李莎 林野 邸萍 張宇 蔣析 邵勇

對于重度牙周炎患者的種植修復(fù)治療，感染、持續(xù)性骨吸收風(fēng)險(xiǎn)能否控制，能否獲得長期穩(wěn)定的骨結(jié)合，仍存在爭議。Chrcanovic等[1]的綜述顯示，經(jīng)典種植在局部缺牙的牙周炎患者中應(yīng)用臨床結(jié)果可預(yù)測，但牙周炎患者與牙周健康患者相比，種植體成功率較低，骨吸收更多，種植體周圍炎發(fā)生率更高。 另一方面，由Maló等[2]提出的All-on-4 即刻種植修復(fù)技術(shù)在無牙頜患者中獲得了良好的療效。

對于炎癥重、范圍廣、預(yù)后差、感染和持續(xù)性骨吸收風(fēng)險(xiǎn)高的IV期B/C級廣泛型牙周炎患者，應(yīng)用全牙弓即刻種植修復(fù)治療的長期療效，包括種植體存留率和邊緣骨吸收及感染風(fēng)險(xiǎn)的情況，國內(nèi)外鮮有報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2009 年 1月～2017 年1 月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院種植科IV期廣泛型B/C級牙周炎患者109 例，103 例完成隨訪納入統(tǒng)計(jì)，其中78 例IV期B級牙周炎患者，25 例IV期C級牙周炎患者，并完成基于All-on-4理念的全牙弓種植即刻修復(fù)治療(圖 1)。即刻拔除余牙后，共496 枚種植體植入124 個(gè)頜骨，其中B級牙周炎組共376 枚種植體植入94 個(gè)頜骨，C級牙周炎組共120 枚種植體植入30 個(gè)頜骨，并于術(shù)后24 h內(nèi)完成即刻固定臨時(shí)修復(fù)。即刻種植修復(fù)6 個(gè)月后，更換為含金屬支架的終末修復(fù)體。

種植修復(fù)當(dāng)天、6、12個(gè)月及此后每年復(fù)查時(shí)拍攝曲面體層片，測量邊緣骨吸收值。

向患者說明研究目的、治療過程、風(fēng)險(xiǎn)及其可選治療方案(如活動總義齒)?；颊咦栽竻⑴c，簽署知情同意書。通過北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)牙周科醫(yī)生根據(jù)病史、臨床檢查、影像學(xué)檢查確診為IV期廣泛型B/C級牙周炎的患者(AAP/EEP，2018)[3]。根據(jù)1999年舊分類診斷為廣泛型慢性牙周炎或廣泛型侵襲性牙周炎(AAP,1999)[4-6]；(2)余留牙滿足拔牙指征(《Carranza臨床牙周病學(xué)》, 2006)[7]；(3)年齡>18 歲；(4)生理及心理可耐受局麻下全牙弓種植手術(shù)；(5)種植體植入部位水平骨量≥5 mm, 垂直骨量≥10 mm；(6)種植體植入終末扭矩≥35 N·cm。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患有不可控制的全身系統(tǒng)疾病(例如糖尿病、血液系統(tǒng)疾病)；(2)嚴(yán)重夜磨牙、緊咬牙或其他口腔副功能習(xí)慣；(3)服用雙磷酸鹽類藥物史或骨代謝疾病病史；(4)頭頸部放化療病史；(5)吸煙>15 支/d；(6)依從性不良，未按時(shí)復(fù)診的患者。

1.3 種植體邊緣骨吸收

采用文獻(xiàn)中常用方法進(jìn)行測量[8]，曲面體層片使用Planmeca Romexis軟件進(jìn)行測量，精度為0.1 mm。測量種植體-基臺連接平面至與種植體接觸的最冠方邊緣骨的近中(D1)及遠(yuǎn)中(D2)距離，取平均值作為平均測量骨水平(Dm)。測量種植體長度(Lm)，根據(jù)已知種植體實(shí)際長度(La)，得到形變率，計(jì)算實(shí)際骨水平(Da)。如此測量不同年份的骨水平(Dn)與術(shù)后即刻骨水平(Di)作差，得到種植體邊緣骨吸收值(MBL，mm)(圖 2)。

Da=Dm×La/Lm；Dm=(D1+D2)/2

MBL=Dn-Di

圖 2 種植體邊緣骨吸收測量示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究通過使用同一測量設(shè)備、同一測量者采用統(tǒng)一規(guī)范測量方法等控制測量偏倚；通過嚴(yán)格限制納入和排除標(biāo)準(zhǔn)等控制混雜偏倚；通過知情宣教，說明定期復(fù)查的重要性，并提高服務(wù)質(zhì)量取得患者配合，來控制失訪偏倚，同時(shí)由于患者在全牙弓即刻種植修復(fù)后更換終末修復(fù)體前，修復(fù)體發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥如人工牙崩脫、義齒折斷等需處理的概率高，即使終末修復(fù)后也仍有樹脂牙折裂，中央螺絲松動等需修理[9]，故失訪率極低。

