李大衛(wèi)

摘 要 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal resection， taTME）是利用經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)或經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)平臺，遵循全直腸系膜切除術(shù)手術(shù)原則，“自下而上”實施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)，是近年來結(jié)直腸外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點。與傳統(tǒng)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)相比，taTME在治療直腸疾病中有潛在和獨特的優(yōu)勢。然而，taTME的安全性和腫瘤學(xué)預(yù)后仍有待進(jìn)一步的研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。本文就taTME的發(fā)展和需解決的關(guān)鍵問題作一簡要述評。

關(guān)鍵詞 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù) 經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù) 直腸癌

中圖分類號：R735.37； R730.56 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）11-0012-03

Development and consideration of laparoscopy-assisted transanal total mesorectal resection

LI Dawei*

（Department of Colorectal Surgery， Fudan University Shanghai Cancer Center， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Transanal total mesorectal resection （taTME） is a “bottom-up” transanal resection of the rectum using transanal endoscopic microsurgery or transanal minimally invasive surgery platform and following the principles of total mesorectal excision and is a hot spot in the field of colorectal surgery in recent years. Compared with traditional laparoscopic total mesorectal resection， taTME has potential and unique advantages in the treatment of rectal diseases. However， the safety of the operation and the prognosis of oncology still need further studies and the support of evidence-based medical evidence. This paper reviews the development of taTME in recent years and the key problems to be solved.

KEy WORDS transanal total mesorectal resection； transanal minimally invasive surgery； rectal cancer

直腸癌的外科治療已進(jìn)入精準(zhǔn)治療和全程管理的時代，精準(zhǔn)的術(shù)前分期、“以終為始”的目標(biāo)導(dǎo)向下的綜合治療策略和精準(zhǔn)解剖理念指導(dǎo)下的直腸癌根治手術(shù)能夠有效改善腫瘤學(xué)預(yù)后，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，保護(hù)患者的泌尿、性功能，提高其生存質(zhì)量。自1982年Heald等[1]提出全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision， TME）及相關(guān)原則并用于中低位直腸癌手術(shù)以來，目前TME手術(shù)原則已成為直腸癌根治手術(shù)的基本原則和規(guī)范。然而，臨床實踐中經(jīng)常會遇到困難骨盆，如男性肥胖、盆腔狹小、放化療后組織水腫，以及遠(yuǎn)切緣難以判斷或無法放置閉合器等情況，使經(jīng)腹TME變得困難。隨著單孔腔鏡、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery， TEM）和經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)等技術(shù)的發(fā)展和成熟，2010年Sylla等[2]提出了經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal TME， taTME）的概念。2012年，張浩等[3]在國際上首次報告實施了taTME。作為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科治療與經(jīng)肛單孔微創(chuàng)外科理念的融合，近年來taTME逐漸受到結(jié)直腸外科領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。

目前，taTME的定義為：利用TEM或經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)（transanal minimally invasive surgery， TAMIS）平臺，遵循TME手術(shù)原則，“自下而上”實施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)[4]。taTME通常指的是腹腔鏡輔助的taTME。腹腔鏡輔助的taTME可發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛入路的各自優(yōu)勢，互相配合，分別完成經(jīng)腹和經(jīng)肛手術(shù)操作，學(xué)習(xí)曲線相對較短，更易學(xué)習(xí)和實施。借助TEM平臺實施的taTME被稱為TEM-taTME，借助TAMIS平臺實施的taTME被稱為TAMIS-taTME。taTME體現(xiàn)了經(jīng)自然腔道手術(shù)和微創(chuàng)外科等理念，可減少腹部切口和創(chuàng)傷；同時，對于經(jīng)腹手術(shù)操作困難的低位直腸癌患者，能更好地保持直腸系膜的完整性，降低腫瘤環(huán)周切緣陽性率，提高手術(shù)質(zhì)量[5]。由于手術(shù)入路獨特、患者選擇特殊（主要適用于困難骨盆患者）和技術(shù)要求較高（手術(shù)操作和盆腔解剖均有一定難度），taTME既是結(jié)直腸外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點，又因其技術(shù)和腫瘤學(xué)安全性等而存在較多爭議。

