盤金玲 楊恩品 廖龍鑫 葉舒穎

摘要：昆明山海棠是云南道地藥材，民間使用已有數(shù)百年歷史，具有祛風(fēng)除濕、活血止痛、續(xù)筋接骨之功?，F(xiàn)代藥理研究表明具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制及抗癌等作用。近40年來用于銀屑病治療不斷有臨床報道，通過就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析整理，并探討其作用機(jī)制，提出下一步臨床研究思路。

關(guān)鍵詞：銀屑病;昆明山海棠;臨床應(yīng)用

中圖分類號：R758.63 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）06-0083-04

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病[1]。中醫(yī)稱之為“牛皮癬”“白疕”“松皮癬”“蛇虱”等[2]。Rosa Parisi等[3]估計2017年全球約2950萬成年人患銀屑病。有研究指出炎癥反應(yīng)、表皮增殖、新生血管增生是銀屑病發(fā)病機(jī)制中的三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。昆明山海棠是云南道地藥材，近40年來在銀屑病治療中不斷有所報道。本文就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以冀為臨床應(yīng)用研究提供依據(jù)。

1 昆明山海棠藥理、毒理分析

昆明山海棠Tripterygium hypoglaucum（Lévl.）Hutch.系衛(wèi)茅科植物昆明山海棠的全株或根皮?！兜崮媳静荨访辖鹌?，又名掉毛草、火把花、六方藤及粉背雷公藤等[5-6]，屬祛風(fēng)寒濕藥，味苦、辛，性微溫，有大毒。歸肝脾經(jīng)，具祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、止痛消腫之功。主治風(fēng)濕痹痛、跌打損傷、骨折?，F(xiàn)多用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病等[7]。昆明山海棠與雷公藤化學(xué)成分基本相似，但其毒性較雷公藤小，其原因可能是昆明山海棠所含雷公藤甲素（主要毒性物質(zhì)）較雷公藤少，且三萜及木脂素類成分相對較多，故昆明山海棠的抗炎和免疫抑制活性更為突出[8]。其毒性主要包括消化道反應(yīng)、生殖毒性、心臟毒性、肝腎毒性以及皮膚損害等[9]。

2 昆明山海棠在銀屑病治療中的應(yīng)用

2.1 單味藥口服治療 王彥等[10]用火把花根片口服，每次5片，每日3次，共治51例尋常型銀屑病，癥狀減輕后減量，但每次不低于3片;與口服維生素C對照，30天為1個療程，治療2個療程后判斷療效，治愈率為56.95%，總有效率88.25%。其中點滴狀總有效率91.7%、錢幣狀85.7%、地圖狀84.6%;進(jìn)行期總有效率90.6%，靜止期總有效率84.2%。且發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)輕而少，長期服用無類似激素治療出現(xiàn)的低鉀、免疫抑制、繼發(fā)感染或反跳現(xiàn)象。黃清平等[11]用火把花根片口服，每次5片，每日3次，治療52例尋常型銀屑病，并與口服迪銀片對比，治療2月后痊愈率分別為26.9%、20.8%。李紅兵等[12]研究發(fā)現(xiàn)昆明山海棠療效較雷公藤好，且其對血液系統(tǒng)及肝腎功能的影響均較雷公藤輕。韓雪峰等[13]用火把花根片治療46例尋常型銀屑病并與口服雷公藤多甙片作對照，治療組口服火把花根片，每次5片，每日3次;對照組按1.5 mg/（kg·d），分3次口服雷公藤多甙片。治療10周，結(jié)果治療組總有效率達(dá)89.2%，與對照組的總有效率86.1%相比，有效率更高。此外，還發(fā)現(xiàn)火把花根片對血液系統(tǒng)、肝、腎功能無明顯影響。

