易一樂，柏曉玲，謝貴華，李業(yè)濤，成忠莎，陸雅潔，滕娟，張羽，胡微，萬艷平

心臟瓣膜置換術(shù)是治療嚴(yán)重心臟瓣膜疾病的有效手段之一，臨床上超過80%患者接受機(jī)械瓣膜置換術(shù)(Mechanical Heart Valve Replacement，MHVR)[1]。但術(shù)后需要終生抗凝治療，常用的抗凝藥為華法林。為評估患者對華法林抗凝治療的滿意度，2012年Cano等[2]研發(fā)抗凝治療量表(Anti-Clot Treatment Scale, ACTS)，并在其他國家都得到很好的驗證，包括法國[3-4]、日本[5-7]、荷蘭[8]、美國[9-11]、丹麥[12]、英國[13]、印度[14]等。國內(nèi)暫無報道將該量表應(yīng)用于MHVR術(shù)后患者中。本研究擬將ACTS漢化，并在MHVR術(shù)后出院患者中檢驗其信效度，為我國醫(yī)務(wù)人員評價MHVR術(shù)后出院患者的抗凝滿意度提供評估工具。

1 資料與方法

1.1量表的漢化及文化調(diào)適 ACTS英文版包括感知麻煩、負(fù)擔(dān)和感知效益2個維度17個條目。量表采用Likert 5級評分法進(jìn)行評分，完全沒有=5分，有一點=4分，中等程度=3分，相當(dāng)大=2分，極其大=1分，正向問題賦分相反，得分越高表明患者對抗凝治療越滿意。英文版總量表及各條目的Cronbach′s α系數(shù)均大于0.7[2]。在獲得原量表作者授權(quán)后，分別請1名英語專業(yè)老師和1名從事心外科專業(yè)的臨床博士獨立將原量表翻譯成漢語，形成2份中文量表。再由研究小組成員一起對2份中文量表討論，形成綜合版本中文量表1。然后請1名護(hù)理專業(yè)碩士研究生和1名在澳大利亞工作的碩士研究生將綜合版本中文量表回譯成英文版本量表，再由研究小組將英文版本量表與原量表對比，形成綜合版本中文量表2。請23名專家對條目進(jìn)行評定。對20例MHVR術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)試驗，了解患者能否理解每個條目的語義。最后，根據(jù)專家的建議和預(yù)試驗中的問題，對條目進(jìn)行修改。

1.2專家納入標(biāo)準(zhǔn) 中級以上職稱，本科學(xué)歷者工齡大于10年，碩士學(xué)歷者工齡大于5年。最終選取全國包括北京、安徽、湖南、廣東、重慶、貴州6個省市、8所三級甲等醫(yī)院和1所高等院校的23名專家。

1.3問卷的信效度檢驗

1.3.1對象 采取便利抽樣法，抽取貴州省某三甲醫(yī)院心外科2019年11月1日后出院的MHVR患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①MHVR術(shù)后患者；②有完全民事行為能力，無認(rèn)知功能障礙；③能完成ACTS填寫；④患者知情并簽署知情同意書；⑤會使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的慢性病如冠心病、糖尿病、腦梗死或者腦出血后活動受限，惡性腫瘤，嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙；②視力障礙。最終納入患者177例。

1.3.2信效度指標(biāo) ①項目分析。計算每個條目的臨界比值(決斷值，Critical Ratio, CR)，分析每個條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)，刪除未達(dá)到顯著水平的條目。②效度評價。內(nèi)容效度：根據(jù)專家對中文版量表條目進(jìn)行評價，計算每個條目的內(nèi)容效度指數(shù)及總條目的平均內(nèi)容效度指數(shù)。結(jié)構(gòu)效度：采用探索性因子分析的方法，采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)的方法進(jìn)行因子分析。③信度評價。采用內(nèi)部一致性及重測信度進(jìn)行評價。內(nèi)部一致性常用Cronbach′s α系數(shù)表示；重測信度采用相關(guān)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況 23名專家中男8人，女15人；年齡29～58(40.65±7.60)歲；工齡7～37(17.52±9.13)年；博士6人，碩士13人，本科4人；正高級職稱2人，副高級12人，中級9人；從事醫(yī)療工作11人，護(hù)理工作12人。2輪專家回收率均為100%。專家權(quán)威系數(shù)為0.881。

2.2跨文化調(diào)適結(jié)果 根據(jù)專家意見及小組討論意見，第1輪修改了16個條目，刪除了1個條目。第2輪修改了5個條目。最終確定了16個條目。

2.3患者基本情況 本研究最后1例(第177例)患者納入時間為2020年6月1日。出院時建立微信群，出院3個月時以問卷星形式發(fā)送量表于微信群囑患者填寫。3個月回訪時失訪7例(3.95%)，均為拒絕填寫量表，有效回訪170例(96.05%)。男 78例，女92例；年齡19～70(47.42±8.61)歲；漢族116例，少數(shù)民族54例；城市58例，農(nóng)村112例;二尖瓣置換術(shù)9例，主動脈瓣置換術(shù)26例，雙瓣置換術(shù)9例，二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)74例，主動脈瓣置換+三尖瓣成形術(shù)3例，雙瓣置換和三尖瓣成形術(shù)39例，二尖瓣置換+主動脈瓣成形+三尖瓣成形術(shù)2例，主動脈瓣置換+二尖瓣成形+三尖瓣成形術(shù)7例，三尖瓣置換術(shù)1例。