1 手術(shù)安全性和近期療效

2017年國際taTME登記研究協(xié)作組發(fā)表了對66個醫(yī)療中心合計720例taTME患者的病例資料的分析結(jié)果：術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率為2.8%；96%的taTME標(biāo)本病理學(xué)質(zhì)量評價為“完整”或“接近完整”；R1切除率為2.7%；并發(fā)癥發(fā)生率為32.6%，術(shù)后死亡率為0.5%[6]。這項國際多中心研究證實了taTME在外科質(zhì)量控制和短期安全性方面是可靠的。另一項國際性研究分析了1 594例taTME患者的術(shù)后安全性，結(jié)果顯示吻合口并發(fā)癥發(fā)生率為15.7%，包括早期漏（7.8%）、遲發(fā)性漏（2.0%）、盆腔膿腫（4.7%）和吻合口狹窄（3.6%）等[7]。

有研究報告，在手術(shù)時間方面，taTME組略短于腹腔鏡TME組（分別為215和252 min， P<0.01）；在腫瘤遠(yuǎn)切緣距離方面，taTME組為2.7 cm，也優(yōu)于腹腔鏡TME組的1.8 cm[8]。一項比較taTME（209例患者）與腹腔鏡TME（257例患者）近期臨床結(jié)局的薈萃分析顯示，taTME的腫瘤環(huán)周切緣陽性率低，手術(shù)時間短，但taTME與腹腔鏡TME在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤遠(yuǎn)切緣距離、患者住院時間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口漏發(fā)生率等方面均無顯著差異[9]。另一項薈萃分析也顯示，taTME組和腹腔鏡TME組患者術(shù)后1年的大便失禁、便頻等癥狀和性功能障礙發(fā)生率均無顯著差異[10]。

2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

由于手術(shù)入路獨特、單孔操作難度較高和學(xué)習(xí)曲線較長，導(dǎo)致taTME會出現(xiàn)自己特有的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，這應(yīng)予以重視。有研究報告，taTME后30 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率為8.7% ～ 52%[10]，主要包括尿道損傷、骶前出血和吻合口漏等，也可能發(fā)生二氧化碳栓塞[11]等特殊、少見的并發(fā)癥。

由于taTME是“黏膜到漿膜”手術(shù)，特別是對肛管直腸和骨盆的亞微結(jié)構(gòu)辨識有較高要求，若對直腸尿道肌辨識不夠，前壁游離時就易損傷男性患者的尿道膜部。兩項國際性的病例資料分析結(jié)果顯示，taTME的尿道損傷發(fā)生率約為0.8%[6-7]，明顯高于傳統(tǒng)的經(jīng)腹TME。

一項歐洲多中心研究結(jié)果顯示，taTME后的吻合口漏發(fā)生率較經(jīng)腹TME高（分別為12.9%和8.9%），尤其是在進(jìn)行低位吻合和男性的患者中[12]。2019年中國taTME病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫的報告顯示，taTME后的吻合口漏發(fā)生率為7%[13]。對國際taTME登記數(shù)據(jù)庫1 594例患者的病例資料分析結(jié)果顯示，taTME的總吻合失敗率為15.7%，其中早期和遲發(fā)性漏發(fā)生率分別為7.8%和2.0%，吻合口狹窄發(fā)生率為3.6%。對66%患者采用吻合器吻合，吻合口距肛緣平均為4 cm；對34%患者采用手工吻合，吻合口距肛緣平均為2 cm[7]。由于taTME的對象通常是距肛緣5 ～ 7 cm以下的低位直腸腫瘤，故遠(yuǎn)端直腸往往會在齒線附近水平離斷，而遠(yuǎn)端腸管肌層長度較短，進(jìn)行荷包閉合和吻合器吻合較為困難，容易發(fā)生吻合口漏。筆者的經(jīng)驗是，盡量進(jìn)行手工間斷吻合，此效果較為可靠；必要時可進(jìn)行末端小腸預(yù)防性造口，既有效降低吻合口漏風(fēng)險，又能顯著改善患者術(shù)后急性直腸前切除綜合征的癥狀。