2 結(jié) 果

2.1 種植體存留率

種植體1、5、10 年累積存留率為98.6%， 97.5%，97.0%。13 枚失敗種植體中，7 枚因種植體短期無骨結(jié)合，5 枚因種植體周圍炎，1 枚因種植體折裂而失敗，上頜種植體失敗風(fēng)險(xiǎn)[5.1%(11/212)]顯著高于下頜[0.7%(2/284)](P<0.05)。后牙傾斜種植體8枚，前牙直立種植體5 枚，B級牙周炎組12 例，C級牙周炎組2 例。所有種植失敗患者均在取出失敗種植體后當(dāng)日或約3 個(gè)月后補(bǔ)種新種植體。

2.2 種植體邊緣骨吸收

平均種植體頸部邊緣骨吸收(MBL)在1、5、10 年后IV期B級牙周炎組和C級牙周炎組種植體的邊緣骨吸收差異無顯著性(P>0.05)。直立種植體與傾斜種植體的邊緣骨吸收差異無顯著性(P>0.05)(表 1)。

表 1 種植體邊緣骨吸收

3 討 論

3.1 牙周炎患者就診晚患病重

根據(jù)《第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》，我國35～44 歲、55～64 歲和65～74 歲年齡組的牙周健康率僅分別為 9.1%、 5.0% 和 9.3%，后兩組附著喪失≥4 mm的檢出率高達(dá)70%[10]。而美國成年人附著喪失≥3 mm 的牙位檢出率為37.4%，探診深度≥4 mm的牙位占10.6%[11]。相比之下，我國患者牙周狀況較差，很多牙周炎患者因意識、經(jīng)濟(jì)、時(shí)間等因素，發(fā)病初期就診率低，治療率更低，常在疾病拖延到IV期才來就診。還有些患者雖曾就診，但不愿拔除無法保留的患牙，姑息保留的余牙大多高度松動移位，固定及活動局部義齒無法獲得穩(wěn)定固位，嚴(yán)重影響功能及美觀。牙周病的不斷進(jìn)展導(dǎo)致嚴(yán)重的牙槽骨吸收，影響后續(xù)種植修復(fù)的實(shí)施和預(yù)后。

根據(jù)《2018年牙周病和植體周病國際新分類》[3]，IV期牙周炎的主要特點(diǎn)包括：鄰面附著喪失≥5 mm，骨喪失延伸至根中1/3及以上，因牙周炎失牙≥5 顆，根分叉病變≥Ⅱ°，重度牙槽嵴缺損，咀嚼功能障礙、牙松動≥II°、咬合紊亂、移位、散隙、余留牙<20 顆(10 對對牙)。其中B級牙周炎為中速進(jìn)展的牙周病變，骨喪失5 年以上<2 mm，骨喪失/年齡(%)為0.25～1.0，牙周破壞程度與菌斑量相稱；C級牙周炎為快速進(jìn)展的牙周病變，骨喪失5 年以上≥2 mm，骨喪失/年齡%>1.0，牙周破壞程度超過菌斑沉積量。特殊臨床型如切磨牙型，提示快速進(jìn)展和(或)早發(fā)疾病。

重度牙周炎患者余留牙符合Carranza等[7]及Samet等[12]提出的拔牙指征：(1)患牙預(yù)后存疑或極差(50%附著喪失；II°或III°根分叉病變；松動度>II°+，行使功能時(shí)疼痛)；(2)治療中患牙可能引起急性膿腫；(3)剩余牙冠或牙根無法繼續(xù)治療；(4)某些牙(單頜小于3 顆)預(yù)后良好或一般，但對整體牙列的功能修復(fù)造成不良影響。

對預(yù)后極差患牙的姑息保留，不但不利于整個(gè)牙列行使功能，還是致病微生物的源泉，給口內(nèi)其種植體帶來感染風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致口內(nèi)整體牙周健康難以維護(hù)。

3.2 IV期B/C級牙周炎患者的種植體存留率和邊緣骨吸收穩(wěn)定

IV期B/C級牙周炎患者全牙弓種植修復(fù)治療，5 年種植體累積存留率為97.5%。這與Di等[13]在普通中國人群中進(jìn)行All-on-4治療的研究的結(jié)果(種植體累積存留率96.2%，平均隨訪時(shí)間33.7 個(gè)月)基本一致。

上頜種植體失敗風(fēng)險(xiǎn)[5.1%(11/212)] 顯著高于下頜[0.7%(2/284)](P<0.05)?？赡芤?yàn)樯项M骨骨質(zhì)較下頜骨疏松，尤其是上頜后牙區(qū)，較難獲得理想的種植體初期穩(wěn)定性。

IV期B級牙周炎組和C級牙周炎組種植體的邊緣骨吸收差異無顯著性(P>0.05)。直立種植體與傾斜種植體的邊緣骨吸收差異無顯著性(P>0.05)。這一結(jié)果與在普通人群的相關(guān)研究結(jié)論基本一致[14-15]。

