何開香

（沿河土家族自治縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，貴州銅仁 565300）

扁桃體切除術(shù)是臨床治療扁桃體肥大、慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作等疾病的重要手段[1]。 但受手術(shù)部位創(chuàng)面較大、組織血流較為豐富、止血不便利等因素影響，患者術(shù)后易發(fā)生出血[2]。 若扁桃體切除術(shù)患者術(shù)后出血量較大，且難以控制，會對患者身心健康構(gòu)成嚴重威脅。 近年隨著人們對護理服務(wù)要求的提高，品質(zhì)鏈護理模式應(yīng)運而生，其將品質(zhì)服務(wù)與全面質(zhì)量管理的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)相結(jié)合，形成一種疾病一條優(yōu)質(zhì)護理品質(zhì)鏈，以此給予患者高效、專業(yè)的護理服務(wù)，提高患者健康水平。同時，手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，患者術(shù)后常需忍受劇烈疼痛， 而疼痛作為一種強而持久的應(yīng)激源，會加重患者痛苦，影響創(chuàng)面愈合[3-4]。 冷敷是術(shù)后常見的一種物理鎮(zhèn)痛方式，以往臨床多使用毛巾包裹冰袋冷敷，但難以緊密貼合患者頸部，效果不夠顯著。冰沙混合液冷敷具有柔軟、易于操作、狀態(tài)持久等優(yōu)勢，已在臨床中廣泛應(yīng)用。 鑒于此，該研究選取沿河土家族自治縣人民醫(yī)院2018年6月—2021年5月收治的78例扁桃體切除術(shù)患者作為對象，通過隨機分組對照，探討品質(zhì)鏈護理結(jié)合冰沙混合液冷敷對其術(shù)后疼痛、負性情緒、創(chuàng)面愈合及出血程度的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇沿河土家族自治縣人民醫(yī)院收治的78例扁桃體切除術(shù)患者作為研究對象。 納入標準：具有扁桃體切除術(shù)相關(guān)指征，且單純切除雙側(cè)扁桃體者；精神良好，語言、認知無異常；術(shù)前無咽部及其他部位疼痛；術(shù)前無循環(huán)障礙、無應(yīng)用抗凝藥物史。 排除標準：長期用鎮(zhèn)痛藥物者；存在血液系統(tǒng)疾病者；存在冷過敏者；存在痛覺失常者；患有血管功能障礙性疾病者；存在血小板低下者。該研究獲沿河土家族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者簽訂知情同意書。 按隨機數(shù)字表法分為對照組39例和觀察組39例。對照組中男 24例， 女 15例；年齡 5~42 歲， 平均年齡（25.42±3.51）歲；病程 7個月~5年，平均病程（2.49±0.58）年；疾病類型：慢性扁桃體炎16例，扁桃體過度肥大13例，扁桃體角化或白喉帶菌6例，其他4例；文化水平：小學(xué)及以下13例，初中9例，高中11例，?？萍耙陨?例。 觀察組中男21例，女18例；年齡5~40 歲，平均年齡（25.85±3.69）歲；病程 7個月~6年，平均病程（2.51±0.54）年；疾病類型：慢性扁桃體炎17例，扁桃體過度肥大11例，扁桃體角化或白喉帶菌8例，其他3例；文化水平：小學(xué)及以下12例，初中8例，高中 10例，?？萍耙陨?9例。 兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組予以常規(guī)護理結(jié)合常規(guī)冷敷處理。具體措施如下：（1）術(shù)前：術(shù)前采用集中宣教、發(fā)放健康宣傳手冊的方式向患者及其家屬講解扁桃體切除術(shù)重要性、具體流程、預(yù)后等，告知患者疼痛屬正常現(xiàn)象，并告知患者及其家屬術(shù)后疼痛原因、如何鎮(zhèn)痛等；在術(shù)前與患者及其家屬多溝通，鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者足夠的關(guān)懷，以此減輕患者心理負擔。（2）術(shù)后：術(shù)后6 h 指導(dǎo)患者進食流質(zhì)食物，鼓勵患者做吞咽動作，勿用力咳嗽；術(shù)后定期評估患者疼痛程度，對于疼痛難以耐受者需遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物，并予以常規(guī)冷敷處理，將冰塊敲碎放入冰袋密封，冰袋外包裹毛巾，并托敷于患者正頸部，冷敷時間為20 min/次，術(shù)后當日24 h 內(nèi)， 間隔1 h 即可進行下一次冷敷，24 h后每隔1 h 冷敷2 次，冷敷期間若患者衣物浸濕需盡快更換，且加強巡視，觀察患者有無不適，預(yù)防凍傷，并觀察口腔分泌物情況，若出血過多需立即予以對癥處理，觀察至患者創(chuàng)面愈合。