Harnsberger等[14]的研究顯示，80例taTME患者中發(fā)生了3例（3.8%）二氧化碳栓塞，均發(fā)生在經(jīng)肛操作部分。2019年國際taTME登記數(shù)據(jù)庫的報告顯示，6 375例taTME患者中發(fā)生了25例（0.4%）二氧化碳栓塞[15]。劉鼎盛等[11]報告了1例在游離直腸前壁時因前列腺淺表靜脈破裂而形成的二氧化碳栓塞患者。清晰的術(shù)野和穩(wěn)定的氣腹壓有助于精細(xì)操作，進(jìn)而減少二氧化碳栓塞的發(fā)生。

3 遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)預(yù)后

目前還缺乏對taTME的大樣本量長期隨訪數(shù)據(jù)。Lacy等[16]報告，對140例taTME患者平均隨訪15個月，結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)率為2.3%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為6.1%。Marks等[17]報告了taTME治療373例直腸癌患者的遠(yuǎn)期療效：5年局部復(fù)發(fā)率為7.4%，5年總生存率達(dá)90%。一項研究還顯示，taTME組（70例患者）和經(jīng)腹TME組（70例患者）的2年局部復(fù)發(fā)率、無病生存率和總生存率均無顯著差異[18]。

2019年Larsen等[19]報告了挪威的taTME患者數(shù)據(jù)：在110例taTME患者中，至少有10例（9%）局部復(fù)發(fā)，且他們至復(fù)發(fā)的時間短，平均僅為11個月。此外，taTME后的復(fù)發(fā)以盆腔和骨盆側(cè)壁的早期、多灶性腫瘤生長為特征，與常規(guī)手術(shù)后的復(fù)發(fā)的典型表現(xiàn)不同。據(jù)此，挪威衛(wèi)生當(dāng)局已宣布暫停開展taTME，直至完成國家評估[20]。同樣是在2019年，Hol等[21]報告了荷蘭的159例taTME患者數(shù)據(jù)：3和5年局部復(fù)發(fā)率分別為2%和4%，5年無病生存率為81%。上述不同的研究結(jié)果提示，外科醫(yī)師對taTME技術(shù)的掌握和手術(shù)關(guān)鍵細(xì)節(jié)的處理可能對患者最終的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸具有重要的、決定性的影響。

4 結(jié)語

綜上所述，taTME作為近10年來出現(xiàn)的一種新的直腸癌手術(shù)方式，其融合了經(jīng)自然腔道手術(shù)和單孔微創(chuàng)外科等理念，適用于困難骨盆，特別是下切緣不確定的極低位直腸癌患者治療，同時也給結(jié)直腸外科醫(yī)師帶來了新的挑戰(zhàn)。盡管存在較多爭議，但缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)導(dǎo)致的技術(shù)瓶頸和如何合理選擇適宜的患者是目前開展taTME所面臨的最主要問題。對此，美國胃腸和內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會與美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會已成立聯(lián)合工作組并發(fā)布了taTME培訓(xùn)計劃。我國也于2017年由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會牽頭制定了《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識及手術(shù)操作指南（2017版）》，2019年又作了更新，對于指導(dǎo)和規(guī)范我國taTME的開展起到了重要作用。

筆者認(rèn)為，當(dāng)前仍需從手術(shù)指征的嚴(yán)格把握、手術(shù)技術(shù)的規(guī)范及培訓(xùn)體系的完善、前瞻性病例登記和數(shù)據(jù)收集等方面進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)性工作，而不宜一擁而上，盲目地在基層推廣taTME。筆者認(rèn)為，腫瘤距肛緣<5 cm，特別是可能需要結(jié)合內(nèi)括約肌切除的困難骨盆患者，最可能從taTME治療中獲益。對于低位直腸癌的外科治療，除做好規(guī)范化TME外，還應(yīng)綜合相關(guān)因素（如腫瘤臨床分期、復(fù)發(fā)風(fēng)險和治療目標(biāo)等）制定治療策略，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，保護(hù)患者的泌尿、性功能，提高其生存質(zhì)量；同時，也需考慮如何減少手術(shù)創(chuàng)傷。相信隨著更多研究結(jié)果的發(fā)表和臨床數(shù)據(jù)的積累，taTME治療的腫瘤學(xué)預(yù)后將得到進(jìn)一步的驗證，從而明確taTME在困難骨盆低位直腸癌外科治療中的獨特價值。

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