劉周辛末 汪 宇 周 雅 宋守榮

1貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，貴州貴陽(yáng)，550001；2貴州省人民醫(yī)院皮膚科，貴州貴陽(yáng)，550002

臨床資料患者，男，72歲。6個(gè)多月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮疹及發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.6℃，伴頭昏、干咳、心悸、流涕，皮疹初發(fā)左側(cè)腹部，表現(xiàn)為紅色斑片、丘疹、結(jié)節(jié)，后逐漸增多并發(fā)展至軀干及四肢，皮疹及周?chē)つw伴壓痛，無(wú)瘙癢，可自行破潰，有紅色粘稠物流出，期間未就診、未行特殊處理后上述皮疹自行愈合并留下色素斑。2個(gè)多月前因再次出現(xiàn)發(fā)熱及皮疹增多情況就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)診治(具體不詳)后患者仍反復(fù)發(fā)熱，皮疹不消退，遂為進(jìn)一步診治就診于我院門(mén)診，以發(fā)熱原因和結(jié)節(jié)性紅斑收住我院全科病房住院治療?；颊呒韧哐獕翰∈?，否認(rèn)傳染病史?；颊呱谫F州省荔波縣，久居當(dāng)?shù)?。家族中無(wú)類(lèi)似病史。入院體溫38.1℃，鎖骨上、雙側(cè)腋下、腹股溝淋巴結(jié)輕度腫大，頜下、腋窩和腹股溝淋巴結(jié)區(qū)有壓痛，心、肺、腹查體無(wú)特殊。皮膚科查體：面部及耳垂未見(jiàn)紅斑、浸潤(rùn)，無(wú)脫眉，軀干、四肢散在分布米粒至蠶豆大紅色丘疹、結(jié)節(jié)、淡紅色斑片。結(jié)節(jié)質(zhì)軟，周?chē)つw浸潤(rùn)，伴觸痛，部分皮疹結(jié)痂，可見(jiàn)淺表疤痕及大小不等色素沉著班，左下肢見(jiàn)蠶豆大膿皰，基底皮膚潮紅。四肢末端未見(jiàn)彌漫性浸潤(rùn)，四肢末端無(wú)感覺(jué)障礙，全身淺表神經(jīng)未見(jiàn)腫大(圖1～3)。實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白升高、T-STOP.TB檢查(+)、EB-DNA(+)、EB病毒IgG(+)、抗核抗體和傳染病篩查均陰性。B超：鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)腫大；CT檢查：右肺多發(fā)性結(jié)節(jié)狀模糊陰影，心包少量積液，雙側(cè)腋窩新增多發(fā)增大淋巴結(jié)。治療經(jīng)過(guò)：入院后，臨床診斷為結(jié)節(jié)性紅斑合并感染，使用莫西沙星、羥氯喹、維生素C、甲潑尼龍治療后患者體溫降至正常，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)趨于正常；5日后停用。改用異煙肼注射液聯(lián)合利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)診斷性抗結(jié)核治療，1日后再次開(kāi)始發(fā)熱，體溫39℃，伴有惡心、嘔吐、神萎、納差、睡眠差；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白升高、鉀降低、膽紅素升高、白蛋白降低。5日后停用抗結(jié)核藥物，再次使用甲潑尼龍，患者體溫下降。1日后腰部皮損病理示：真皮及脂肪組織中見(jiàn)大量泡沫樣組織細(xì)胞肉芽腫，部分區(qū)域中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)小膿腫形成(圖4～6)；抗酸染色示抗酸菌陽(yáng)性(桿狀、斷裂狀)，細(xì)菌不多，未見(jiàn)菌團(tuán)(圖7)。診斷：界線(xiàn)類(lèi)偏瘤形麻風(fēng)伴II型反應(yīng)。給予沙利度胺治療，病情平穩(wěn)后，糖皮質(zhì)激素逐漸減量，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行倪M(jìn)一步治療。目前隨訪中。

圖1、2 軀干散在米粒至蠶豆大紅色丘疹、結(jié)節(jié)，大小不等的淡紅色斑片及色素沉著斑 圖3 雙下肢見(jiàn)蠶豆大暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周?chē)?jiàn)浸潤(rùn)，左下肢可見(jiàn)蠶豆大膿皰，基底皮膚潮紅，部分已結(jié)痂，周?chē)?jiàn)色素沉著斑 圖4 真皮及脂肪組織中見(jiàn)大量泡沫樣組織細(xì)胞肉芽腫(HE，×40) 圖5、6 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及嗜中性粒細(xì)胞小膿腫形成(HE,×100；×200)圖7 抗酸桿菌陽(yáng)性(抗酸染色,×400)

討論此例患者因出現(xiàn)皮疹伴發(fā)熱住院，期間取皮損組織活檢，前期考慮結(jié)節(jié)性紅斑診斷，后治療效果不佳抗酸染色陽(yáng)性，故結(jié)合皮疹情況臨床考慮麻風(fēng)診斷。誤診原因分析：①本病例未見(jiàn)典型麻風(fēng)的獅面、浸潤(rùn)性斑塊等皮膚改變及皮膚神經(jīng)腫大麻風(fēng)表現(xiàn)，而以麻風(fēng)反應(yīng)表現(xiàn)為初發(fā)癥狀；②整體病程及患者就診主訴以發(fā)熱為主，且治療史以抗感染、糖皮質(zhì)激素治療為主的情況下期間發(fā)熱情況暫時(shí)緩解；③臨床醫(yī)師對(duì)于麻風(fēng)主觀認(rèn)識(shí)不足。