2.2 辨證復(fù)方治療 楊恩品教授長期使用昆明山海棠辨證治療銀屑病，認(rèn)為銀屑病在血分致病基礎(chǔ)上多兼夾濕、痰、瘀、毒等，應(yīng)在辨證分型基礎(chǔ)上配伍昆明山海棠從毒論治：（1）血熱毒盛者，證見皮損色鮮紅，迅速增多，呈點滴狀或錢幣狀，瘙癢劇烈，伴口干苦，或咽峽充血、疼痛，便秘，尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。治以涼血清熱解毒，主要藥物：昆明山海棠30 g，生地20 g，丹皮15 g，赤芍20 g，荊芥15 g，黃芩15 g。共治26例，痊愈10 例，顯效13例，有效3例。（2）血熱風(fēng)燥者，證見皮疹色紅，鱗屑較多，皮膚干燥，微癢，口干思飲，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治以涼血祛風(fēng)潤燥。主要藥物：昆明山海棠20 g，荊芥15 g，防風(fēng)15 g，當(dāng)歸15 g，杭芍20 g，生地20 g。共治38 例，痊愈12例，顯效16例，有效9例，無效1例。（3）濕熱毒盛者，證見皮損淡紅，鱗屑較厚，或見皺褶部位紅斑、少許膿皰或滲出，舌淡紅、苔黃膩，脈弦滑。治以除濕解毒。主要藥物：昆明山海棠20 g，焦黃柏15 g，薏苡仁30 g，土牛膝30 g，蒼術(shù)15 g，土茯苓30 g。共治18例，痊愈6例，顯效10例，有效2例。（4）血瘀者，病程多漫長，皮屑較厚或大片融合，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈細(xì)澀。多數(shù)患者血液黏稠度高。治以活血化瘀。主要藥物：昆明山海棠30 g，桃仁15 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，赤芍30 g。共治34例，痊愈8例，顯效15例，有效7例，無效4例。同時強(qiáng)調(diào)用藥需顧護(hù)正氣及脾胃，中病即止。昆明山海棠成人用量最大可至30 g～40 g，未見明顯不良反應(yīng)[6，14]。張誠昊等[15]用山海棠合劑（昆明山海棠30 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，黃芩15 g，玄參20 g，生黃芪30 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，白鮮皮30 g，生甘草10 g）治療血熱型尋常型銀屑病，共治療45例，與口服阿維 A 膠囊對照，連續(xù)治療2個月，觀察組總有效率88.89%優(yōu)于對照組83.33%。結(jié)果顯示，山海棠合劑在緩解血熱相關(guān)癥狀方面起效更快，且不良反應(yīng)低于阿維A膠囊。

伍迪等[16]結(jié)合名中醫(yī)劉復(fù)興經(jīng)驗方辨證治療膿皰型銀屑病1例（黃連10 g，黃柏15 g，黃芩15 g，梔子15 g，水牛角末30 g，云南茜草根30 g，地榆30 g，紫草30 g，石膏100 g，炒知母20 g，黨參30 g，淡竹葉10 g，虎杖15 g，玄參30 g，大黃10 g，昆明山海棠30 g），紅皮病型銀屑病1例（生石膏100 g，炒知母30 g，黃芩15 g，黃連10 g，黃柏15 g，梔子15 g，水牛角30 g，云南茜草根30 g，昆明山海棠30 g，紫草30 g，地榆30 g，天花粉30 g，九里光30 g）均獲良效。廖承成等[17]應(yīng)用國醫(yī)大師禤國維教授治療銀屑病經(jīng)驗，同時配伍昆明山海棠，常用量10-15 g。內(nèi)服中藥復(fù)方（烏梅15 g，莪術(shù)10 g，紫草30 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草30 g，牡丹皮15 g，生地黃30 g，玄參30 g，赤芍30 g，水牛角30 g，昆明山海棠15 g甘草10 g，金銀花15 g）并配合中藥外洗（龍膽草30 g，白頭翁30 g，仙鶴草30 g，苦參30 g，昆明山海棠30 g）治療紅皮病型銀屑病1例，獲得滿意療效。

