楊海瓊 董昳蒞 景東云 呂成志

大連市皮膚病醫(yī)院，遼寧大連，116021

臨床資料患者，女，24歲。以“面、軀干、雙上肢紅斑、鱗屑伴癢3個月”為主訴于2020年1月3日就診于我院。患者3個月前無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)綠豆至小指甲蓋大紅斑，上有少許鱗屑，瘙癢明顯，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“濕疹”，給予中藥煎劑口服，皮疹未見好轉(zhuǎn)，逐漸增多累及面部，遂來我院就診，門診擬診“1.玫瑰糠疹？2.點滴型銀屑病？3.急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹？”?；颊甙l(fā)病以來無發(fā)熱、咽痛等不適。既往體健，無乙肝、梅毒等傳染病史，無藥物過敏史。系統(tǒng)查體無異常。皮膚科查體：左側(cè)面部、軀干、四肢散在綠豆至小指甲蓋大紅斑，上有少許白色鱗屑，部分皮損中心破損結(jié)痂(圖1)。皮膚鏡檢查(偏振光30倍)：大部分皮疹表現(xiàn)為紅斑，散在點狀血管，少許皮疹處可見小膿皰，毛囊周圍黃色暈、毳毛脫落及不尋常彎曲(圖2)。提示可能存在真菌感染，追問病史家中養(yǎng)貓，有脫毛現(xiàn)象，建議患者進(jìn)一步行真菌檢查。真菌直接鏡檢:陽性(圖3a)；真菌培養(yǎng)為犬小孢子菌(圖3b)。診斷：體癬。治療：鹽酸特比萘芬片0.25 g日1次，口服半月；復(fù)方酮康唑洗劑外洗日1次；萘替芬酮康唑乳膏外用日2次，1個月。皮疹完全消退，部分部位留有淡褐色色素沉著，無新發(fā)皮疹。

圖1 1a：胸腹部紅斑、鱗屑；1b：背部紅斑、鱗屑；1c：上臂伸側(cè)及肩部紅斑、鱗屑；1d：雙上肢屈側(cè)紅斑、鱗屑

圖2 2a：皮膚鏡下小膿皰(黑色箭頭)、毳毛脫落(白色箭頭)；2b：皮膚鏡下可見毳毛不尋常彎曲(白色箭頭)；2c：皮膚鏡下紅色背景，散在點狀血管，可見毳毛脫落、毛囊周黃色暈(白色箭頭)

圖3 3a：KOH真菌直接鏡檢可見菌絲；3b：犬小孢子菌在SDA上的菌落特征為真菌培養(yǎng)1周后長出絨毛狀白色菌落，逐漸變黃，背面黃桔色

討論體癬是臨床常見的淺部真菌感染性疾病，典型的體癬表現(xiàn)為一個或多個邊界清楚，中心有自愈傾向的紅斑，邊緣略隆起，可有丘疹、水皰或膿皰、鱗屑，臨床上容易診斷。對于不典型的體癬，與其他疾病難以鑒別。真菌直接鏡檢是體癬最簡單而重要的診斷方法，但只有當(dāng)皮膚癬菌病納入疾病鑒別診斷中時，醫(yī)生才會想到行真菌檢查，否則容易誤診。本例患者為青年女性，面部、軀干、四肢散在分布綠豆至黃豆大紅斑，上覆少許鱗屑，無肉眼可見膿皰。臨床上考慮為玫瑰糠疹、點滴型銀屑病、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹等。起初未考慮到體癬，所以首先未行真菌檢查，而是予皮膚鏡檢查。

玫瑰糠疹皮膚鏡表現(xiàn)為黃色背景下邊緣分布的點狀血管，可見領(lǐng)圈狀鱗屑[1]。銀屑病的典型皮膚鏡表現(xiàn)為亮紅色背景下點狀或球狀血管，血管規(guī)則分布，伴白色鱗屑[2]。急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹早期皮損皮膚鏡表現(xiàn)為毛囊周圍有無定形的褐色區(qū)域、點狀血管及鱗屑；晚期皮損皮膚鏡顯示白質(zhì)無結(jié)構(gòu)區(qū)及白質(zhì)無結(jié)構(gòu)邊緣中央白色硬痂、鱗屑，局灶性藍(lán)灰色或不規(guī)則分布于周圍及黃色結(jié)構(gòu)的離心束，中心可見紅點和出血，周圍可見腎小球血管[3]。濕疹皮膚鏡典型特征為紅色背景，局灶點狀血管、黃色結(jié)痂、白色鱗屑。本例皮膚鏡檢查結(jié)果示：大部分皮疹表現(xiàn)為紅色背景，其上散在點狀血管，少部分紅斑上見小膿皰、毛囊周黃色暈、毳毛脫落及不尋常彎曲，與上述疾病皮膚鏡特征不符。唐芹芹等[4]發(fā)現(xiàn)難辨認(rèn)癬患者治療前皮膚鏡下主要表現(xiàn)為亮紅色背景，毛囊改變主要表現(xiàn)為毛囊環(huán)形隆起及毛囊周黃色暈；毛發(fā)改變主要表現(xiàn)為≥50%毳毛減少、斷毛和黑點征，少數(shù)患者有膿皰。本例皮膚鏡下可見膿皰及毳毛改變，提示可能存在真菌感染，追問病史，其家中養(yǎng)貓，貓有脫毛現(xiàn)象，進(jìn)一步真菌鏡檢示菌絲陽性，真菌培養(yǎng)為犬小孢子菌。明確診斷為體癬，經(jīng)抗真菌治療后痊愈，隨訪無復(fù)發(fā)。

皮膚鏡的本質(zhì)為光學(xué)放大，通過偏振光原理減少光反射，增加皮膚的透光性，使肉眼看不到的形態(tài)特征可視化。正如本例患者皮膚鏡下看到肉眼不能看到的小膿皰及毳毛改變，為疾病的診斷及鑒別診斷提供了有力線索，從而將體癬納入到本病鑒別診斷中，為疾病的診斷明確了方向。