姜?dú)g暢，劉志祥，楊曉東，吳 峰，賴 震，咸振杰

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院）創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510800）

單純尺骨冠狀突骨折在臨床上較少見，損傷機(jī)制主要是尺骨冠狀突與肱骨滑車撞擊，以及肱肌強(qiáng)烈收縮致肱肌、前關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)撕脫性骨折，治療目的為維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和保留其活動(dòng)度。因手術(shù)入路及內(nèi)固定方式的選擇存在困難，其診治具有挑戰(zhàn)性[1]，以往多采用保守治療，但療效不確切，隨著人們對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求的提高和骨科醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)的深入及醫(yī)療技術(shù)的提高，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療逐漸被患者及醫(yī)師們接受。本研究回顧性分析了我院2012年1月～2019年10月采用肘前內(nèi)側(cè)入路微T 型接骨板內(nèi)固定治療的15 例單純尺骨冠狀突骨折患者的資料，并就其手術(shù)安全性及療效等相關(guān)問題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純尺骨冠狀突骨折；②閉合性骨折；③Regan-Morrey 分型[2]Ⅱ或Ⅲ型，④無明顯手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)；⑤隨訪時(shí)間≥12月且資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并橈骨小頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、肘關(guān)節(jié)脫位及側(cè)副韌帶完全斷裂等其他損傷，②開放性骨折及病理性骨折，③Regan-Morrey I 型，④傷前已有同側(cè)及對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)畸形、功能障礙及手術(shù)史，⑤不能配合隨訪及資料不完整者。

共有15 例患者納入本研究，男11 例，女4 例；年齡19～55 歲，平均30.4 歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)摔傷9 例，高處墜落傷5例，交通傷1 例。Regan-Morrey Ⅱ型10 例，Ⅲ型5 例。均為單側(cè)損傷，其中右側(cè)9 例，左側(cè)6 例。通過我院倫理委員會(huì)審查，簽署知情同意書。

1.2 治療方法

入院當(dāng)天行肘關(guān)節(jié)屈曲90°位石膏后托外固定制動(dòng)。完善CT 平掃、矢狀位、冠狀位及四維重建了解骨折情況，MRI檢查了解側(cè)副韌帶損傷情況，消腫止痛等對(duì)癥處理。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～5d，平均2.9d。

手術(shù)方法：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，應(yīng)用氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。自肘橫紋處向下取肘前方偏內(nèi)側(cè)縱形切口長約5.0cm（見圖1），注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和貴要靜脈，自旋前圓肌與橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入（見圖2），將正中神經(jīng)、肱動(dòng)靜脈牽向外側(cè)，尺神經(jīng)拉向內(nèi)側(cè)，顯露前關(guān)節(jié)囊，可見肱肌、內(nèi)側(cè)副韌帶前束及前關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)將尺骨冠狀突撕脫（見圖3），骨折分離移位，盡量避免剝離止點(diǎn)而將骨折塊游離。清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離的細(xì)微骨折塊、軟骨組織及淤血，避免關(guān)節(jié)卡壓及形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體。將肘關(guān)節(jié)屈曲約45°，肱肌松弛，連同止點(diǎn)將撕脫的骨塊按壓復(fù)位，鉆入1 根1.2mm 直徑的克氏針臨時(shí)固定。選用微T 型普通接骨板預(yù)彎成約150°，置于前側(cè)，近端植入螺釘2 顆，遠(yuǎn)端植入螺釘2-3 顆，固定骨折斷端（見圖4），注意避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。術(shù)中透視觀察骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況。沖洗切口，置橡皮條引流，逐層縫合切口。

圖4

術(shù)后處理：不予石膏或支具外固定制動(dòng)，第2 天即行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)輕微屈伸功能鍛煉；2～3 周后逐步行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)前30 分鐘及術(shù)后各靜滴一次抗生素預(yù)防感染，口服塞來昔布或美洛昔康鎮(zhèn)痛，不使用吲哚美辛預(yù)防骨化性肌炎。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月復(fù)診，指導(dǎo)患者功能鍛煉，復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 片了解骨折愈合及內(nèi)固定情況，術(shù)后12月骨折愈合建議行內(nèi)固定取除。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，觀察切口愈合及并發(fā)癥情況。術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 片了解骨折愈合及內(nèi)固定情況；測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈、伸及前臂旋前、旋后活動(dòng)度，和健側(cè)比較。采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(MEPS)[3]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，其中疼痛45 分，屈伸運(yùn)動(dòng)功能20 分，內(nèi)外翻穩(wěn)定性10分，日?；顒?dòng)25 分；評(píng)估療效：≥90 分為優(yōu)，75～89 分為良，60～74 分為中，<60 分為差。

2 結(jié)果

本組15 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間41～93 min，平均54.2 min。術(shù)中出血量15～90m1，平均26.3ml。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，無感染、血管神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

術(shù)后12月隨訪，復(fù)查X 片見所有病例均獲得骨性愈合，無延遲愈合及畸形愈合；無肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、內(nèi)固定失效病例；1例出現(xiàn)輕度骨化性肌炎，對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯影響。有12 例已取除內(nèi)固定（其中1 例在內(nèi)固定取除術(shù)后出現(xiàn)正中神經(jīng)牽拉癥狀，手指輕度麻木，內(nèi)服彌可葆1月后恢復(fù)）。術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為(134.3±4.7)°，為健側(cè)的97.4%；伸(6.9±4.8)°，為健側(cè)的88.1%；術(shù)側(cè)前臂旋前(83.6±3.4)°，為健側(cè)的92.7%；旋后(87.5±5.7)°，為健側(cè)的96.9%。Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分平均為90 分，其中優(yōu)12 例，良2 例，中1 例，優(yōu)良率93.3%。

