謝延坤

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心胸外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，預后較差，嚴重危害人們的健康和生活質量。根據(jù)病理類型，肺癌可分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)。目前，外科手術是NSCLC的首選治療方法，主要包括傳統(tǒng)開胸手術和電視輔助胸腔鏡肺葉切除術。與傳統(tǒng)開胸手術相比，胸腔鏡肺葉切除術具有創(chuàng)傷小、切口美觀、疼痛程度輕、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)勢，已經得到臨床的廣泛認可，應用范圍越來越廣[1]。既往肺葉切除術后常規(guī)放置2根引流管，分別引流胸腔積液與積氣，效果可靠，安全性較高[2]。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展和快速康復理念的推廣，術后雙胸管引流的缺點開始逐漸顯現(xiàn)，包括增加術后疼痛程度、延長住院時間、加大護理難度等。近年來，術后單胸管引流的優(yōu)勢越來越受到重視，其僅在腋中線第7肋間放置位置較深的1根胸腔引流管[3]。有研究顯示，術后單胸管引流能取得雙胸管引流相似的效果，且能減輕患者術后痛苦，加快術后恢復[4]。目前，單胸管引流主要應用于中下肺葉或下肺葉切除術，上肺葉切除術后是否可應用單胸管引流仍未達到共識。本研究對胸腔鏡上肺葉切除術后單胸管引流與雙胸管引流的效果進行比較，旨在探討單胸管引流在NSCLC患者胸腔鏡上肺葉切除術后的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年2月至2019年12月于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心胸外科行胸腔鏡上肺葉切除術的NSCLC患者為研究對象。病例納入標準：(1)初治的原發(fā)性單側肺癌，病理學檢查確診為NSCLC；(2)TNM分期為Ⅰ～ⅢA期；(3)符合手術指征，均順利完成胸腔鏡上肺葉切除術，術中行縱隔淋巴結清掃術或系統(tǒng)采樣術，無中轉開胸手術者；(4)雙肺的通氣試水檢測未發(fā)現(xiàn)活動性出血與明顯肺漏氣；(5)臨床資料及隨訪結果完整。排除標準：(1)合并其他嚴重疾?。?2)圍術期死亡或失訪者。本研究共納入NSCLC患者126例，所有患者行胸腔鏡上肺葉切除術，根據(jù)術后引流方式將患者分為觀察組和對照組。觀察組64例，男40例，女24例；年齡49～63(57.0±9.3)歲；有吸煙史30例，無吸煙史34例；腫瘤類型：腺癌58例，鱗狀細胞癌6例；腫瘤直徑2.0～4.8(2.36±1.28)cm；腫瘤部位：左肺29例，右肺35例；TNM分期：Ⅰ期50例，Ⅱ期8例，Ⅲ期6例。對照組62例，男35例，女27例；年齡47～64(58.1±10.1)歲；有吸煙史27例，無吸煙史35例；腫瘤類型：腺癌58例，鱗狀細胞癌4例；腫瘤直徑2.0～5.0(2.51±1.17)cm；腫瘤部位：左肺25例，右肺37例；TNM分期：Ⅰ期47例，Ⅱ期7例，Ⅲ期8例。2組患者在性別、年齡、吸煙史、腫瘤類型、腫瘤直徑、腫瘤部位、TNM分期等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法2組患者均行胸腔鏡上肺葉切除術，主操作口位于腋前線第3肋間，輔助操作口位于腋后線第9肋間，觀察口位于腋前線第7肋間。對照組患者術后常規(guī)行雙胸管引流，在主操作孔、觀察孔分別放置1根28、32 Fr硅膠硬胸管。觀察組患者術后行單胸管引流，僅在觀察孔放置1根32 Fr硅膠硬胸管，位置較常規(guī)雙胸管位置更深，尖端斜向上抵達胸膜腔頂部，最低側孔位于肋隔角。所有患者置引流管后常規(guī)連接閉式引流瓶，進行常規(guī)置管護理，記錄每日引流量，并詢問患者咳嗽時胸腔內有無漏氣。拔管指證：引流液淡黃清亮，24 h引流量<150 mL，無漏氣、皮下氣腫，X線片提示肺葉膨脹良好。

1.3 觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數(shù)量；(2)引流管留置時間、總引流量、拔管后是否二次置管或胸腔穿刺、術后住院時間；(3)術后疼痛：分別于術后24、48 h及30 d采用視覺模擬評分(visual analogue scales,VAS)法評估患者疼痛程度；(4)術后并發(fā)癥；(5)生活質量：患者術后1個月常規(guī)術后復查，采用肺癌患者生存質量測定量表(the functional assessment of cancer therapy-lung,FACT-L)評價患者的生活質量，F(xiàn)ACT-L包括生理狀況、情感狀況、功能狀況、社會/家庭狀況、附加關注情況等5個項目共36個條目，各條目均采用5級評分法，0分代表無，4分代表非常重，正向條目直接計為1～5分，逆向條目則進行反向計分，各項目評分相加為總分，評分越高提示生活質量越高[5]。

