鄭倩蕓，姚悅，趙慧雯，陸菲

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200030）

腦卒中后認(rèn)知功能障礙（PSCI）是腦卒中后的常見損害[1]，其對(duì)患者日常生活的影響幾乎是毀滅性的，給患者家庭及社會(huì)均帶來沉重和巨大的負(fù)擔(dān)[2]。PSCI患者常表現(xiàn)出的認(rèn)知障礙程度不同，但均會(huì)影響其社會(huì)適應(yīng)能力，也會(huì)影響腦卒中的全面康復(fù)[3]。既往臨床針對(duì)PSCI 患者多采用常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練模式進(jìn)行干預(yù)，以單項(xiàng)認(rèn)知功能訓(xùn)練為主，缺乏相關(guān)的認(rèn)知刺激，同時(shí)忽略了患者原本的認(rèn)知儲(chǔ)備及興趣、心理、家庭環(huán)境等多種影響因素，加之患者需長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診于多家康復(fù)機(jī)構(gòu)，康復(fù)訓(xùn)練的一貫性和延續(xù)性均難以得到保障。基于此，本研究通過對(duì)PSCI 患者進(jìn)行綜合認(rèn)知評(píng)定，為其制定出個(gè)體化認(rèn)知功能康復(fù)計(jì)劃，以期能夠更好地改善患者的認(rèn)知功能，提高其生活質(zhì)量。研究選取我院2020 年2 月—2021 年3 月收治的60 例PSCI患者為對(duì)象，探討個(gè)體化認(rèn)知功能康復(fù)的可行性及實(shí)用性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的PSCI 患者60 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為個(gè)體化認(rèn)知康復(fù)組和對(duì)照組，每組30 例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)新修訂的《中國(guó)腦血管疾病分類2015》[4]中腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或MRI 確診；首次因腦血管意外遺留認(rèn)知功能障礙；發(fā)病時(shí)間在1 年以內(nèi)；年齡45～75 歲；伴有中、輕度認(rèn)知功能障礙；病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚；具有簡(jiǎn)單的交流能力；本人或法定監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：完全性失語(yǔ)、嚴(yán)重的聽覺及視覺受損；合并嚴(yán)重高血壓且經(jīng)正規(guī)治療1 周后血壓仍高于180/110 mmHg、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重肺部感染、嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能衰竭；既往有精神病史、大量飲酒或?yàn)E用藥物史及其他病前已知、可疑認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并接受其監(jiān)督，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)藥物治療，并進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練。

對(duì)照組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）注意力訓(xùn)練：包括視跟蹤、迷宮、復(fù)述數(shù)字等；（2）記憶力訓(xùn)練：包括視覺記憶、地圖作業(yè)、聽記憶等；（3）執(zhí)行能力訓(xùn)練：包括排列數(shù)字、處理問題、推理測(cè)試等；（4）視空間結(jié)構(gòu)訓(xùn)練：包括平面幾何復(fù)制、立體幾何結(jié)構(gòu)、閱讀訓(xùn)練等；（5）失認(rèn)失用訓(xùn)練：包括顏色、觸覺、物體失認(rèn)訓(xùn)練、動(dòng)作分解訓(xùn)練及整合訓(xùn)練等；（6）單側(cè)忽略訓(xùn)練：包括視掃描、劃消訓(xùn)練等。根據(jù)患者認(rèn)知障礙情況選擇單一任務(wù)進(jìn)行訓(xùn)練項(xiàng)目，每次45 min，每日1 次，每周5 次，共訓(xùn)練6 周。

個(gè)體化認(rèn)知康復(fù)治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）首先了解患者的教育背景、工作經(jīng)歷、家庭狀況、個(gè)人興趣愛好及心理狀態(tài)；（2）與患者及家屬共同設(shè)定一個(gè)康復(fù)目標(biāo)并制定康復(fù)計(jì)劃，保證患者在治療期間能維持較高的依從性；（3）根據(jù)患者的認(rèn)知障礙情況確定訓(xùn)練內(nèi)容，以復(fù)合型方式進(jìn)行訓(xùn)練，要求患者在規(guī)定時(shí)間及特定場(chǎng)合內(nèi)完成；（4）訓(xùn)練完成后與患者共同進(jìn)行分析，對(duì)較為薄弱的單一認(rèn)知訓(xùn)練項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)化訓(xùn)練。個(gè)體化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練每次45 min，每日1 次，每周5 次，共訓(xùn)練6 周。若在6 周訓(xùn)練期間患者需出院或轉(zhuǎn)院，且無法進(jìn)行門診康復(fù)的，可通過微信平臺(tái)推送認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)，并對(duì)其進(jìn)行每周2 次的電話或微信隨訪，以了解患者非住院狀態(tài)下的訓(xùn)練情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者干預(yù)前后的簡(jiǎn)易精神篩查量表（MMSE）[5]評(píng)分：量表內(nèi)容包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言和視空間，共30 個(gè)項(xiàng)目，每題回答正確得1 分，回答錯(cuò)誤或答不知道得0 分，總分30 分。文盲組≤17 分，小學(xué)組≤20 分，中學(xué)或以上組≤24 分即為認(rèn)知功能受損，分?jǐn)?shù)越低，患者認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。（2）比較兩組患者干預(yù)前后的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)定量表（MoCA）[6]評(píng)分：量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶及定向。MoCA 總分≤26 分即為存在認(rèn)知障礙，其中受教育年限<12 年者加1 分，分?jǐn)?shù)越低，患者認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。（3）比較兩組患者干預(yù)前后的改良日常生活能力量表（MBI）評(píng)分：量表包括修飾、洗澡、進(jìn)食、穿衣、控制二便、用廁、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走等10 個(gè)項(xiàng)目，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者獨(dú)立生活能力越好。以上評(píng)定由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)在單盲狀態(tài)下進(jìn)行，評(píng)估時(shí)患者狀態(tài)穩(wěn)定，意識(shí)清楚，沒有抵觸情緒。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料，包括年齡、病程、MoCA 評(píng)分等用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，包括性別等，用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MoCA 評(píng)分組間比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)MoCA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的視空間與執(zhí)行功能、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶、定向及MoCA 總分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且個(gè)性化認(rèn)知康復(fù)組干預(yù)后的延遲回憶、定向及MoCA 總分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組各項(xiàng)MoCA 評(píng)分比較[（），分]