2.3 聯(lián)合治療

2.3.1 與口服藥聯(lián)合治療 鄧德選等[18]應(yīng)用阿維A膠囊聯(lián)合火把花根片治療斑塊狀尋常型銀屑病，阿維A 口服20 mg，每天1次，與午餐同服，服用1個月后若無異常，改為40 mg，每天1次，連服1個月;第3個月阿維A改為10 mg，每天1次;同時口服火把花根片（每片含昆明山海棠0.18 g）每次5片，每日2次，共治86例。結(jié)果痊愈76例（88.37%），顯效6例（6.9%），無效4例（4.7%），總有效率95.3%。孫興進(jìn)等[19]用異維A酸膠丸聯(lián)合昆明山海棠片治療掌跖膿皰病，治療組口服異維A酸膠丸，每日2次，每次10mg;同時口服昆明山海棠片，每日3次，每次2片。治療8周后治療組總有效率87.5%，比單純口服昆明山海棠片的總有效率55.6%高。于騰等[20]應(yīng)用昆明山海棠片聯(lián)合甘草酸二胺膠囊治療60例尋常型銀屑病，給予患者口服昆明山海棠片，每次5片，每日3次;甘草酸二胺膠囊每次3粒，每日3次。并與二者單獨口服比較，連續(xù)治療4周，有效率分別為86.67%，63.33%，65.00%。徐艷等[21]采用復(fù)方昆明山海棠煎劑（昆明山海棠30 g，青蒿 15 g，白鮮皮 15 g，黃芩 10 g，豬苓 15 g，延胡索15 g，丹參 15 g，法半夏 15 g，甘草 8 g）每日2次，聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷口服，每次50 mg，每日3次，治療尋常型銀屑病86例。治療2個月，總有效率87.02%。

2.3.2 與注射劑聯(lián)合治療 張玉恒等[22]應(yīng)用火把花根片與鱗屑多肽注射液聯(lián)合治療尋常型銀屑病，治療組口服火把花根片，成人每次5片，每日3次;鱗屑多肽注射液每日2 mL，肌肉注射。皮損重者，火把花根片加至每次6片，鱗屑多肽注射液加至每日4 mL，兒童減量;并與口服銀屑靈沖劑對照。共治158例，結(jié)果治療組總有效率為82.9%，對照組總有效率為62.0%。發(fā)現(xiàn)兩藥合用對兒童患者，初發(fā)患者及進(jìn)行期銀屑病患者的治愈率較高。陸燕等[23]以火把花根片口服聯(lián)合清開靈注射液靜脈滴注治療銀屑病關(guān)節(jié)炎。口服火把花根片，每次3～4片（每片含火把花根0.18 g），每日3次，6周為1個療程;清開靈注射液40 mL加入5%或10%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，每日1次，2周為1個療程。共治32例，結(jié)果顯效10例（31.25%），有效16例（50.0%），無效6例（18.75%），總有效率為81.25%。劉巨和[24]采用復(fù)方昆明山海棠煎劑（昆明山海棠30 g，青黛12 g，白鮮皮15 g，連翹10 g，當(dāng)歸10 g，法半夏10 g，丹皮10 g，黃芪30 g，甘草6 g）口服，每日2次;聯(lián)合丹參注射液20 mL靜脈滴注，每天1次。治療1個月，共治172例，總有效率為87.2%。

2.3.3 與紫外線照射聯(lián)合治療 黃東輝等[25]采用口服火把花根片（每片相當(dāng)于生藥3 g）每次4片，每日3次;聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療42例尋常性銀屑病。UVB采用德國Waldman公司生產(chǎn)的UV100L TL01（波長311～315 nm，峰值311 nm）照射，初次劑量為0.3 J/cm2，每次遞增0.2 J，每周照射3次，4周為1個療程，最大劑量2.5 J/cm2。并與單用NB-UVB照射治療銀屑病患者38例比較，有效率從單用治療的68.4%提高到聯(lián)合口服火把花根片治療的90.47%。何黎等[26]用復(fù)方昆明山海棠湯（昆明山海棠生藥30 g，口芪15 g，丹參15 g，元胡12 g，法夏12，甘草8 g）口服，配合PUVA，UVB照射治療72例銀屑病。采用上海希格瑪公司SS-03光療機(jī)，照射前2小時服用光敏劑（白芷15 g，補(bǔ)骨脂15 g），初次劑量為UVA1.044 J/cm2，UVB 0.02 J/cm2，每治療2～3次，UVA遞增0.52 J/cm2、UVB遞增0.02 J/cm2;最終劑量UVA14.17 J/cm2，UVB 0.19 J/cm2，每周3次，逐漸減量。治療30天，總有效達(dá)88.9%。