1.2.2 觀察組

觀察組給予品質(zhì)鏈護理結(jié)合冰沙混合液冷敷。具體措施如下：（1）成立品質(zhì)鏈護理小組：由護士長（組長）、若干名手術(shù)室護理人員、責(zé)任醫(yī)生共同組成，首先對小組成員展開培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括品質(zhì)鏈護理知識、扁桃體切除術(shù)知識等，待培訓(xùn)結(jié)束后展開考核，考核合格方可入組實施操作。 （2）品質(zhì)鏈護理模式的形成：小組成員以扁桃體切除術(shù)、術(shù)后出血、疼痛、品質(zhì)鏈護理為關(guān)鍵詞查找相關(guān)文獻，圍繞患者術(shù)前、術(shù)后時期的護理路徑制定一條優(yōu)質(zhì)的品質(zhì)鏈，其涵蓋術(shù)前宣教、心理干預(yù)及術(shù)后飲食、預(yù)防出血、鎮(zhèn)痛等內(nèi)容，嚴格遵守品質(zhì)鏈實施操作，為扁桃體切除手術(shù)患者實施規(guī)范、全程、專業(yè)的標準化疾病護理。 （3）品質(zhì)鏈護理的具體實施：①術(shù)前：術(shù)前與患者溝通交流，采用小視頻、動畫的形式以通俗易懂的語言向患者講解扁桃體切除術(shù)流程、手術(shù)意義、術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛、術(shù)后采用冰沙混合液冷敷的重要性等， 時間為30~45 min；同時分析患者術(shù)前不良情緒產(chǎn)生來源， 以此為據(jù)，予以針對性心理疏導(dǎo)和積極的心理暗示。②術(shù)后：飲食：術(shù)后6 h 即可指導(dǎo)患者進食流質(zhì)食物， 若在24 h 內(nèi)未出現(xiàn)吞咽困難、 出血癥狀即可過渡至半流質(zhì)飲食，再根據(jù)患者腸胃情況過渡至普食，并多食用富含蛋白質(zhì)、 膳食纖維食物。 冰沙混合液冷敷： 選用250 mL PVC 輸液用軟袋作為冰袋，待清洗消毒后，用注射器將4:10 的75%乙醇和水的混合液注入冰袋中， 隨后放入冰箱中進行冷凍，4 h 后混合液處于冰沙狀態(tài)，將其取出放入絨布套裝內(nèi)部，可調(diào)整位置使冰沙混合液處于患者正頸部位，隨后系在患者頸喉部和兩耳之上進行固定；護理人員在術(shù)后當天24 h 內(nèi)，每20 min更換1 次冰沙混合液， 間隔1 h 即可進行下一次冷敷，24 h 后每1 h 冷敷2 次，并評估患者疼痛程度，對疼痛難以耐受者可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛；并對患者口腔分泌物性狀進行記錄，若發(fā)現(xiàn)出血較多者需及時予以止血處理，觀察至患者創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組術(shù)后疼痛情況。 于術(shù)后第 1、2、3、4天采用視覺模擬評分法（VAS）評估，在紙面上劃一條10 cm 橫線，橫線的一端標記為0 分，另一端標記為10 分，指導(dǎo)患者依據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛程度，0 分為無痛，1~3 分為輕度疼痛，4~6 分為中度疼痛，7~10 分為重度疼痛，評分越高則疼痛越嚴重[5]。

