，歸肝、脾經(jīng)，為氣中血藥，善破氣中之血，具有行氣解郁、破瘀、止痛之功效?！侗静菡分赋觥靶詣倸饩?，非有堅(jiān)頑之積，不宜用。”臨床上常與三棱配伍，以增強(qiáng)其破血行氣的作用，用治子宮肌瘤、卵巢腫瘤及異位妊娠等，代表方劑如《壽世保元》之“莪術(shù)散”?！昂脱ニ帯毖?，味甘、咸，性平，入肝經(jīng)，具有活血化瘀、收斂止血、消腫止痛、去腐生肌的功效。一方面能夠活血化瘀，可用治血瘀所致之痛經(jīng)、產(chǎn)后腹痛和經(jīng)閉不行等;另一方面又能化瘀止血，可用治瘀血所致之月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩中漏下等。

綜上所述，活血化瘀法在婦科臨床廣為運(yùn)用，效果卓著，值得進(jìn)一步凝練總結(jié)，為臨床應(yīng)用活血化瘀法解除婦女疾苦探索一條有效的途徑。

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（收稿日期：2021-02-21）