3 作用機(jī)制研究

銀屑病是在外界環(huán)境作用下由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥性疾病[27]，其組織病理學(xué)提示，銀屑病皮損邊緣不僅有明顯的炎癥細(xì)胞浸潤（主要是T淋巴細(xì)胞真皮浸潤，其次為巨噬細(xì)胞），尚有角質(zhì)形成細(xì)胞過度增生及新生血管形成[28]。昆明山海棠含有生物堿、二萜、三萜類化合物及雷公藤內(nèi)酯甲、乙素等，對自身免疫性疾病作用緩和、安全，可減輕頑固性銀屑病癥狀并延長其緩解期[29-30]。其作用機(jī)制可能是：抗炎、免疫調(diào)節(jié)、改善局部微循環(huán)、抑制皮膚過度角化。王紅云等[31]用昆明山海棠水煎液口服治療無菌性膿皰?。摪捫豌y屑病4例，皰疹樣膿皰病3例，連續(xù)性肢端皮炎1例），并通過ELISA檢測顯示治療前患者IL-8及外周血白細(xì)胞（WBC）均升高（t=5.0059，P<0.01），治療4周后，兩者均恢復(fù)正常（t=1.3112，P<0.05）。因此認(rèn)為昆明山海棠治療無菌性膿皰病可能是通過影響IL-8的表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用。張誠昊等[15]從微觀角度探討山海棠合劑（昆明山海棠30 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，黃芩15 g，玄參20 g，生黃芪30 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，白鮮皮30 g，生甘草10 g）治療血熱型尋常型銀屑病機(jī)制，治療8周后，患者血清IL-12和IL-23水平下降，說明以昆明山海棠為主的中藥煎劑可降低IL-12和IL-23的表達(dá)。另外，近年已有動物實驗研究闡明其作用機(jī)制[32]，唐大軒等[33]研究發(fā)現(xiàn)昆明山海棠片不同程度地降低了銀屑病豚鼠模型耳組織中IFN-γ、TNF-α 和ICAM – 1的表達(dá)水平，同時也降低了VEGF的表達(dá)水平，小鼠血清中IL-2含量下降，IL-4含量升高，進(jìn)一步證實了其可能是通過抑制細(xì)胞炎癥因子、調(diào)節(jié)免疫機(jī)制、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞而發(fā)揮對銀屑病的治療作用。

4 結(jié)語

昆明山海棠治療銀屑病經(jīng)臨床長期驗證療效確切。文獻(xiàn)報道的常用制劑為昆明山海棠片（火把花根片）及昆明山海棠復(fù)方煎劑。片劑的口服用量每次從2～6片不等，每片生藥含量為1.8～4 g不等;煎劑昆明山海棠單劑用量為5～40 g不等。治療方案有單味藥口服、辨證分型論治、中西藥聯(lián)合、配合光療等;文獻(xiàn)報道的有效率差異較大。本品服用量增加可提高療效，但同時毒副作用也隨之增加，研究證實，昆明山海棠中的大多數(shù)活性成分與毒性靶點有很好的結(jié)合活性，說明其毒性也是其發(fā)揮作用的主要成分[9]。通過辨證論治，在復(fù)方中加入扶正中藥可以減輕其毒性，達(dá)到“增效減毒”的作用。所以，如何配伍篩選復(fù)方，如何確定其有效、安全的使用劑量，是未來復(fù)方研究的內(nèi)容之一。有文獻(xiàn)報道煎劑療效較片劑好，故對本品的有效成分及提取方法研究也是未來研究的重點。致毒機(jī)理及怎樣以復(fù)方為主開發(fā)新藥，以起到減毒增效作用是臨床研究的重要內(nèi)容。

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（收稿日期：2020-12-17）