（2）比較兩組負性情緒。 于護理前后采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估，SAS 和 SDS均包含20個條目，均為 100 分，其中SAS 量表分為無緣無故感到害怕、容易衰弱和疲乏、容易心理煩亂或感到驚恐、手腳常常是干燥溫暖的、因為胃痛和消化不良而苦惱、手腳發(fā)抖打顫等20個條目，采用4 級評分法，＞70 分為重度焦慮，61~70 分為中度焦慮，50~60 分為輕度焦慮，＜50 分為正常， 分數(shù)越高則焦慮程度越嚴重。 SDS 量表分為情感障礙、抑郁性心理障礙等20個項目，采用4 級評分法，＞72 分為重度抑郁，63~72 分為中度抑郁，53~62 分為輕度抑郁，＜53分為正常，分數(shù)越高則抑郁程度越嚴重。

（3）比較兩組創(chuàng)面愈合情況。記錄兩組假膜形成、創(chuàng)面愈合時間。 創(chuàng)面愈合：創(chuàng)面局部無水腫、充血、且白膜完全脫落，對患者日常生活無影響。

（4）比較兩組術(shù)后出血程度。 以術(shù)后出血可自行停止為Ⅰ度； 以需采用局麻藥物浸潤止血為Ⅱ度；以需在全麻下結(jié)扎縫合、輸血為Ⅲ度；以出現(xiàn)失血性休克或需結(jié)扎頸外動脈止血為Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，組間比較用獨立 t 檢驗，組內(nèi)比較用配對 t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，用 χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后疼痛情況比較

觀察組術(shù)后第 1、2、3、4 天 VAS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組術(shù)后 VAS 評分比較[（），分]

表1 兩組術(shù)后 VAS 評分比較[（），分]

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t 值P 值術(shù)后第 1 天 術(shù)后第2 天5.13±1.26 4.48±1.19 2.342 0.022 4.05±1.13 3.37±0.94 2.889 0.005術(shù)后第3 天 術(shù)后第4 天3.28±0.92 2.51±0.83 3.881 0.000 1.12±0.44 0.80±0.39 3.399 0.001

2.2 兩組負性情緒比較

護理前，兩組SAS、SDS 評分相比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組 SAS、SDS 評分均低于護理前，且觀察組SAS、SDS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組 SAS、SDS 評分比較[（），分]

表2 兩組 SAS、SDS 評分比較[（），分]

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t 值P 值SAS護理前 護理后56.78±2.15 57.13±2.24 0.704 0.484 46.35±3.20 40.81±4.47 6.293 0.000 t 值P 值SDS護理前 護理后16.896 20.384 0.000 0.000 59.42±3.07 59.87±3.10 0.644 0.521 45.51±4.03 39.26±4.38 6.558 0.000 t 值 P 值17.147 23.986 0.000 0.000

2.3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

觀察組假膜形成、 創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

表3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t 值P 值假膜形成時間（h） 創(chuàng)面愈合時間（d）7.39±1.48 6.21±1.36 3.666 0.001 7.82±1.43 6.45±1.20 4.583 0.000

2.4 兩組術(shù)后出血程度比較

觀察組術(shù)后出血程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組術(shù)后出血程度比較[n（%）]

3 討 論

手術(shù)切除是臨床治療慢性扁桃體炎、扁桃體肥大等疾病的有效措施，可改善患者癥狀，減輕患者痛苦。但扁桃體是位于咽部的淋巴器官，位于呼吸道和消化道交匯處，該部位生理解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，加之手術(shù)創(chuàng)傷性大， 患者在手術(shù)過后多存在顯著的咽部疼痛，特別是在手術(shù)過后的24 h 內(nèi)更為劇烈，易誘發(fā)焦慮、抑郁等一系列負性情緒，加重機體應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)進程[6-7]。 同時，扁桃體切除術(shù)完畢后麻醉劑內(nèi)的腎上腺素血管收縮功能消失， 導(dǎo)致血管擴張，易誘發(fā)出血，影響創(chuàng)面愈合及預(yù)后。