表2 干預(yù)前后兩組各項(xiàng)MoCA 評(píng)分比較[（），分]

注:與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.2 MMSE 評(píng)分組間比較

干預(yù)前，兩組的MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的MMSE 評(píng)分均高于治療前，且個(gè)性化認(rèn)知康復(fù)組評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組MMSE 評(píng)分比較[（），分]

表3 干預(yù)前后兩組MMSE 評(píng)分比較[（），分]

2.3 MBI 評(píng)分組間比較

干預(yù)前，兩組的MBI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的MBI 評(píng)分均高于治療前，且個(gè)性化認(rèn)知康復(fù)組評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組MBI 評(píng)分比較[（），分]

表4 干預(yù)前后兩組MBI 評(píng)分比較[（），分]

3 討論

腦卒中后約有50%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙[7]。研究表明，PSCI 在很大程度上影響著腦卒中患者的整體功能恢復(fù)[8]，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)PSCI對(duì)患者認(rèn)知功能及整體功能的恢復(fù)具有重要意義[9]。腦卒中后認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)參與，其積極性及依從性的提高能夠極大程度地提高最終的康復(fù)效果[10-11]。

認(rèn)知康復(fù)理論基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，認(rèn)為大腦可以通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)來促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建和功能恢復(fù)，從而改善認(rèn)知功能[12-13]。然而單純依靠中樞神經(jīng)的可塑性及功能重組的自然恢復(fù)，對(duì)認(rèn)知能力的改善是相對(duì)緩慢且有限的。研究顯示[14]，給予PSCI患者有目的性的反復(fù)刺激，能夠促進(jìn)新的認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路形成，提高神經(jīng)突觸的效率，還能促進(jìn)大腦病灶周圍和對(duì)側(cè)的神經(jīng)功能重組，從而加快患者認(rèn)知功能的恢復(fù)速度。

目前臨床干預(yù)PSCI 患者，多在對(duì)其進(jìn)行評(píng)估后指導(dǎo)其進(jìn)行單項(xiàng)認(rèn)知功能訓(xùn)練，雖然能提高患者的單項(xiàng)認(rèn)知功能，但忽略了其自身的康復(fù)需求。此外，單項(xiàng)認(rèn)知功能訓(xùn)練很少能與日常生活結(jié)合，患者訓(xùn)練后仍難以解決實(shí)際生活中可能會(huì)遇到的問題。本研究充分考慮患者的整體認(rèn)知功能水平及家庭康復(fù)需求，為觀察組中每例患者制定個(gè)體化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，通過多任務(wù)綜合訓(xùn)練改善患者的認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力，幫助其盡快重返社會(huì)、融入生活。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，個(gè)性化認(rèn)知康復(fù)組的延遲回憶、定向、MoCA 總分及MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)椋瑐€(gè)體化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練更注重患者本身，能夠做到以患者中心，根據(jù)不同需求為其制定個(gè)體化的認(rèn)知訓(xùn)練方案，故能更好地提升患者的認(rèn)知水平。本研究結(jié)果還顯示，個(gè)體化認(rèn)知康復(fù)組干預(yù)后的MBI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)閭€(gè)體化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練采用的綜合任務(wù)訓(xùn)練模式，更注重患者認(rèn)知功能在實(shí)際生活中的應(yīng)用，有助于改善其日常生活能力。

但本研究存在一定的局限性。首先，受患者住院時(shí)間的限制，本研究納入的樣本量較少，且未隨訪觀察其長(zhǎng)期治療效果，因此在未來的研究中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并增加隨訪以觀察遠(yuǎn)期療效。其次，本研究未對(duì)PSCI 患者的文化程度進(jìn)行分析，而不同的文化程度可能會(huì)造成患者本身認(rèn)知的差異。因此，在未來的研究中還需進(jìn)一步探討對(duì)不同文化程度患者的治療效果。最后，PSCI 有不同的類型，本研究并未進(jìn)行細(xì)分，因此未來需進(jìn)一步探討個(gè)體化認(rèn)知訓(xùn)練方案對(duì)不同類型PSCI 的治療效果。

綜上所述，PSCI 患者進(jìn)行個(gè)體化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，能夠更好地改善其認(rèn)知功能及日常生活能力，值得在臨床上推廣運(yùn)用。