2.4項目分析 量表項目分析中臨界比值法結(jié)果顯示，所有條目的獨立樣本t檢驗t=6.432～11.869(均P=0.000)。相關(guān)分析中，所有條目與總分的相關(guān)系數(shù)均達(dá)到顯著水平(r=0.529～0.793，均P=0.000)。保留所有條目。

2.5效度

2.5.1結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析結(jié)果示，Bartlett球形檢驗χ2=1 063.129，P=0.000，KMO=0.872，適合做因子分析。采用主成分分析，進(jìn)行方差最大旋轉(zhuǎn)，獲得3個特征值大于1的因子，3個因子累積方差貢獻(xiàn)率為56.375%。3個因子分別命名為感知麻煩、負(fù)擔(dān)(7條)；感知效益(4條)；活動、飲食、藥物限制(5條)。所有條目無雙載荷現(xiàn)象，見表1。

表1 抗凝治療量表探索性因子分析結(jié)果(n=170)

2.5.2內(nèi)容效度 專家函詢得出條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI) 0.913～1.000，量表水平的內(nèi)容指數(shù)(S-CVI)為0.960。

2.6信度 量表內(nèi)在一致性和重測信度(20例間隔2周重測)的結(jié)果,見表2。

表2 中文版抗凝治療量表的信度分析結(jié)果

3 討論

本研究將原英文版ACTS經(jīng)過嚴(yán)格的漢化及信效度檢驗，采用探索性因子分析，并對其進(jìn)行維度劃分。結(jié)果顯示：中文版量表3個因子包含16個條目，具有良好的信效度；量表內(nèi)容通俗易懂，完成時間5～10 min，患者能夠接受。與耿彥平等[15]報道稍有出入，該研究提取了4個公因子，未刪除條目，且研究對象為房顫患者。

3.1量表的項目分析 通過項目分析可以判斷量表的鑒別度以及各條目之間的相關(guān)性。項目分析常采用臨界比值法、相關(guān)分析法、Cronbach′s α 系數(shù)法以及因子分析法。本研究采用前面2種方法進(jìn)行項目分析。臨界比值結(jié)果中，所有條目獨立樣本t檢驗均大于3，說明量表的鑒別度高。本研究所有條目與總分的相關(guān)系數(shù)均達(dá)到顯著水平(r>0.4)，表示所有條目與量表構(gòu)念間關(guān)系密切。

3.2量表的效度分析 修訂后的量表I-CVI為0.913～1.000，S-CVI為0.960，表明該量表具有良好的內(nèi)容效度。本研究通過主成分分析，提取3個特征根值大于1的公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為56.375%，每個條目在其所屬因子的載荷值為0.422～0.844，達(dá)到一般認(rèn)為累積方差貢獻(xiàn)率大于50%以及各條目在其公因子的載荷值大于0.4的判定標(biāo)準(zhǔn)[16]。表明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。本研究3個因子所涉及的內(nèi)容包括感知負(fù)擔(dān)、麻煩，感知效益，活動、飲食、藥物限制。MHVR術(shù)后患者需長期華法林抗凝治療，該藥物治療有效范圍窄，需終生復(fù)查凝血機(jī)制，一部分患者認(rèn)為天天服藥很麻煩，導(dǎo)致服藥依從性差，一部分患者認(rèn)為經(jīng)常去醫(yī)院復(fù)查是個負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致復(fù)查依從性差，最終導(dǎo)致患者的長期抗凝效果不滿意。據(jù)丁征等[17]研究，接診次數(shù)4 423例次，其中國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在目標(biāo)治療范圍內(nèi)的例次只有46%。本團(tuán)隊前期調(diào)查的復(fù)查依從性現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)只有58.7%患者堅持復(fù)查[18]。因此在延續(xù)性護(hù)理中，應(yīng)重點關(guān)注患者認(rèn)為的具體麻煩和負(fù)擔(dān)，及時為患者疏導(dǎo)情緒，提高患者的用藥依從性和復(fù)查依從性。由于華法林易受飲食、基因、環(huán)境、藥物的影響，本研究中發(fā)現(xiàn)很多患者在日常飲食、活動以及服用其他藥物時顧慮重重，導(dǎo)致有的患者營養(yǎng)不良、有的不敢日?；顒?、有的在必須服用其他藥物時也不敢服用。因此在患者出院前和出院隨訪時認(rèn)真做好宣教，告知飲食、活動等注意事項，并發(fā)放宣教手冊。該量表從以上3個維度出發(fā)，全面評估了MHVR術(shù)后患者長期服用華法林可能出現(xiàn)的問題，結(jié)構(gòu)及內(nèi)容合理。

3.3量表的信度分析 本研究中總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.870，各維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.841、0.814、0.746，表明中文版ACTS有較好的內(nèi)部一致性。本研究中總量表的重測信度為0.929，分量表分別為0.856、0.718、0.872，表明中文版ACTS量表有較好的穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

本研究經(jīng)過嚴(yán)格的漢化和信效度檢驗，刪除1個條目，得出中文版ACTS量表16個條目，3個公因子，具有較高的信效度。可以用于評價MHVR術(shù)后長期抗凝患者對抗凝治療的滿意度，通過判斷不滿意的因素，為實施延續(xù)治療和護(hù)理提供參考。