扁桃體切除術(shù)后常規(guī)護理中多采取基礎(chǔ)措施，圍術(shù)期各項流程缺乏規(guī)范性，加之術(shù)后采用常規(guī)冰塊冰敷方法，雖能在一定程度上止痛止血，但冰塊較為堅硬，可塑性較差，難以固定，且與患者頸部的貼合度不佳，易對頸部造成壓迫感，進而導(dǎo)致護理效果不夠顯著[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時間點VAS 評分均低于對照組， 且護理后SAS、SDS 評分均低于對照組，假膜形成、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，術(shù)后出血程度輕于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示品質(zhì)鏈護理結(jié)合冰沙混合液冷敷在減輕扁桃體切除術(shù)患者術(shù)后疼痛、緩解不良情緒、預(yù)防術(shù)后出血、促進創(chuàng)面愈合中具有較高的應(yīng)用價值。原因在于品質(zhì)鏈護理堅持以患者為中心的理念， 以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，通過將品質(zhì)服務(wù)與全面質(zhì)量管理的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)相結(jié)合，制定優(yōu)質(zhì)的品質(zhì)鏈，旨在提高護理質(zhì)量[10]。 品質(zhì)鏈護理通過成立小組，組織培訓(xùn)、考核，能夠提升護理人員操作技能與專業(yè)素養(yǎng)，以便形成與全面質(zhì)量管理相適應(yīng)的護理模式。品質(zhì)鏈護理下小組成員通過查找相關(guān)文獻，充分考慮患者需求和患者術(shù)前、術(shù)后各項護理措施的實施制定優(yōu)質(zhì)的品質(zhì)鏈，為護理人員各項護理措施的實施提供標準化引導(dǎo)，確保護理措施更具規(guī)范性，以此為患者提供全程、規(guī)范、高品質(zhì)的特色服務(wù)。 品質(zhì)鏈護理以構(gòu)建品質(zhì)護理為導(dǎo)向，術(shù)前以制定的品質(zhì)鏈為依據(jù)展開健康宣教，可滿足患者認知需求，促使患者對扁桃體切除術(shù)建立正確認知，再配合針對性的心理疏導(dǎo)，能夠緩解患者負面情緒，保證手術(shù)順利實施；術(shù)后展開飲食干預(yù)，能夠為患者機體恢復(fù)提供充足的營養(yǎng)支撐，提高機體免疫力，為術(shù)后創(chuàng)面愈合奠定良好基礎(chǔ)。本研究在術(shù)后采用冰沙混合液冷敷于患者頸部，能夠加快毛細血管收縮，降低血管通透性，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，以此達到鎮(zhèn)痛、止血等作用。同時，冰沙混合液柔軟易于塑形，與患者頸部貼合度較佳，接觸面積較大，可有效收縮血管，緩解術(shù)后出血[11-12]。 另外，有效的冷敷能夠促使血液流通速度減慢，降低組織溫度，控制局部炎癥反應(yīng)，從而更好的促進創(chuàng)面愈合，加快患者恢復(fù)。 然而本研究仍存在納入樣本量小、觀察時間較短等局限性，可能造成研究結(jié)果缺乏可靠性和準確性， 對此臨床需完善試驗設(shè)計，擴大樣本量、延長觀察時間以證實品質(zhì)鏈護理結(jié)合冰沙混合液冷敷對扁桃體切除術(shù)患者的具體影響，以此為臨床提供更為可靠的指導(dǎo)。

綜上所述，品質(zhì)鏈護理結(jié)合冰沙混合液冷敷應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)患者中效果良好，可更好地緩解患者不良情緒，有效減少術(shù)后出血，緩解疼痛，加快創(chuàng)面愈合，利于預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。