3.3 回避IV期B/C級牙周炎患者典型骨缺損位點(diǎn)植入種植體

第二前磨牙為后牙區(qū)傾斜種植體植入最多的位點(diǎn)。側(cè)切牙至尖牙為前牙區(qū)直立種植體植入最多的位點(diǎn)。種植體的植入位置回避了IV期C級牙周炎患者在切磨牙常見的重度骨缺損部位，并避免損傷周圍重要解剖結(jié)構(gòu)。傾斜植入種植體可避免復(fù)雜植骨，降低了牙周炎患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短了治療療程，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕了患者腫脹、疼痛等術(shù)后不良反應(yīng)。

傾斜植入種植體允許為骨量較差的牙周炎患者選擇更長的種植體，獲得更好的固位力及更理想的穿出位置支持上部修復(fù)體[14]。術(shù)中準(zhǔn)確識別重要解剖位置(如上頜竇前壁、頦孔)，可增加前后展距離，減少遠(yuǎn)中懸臂長度，減輕因杠桿作用產(chǎn)生的不良負(fù)荷導(dǎo)致的種植體周圍嚴(yán)重的邊緣骨吸收[16]。

3.4 圍手術(shù)期用藥及術(shù)中局部處理對IV期B/C級牙周炎的作用

IV期B/C級牙周炎患者的全牙弓種植治療的感染控制還得益于圍手術(shù)期系統(tǒng)性使用抗生素。在重度牙周炎患者牙周基礎(chǔ)治療的同時(shí)系統(tǒng)性使用抗生素相較于未使用抗生素者，臨床附著水平等指標(biāo)有明顯改善[17-18]。重度牙周炎患者系統(tǒng)性使用抗生素建議為口服阿莫西林 250 mg 3 次/d，及甲硝唑 250 mg 2 次/d，持續(xù)8 d，與本研究的用藥方案類似。

拔牙后對牙槽窩的徹底清創(chuàng)，包括刮匙等物理方法,及3%過氧化氫溶液和0.2%氯己定溶液的化學(xué)方法沖洗[18-20]。0.12%～0.2%氯己定溶液及0.3%～3%過氧化氫溶液等藥物對侵襲性牙周炎主要致病菌伴放線放線桿菌(Aa.)及牙齦卟啉單胞菌(Pg.)具有控制作用[19]。

對重度牙周炎患者因骨吸收造成的起伏不平的牙槽嵴進(jìn)行修整，可獲得更規(guī)則的種植體植入平面及更充足的垂直距離以供修復(fù)。修整后的牙槽嵴頂邊界及修復(fù)體邊緣位于最高笑線以上，可獲得更好的美學(xué)效果。骨嵴頂修整還可機(jī)械去除牙周患牙牙槽窩病原菌儲存位點(diǎn)，可減少感染和種植體周圍骨吸收的發(fā)生。

3.5 IV期B/C級牙周炎患者口腔衛(wèi)生和牙周維護(hù)

對于IV期B/C級牙周炎患者更應(yīng)重視口腔衛(wèi)生的維護(hù)?？谇恍l(wèi)生指導(dǎo)應(yīng)包括間隙刷、沖牙器、超級牙線等的使用方法，還應(yīng)督促患者定期進(jìn)行牙周維護(hù)檢查治療。種植體支持義齒的組織面與牙齦間為“端對端”的凸面接觸，這樣更有利于患者進(jìn)行充分的口腔衛(wèi)生清潔，減少種植體周圍軟組織炎癥的發(fā)生，進(jìn)而避免種植體周圍骨吸收。

3.6 IV期B/C級牙周炎患者滿意度高

IV期B/C級牙周炎患者的功能及美觀在全牙弓即刻種植修復(fù)后得到了較大改善，生活質(zhì)量明顯提高，且未觀察到炎癥易感和持續(xù)性骨吸收傾向，效果穩(wěn)定。All-on-4的理念減少了患者的就診次數(shù)及整體治療費(fèi)用，還改變了常規(guī)修復(fù)拔牙后數(shù)月全口無牙，或摘戴舒適度、固位性較差的活動義齒的狀況，滿足了重度牙周炎患者，尤其是年齡輕、病情發(fā)展快的C級牙周炎患者功能、美觀、社交心理需求。傾斜植入種植體避免了上頜竇提升等復(fù)雜骨增量手術(shù)。因此在本研究中我國重度牙周炎患者中有較高的認(rèn)可度。

4 結(jié) 論

未觀察到IV期廣泛型B/C級牙周炎患者拔牙后即刻種植修復(fù)的炎癥易感傾向和持續(xù)性骨吸收傾向。All-on-4技術(shù)設(shè)計(jì)的種植體植入位置恰好避開了IV期C級牙周炎患者在切磨牙位點(diǎn)常存在的骨缺損區(qū)。鑒于本研究限于中國人群，樣本量仍有限，未來仍需多中心，更大樣本量和更長隨訪時(shí)間的研究進(jìn)一步論證。