2 結果

2.1 2組患者手術時間、術中出血量及術中淋巴結清掃數(shù)量比較結果見表1。2組患者手術時間、術中出血量及術中淋巴結清掃數(shù)量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術時間、術中出血量及術中淋巴結清掃數(shù)量比較Tab.1 Comparison of operation time,intraoperative bleeding volume and the number of lymph node dissection of patients between the two groups

2.2 2組患者引流管留置時間、總引流量及術后住院時間比較結果見表2。2組患者引流管留置時間、總引流量及術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者引流管留置時間、總引流量及術后住院時間比較Tab.2 Comparison of the drainage tube retention time,total drainage volume and postoperative hospitalization time of patients between the two groups

2.3 2組患者術后VAS評分比較結果見表3。術后24、48 h及30 d，觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者術后VAS評分比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores of patients between the two groups

2.4 2組患者拔管后是否二次置管或胸腔穿刺及術后并發(fā)癥比較2組患者拔管后均無二次置管或胸腔穿刺。觀察組患者術后出現(xiàn)持續(xù)心律失常2例，切口感染1例，肺部感染1例，胸腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.81%(5/64)；對照組患者術后出現(xiàn)切口感染3例，持續(xù)心律失常2例，肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.29%(7/62)；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.368，P>0.05)。

2.5 2組患者術后1個月生活質量比較結果見表4。觀察組患者生理狀況、情感狀況評分和生活質量總分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者社會/家庭狀況、功能狀況和附加關注情況評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 2組患者術后1個月生活質量評分比較Tab.4 Comparison of the scores of quality of life of patients between the two groups at one month after operation

3 討論

20世紀90年代，胸腔鏡輔助肺葉切除術開始逐漸應用于NSCLC患者，由于其較傳統(tǒng)開胸手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、切口美觀、術后并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，此微創(chuàng)手術得以迅速普及，其安全性和有效性已經得到國內外的廣泛認可[6-7]。

肺葉切除術后均常規(guī)留置胸管進行引流，若24 h 引流量<150 mL、引流液淡黃清亮且無漏氣與皮下氣腫、余肺膨脹良好，則可以拔管，通常術后3～5 d 達到拔管指征，拔管后若出現(xiàn)持續(xù)肺漏氣、膿胸、血胸等，則行二次置管或胸腔穿刺。目前，關于肺葉切除術后放置單胸管還是雙胸管引流尚未達到共識。曹雄等[8]研究顯示，對于通過前外側切口傳統(tǒng)開胸行肺葉切除術或復合肺葉切除術患者，應用單胸管引流和雙胸管引流患者的引流量、再次置管率、支氣管鏡吸痰率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等比較差異無統(tǒng)計學意義，單胸管引流組患者的住院時間、術后止痛藥物應用明顯少于雙胸管引流組，且單胸管引流組患者醫(yī)療費用較低。戴藝強等[9]研究顯示，對傳統(tǒng)肺葉切除術或復合肺葉切除術而言，單胸管引流組與雙胸管引流組患者的引流時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但單胸管引流組患者的引流量及術后第2天、2周時的VAS疼痛評分顯著低于雙胸管引流組。TANAKA等[10]的隨機對照試驗結果顯示，對于行胸腔鏡微創(chuàng)肺葉切除術患者而炎，單胸管引流組和雙胸管引流組患者的引流量、拔管時間、術后胸穿率、VAS評分、鎮(zhèn)痛藥物用量等比較差異均無統(tǒng)計學意義。由此可見，無論是開肺手術還是腹腔鏡微創(chuàng)手術，單胸管引流可以獲得與雙胸管引流相當?shù)男Ч?，但對于引流量、術后疼痛程度、住院時間等的影響未得到一致意見。胸腔鏡肺葉切除術后通常放置雙根胸腔引流管進行液體和氣體的引流，一根放置在觀察孔，另一根放置在主操作孔，而單胸管引流則僅在觀察孔放置一根位置較深的胸腔引流管，多應用于中下肺葉或下肺葉切除術，較少應用于上肺葉切除術。WU等[11]研究顯示，與雙胸管引流相比，單胸管引流能顯著減少術后引流量，縮短拔管時間和術后住院時間，但未能明顯降低患者的術后疼痛程度。本研究選擇行胸腔鏡肺上葉切除術的NSCLC患者為研究對象，術后分別放置雙胸管和單胸管引流，結果顯示，2組患者手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數(shù)量、引流管留置時間、總引流量及術后住院時間、術并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，2組患者拔管后均未行二次置管或胸腔穿刺，且無嚴重并發(fā)癥和圍術期死亡發(fā)生；術后24、48 h及30 d，觀察組患者VAS評分顯著低于對照組。這與HANAFI等[12]研究結果一致，提示單胸管引流能取得與雙胸管引流相近的引流效果，且未延遲拔管時間，同時能顯著降低患者術后的疼痛程度，有利于術后恢復。本研究采用FACT-L量表來評價2組患者術后1個月的生活質量，結果顯示，觀察組患者生理狀況、情感狀況評分和生活質量總分顯著高于對照組，提示單胸管引流較雙胸管引流能顯著提高患者的生活質量。

綜上所述，在嚴格掌握適應證的前提下，NSCLC患者胸腔鏡肺上葉切除術后單胸管引流可取得與雙胸管引流相似的效果，且能降低術后疼痛程度，促進術后康復，提高患者生活質量。