典型病例：患者，男，41 歲，跌傷致左肘疼痛、活動(dòng)受限1天入院。診斷：左尺骨冠狀突骨折（Ⅱ型），入院第2 天行肘前內(nèi)側(cè)入路微T 型接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)后12月隨訪，骨折骨性愈合，Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分100 分，療效優(yōu)，肘關(guān)節(jié)屈135°，伸4°，前臂旋前81°，旋后86°。術(shù)前、術(shù)后及隨訪照片見圖5-12。

圖5 屈肘位CT 見骨折對(duì)位可；圖6 伸肘位透視見骨折移位，肘關(guān)節(jié)半脫位；圖7-8 術(shù)后X 片；圖9-12 術(shù)后12月肘關(guān)節(jié)屈、伸及前臂旋前、旋后活動(dòng)情況。

圖5

圖6

圖7

圖9

3 討論

3.1 關(guān)于尺骨冠狀突骨折

尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)的重要組成部分，是內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點(diǎn)，具有抵抗肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用，是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)四柱理論認(rèn)為四柱中任何一柱的損傷都將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，而冠狀突是前柱和內(nèi)側(cè)柱的重要組成部分。Pugh 等[4]認(rèn)為冠狀突骨折強(qiáng)烈提示肘關(guān)節(jié)在創(chuàng)傷時(shí)至少發(fā)生過部分脫位，存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)。臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)尺骨冠狀突在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的重要性，在診治過程中避免漏診，X 片檢查有可能難以發(fā)現(xiàn)，需行CT 進(jìn)一步明確。本組病例有1 例患者摔傷后致肘關(guān)節(jié)后脫位，行X 片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯骨折，脫位復(fù)位后3 天出現(xiàn)再次脫位，行CT 進(jìn)一步檢查見有尺骨冠狀突骨折。

圖8

圖10

圖11

圖12

肘關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)肱肌及前側(cè)關(guān)節(jié)囊松弛，可能骨折對(duì)位尚可（如圖5），但稍伸直后由于肱肌和前關(guān)節(jié)囊的牽拉致骨折塊明顯移位，甚至出現(xiàn)半脫位（如圖6），這些說明尺骨冠狀突骨折極不穩(wěn)定，需積極處理，將肘關(guān)節(jié)屈曲位石膏外固定保守治療可能使骨折復(fù)位，但制動(dòng)時(shí)間長，易致肘關(guān)節(jié)僵硬，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定可恢復(fù)穩(wěn)定性，早期功能鍛煉，經(jīng)恰當(dāng)手術(shù)治療后均能較好恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

3.2 手術(shù)入路的選擇

尺骨冠狀突骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，應(yīng)盡量解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，以期最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。這些需要在直視下完成，所以選擇一個(gè)操作安全且顯露充分的手術(shù)入路非常重要。

有多種入路可用于尺骨冠狀突骨折的手術(shù)治療，包括外側(cè)、內(nèi)側(cè)、前側(cè)及后側(cè)入路等。外側(cè)入路可良好地顯露和處理橈骨頭骨折，能實(shí)現(xiàn)對(duì)冠狀突的部分顯露，但很難進(jìn)行固定。經(jīng)典的內(nèi)側(cè)入路需游離尺神經(jīng)，發(fā)生尺神經(jīng)損傷、遲發(fā)型尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)很難對(duì)冠狀突進(jìn)行符合生物力學(xué)的由前向后的固定[5,6]。而后側(cè)入路切口長，需剝離的肌肉多，創(chuàng)傷大，對(duì)尺骨冠狀突暴露差，僅在合并尺骨鷹嘴骨折等時(shí)才采用，對(duì)于單純冠狀突骨折不適宜。

前側(cè)入路直達(dá)肱肌和關(guān)節(jié)囊，可完整顯露冠狀突骨折及關(guān)節(jié)面，直視下實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位和由前往后的固定，有更多的內(nèi)固定材料可供選擇，因此在冠狀突骨折的治療中越來越受到關(guān)注。但常規(guī)前側(cè)入路通過肱血管和正中神經(jīng)間隙進(jìn)入，為獲得足夠的操作空間，往往需要較大范圍的牽拉，存在正中神經(jīng)牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因存在重要的血管神經(jīng)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在血管神經(jīng)間隙內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，并非骨科常規(guī)手術(shù)的首選方案。

經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路可用較小的切口暴露橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌，很容易辨認(rèn)并從該間隙進(jìn)入，不需游離尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和肱動(dòng)靜脈，將正中神經(jīng)及肱血管隔著旋前圓肌拉向外側(cè)，不會(huì)出現(xiàn)血管神經(jīng)牽拉傷，具備前側(cè)入路的各優(yōu)點(diǎn)，又能規(guī)避肘前正中切口易傷及神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)。

肘前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路切口小，從肌間隙進(jìn)入，出血量少，組織損傷小，視野清晰，可充分暴露骨折塊及肘關(guān)節(jié)前部，可實(shí)現(xiàn)骨折的直視下解剖復(fù)位及符合生物力學(xué)穩(wěn)定性的由前往后的內(nèi)固定。本組病例在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后均未出現(xiàn)血管及神經(jīng)損傷，但在內(nèi)固定取除術(shù)后有1 例出現(xiàn)了正中神經(jīng)牽拉損傷的表現(xiàn)，考慮為局部疤痕組織粘連致神經(jīng)纖維的柔韌性變差，所以在內(nèi)固定取除時(shí)需注意避免過度過多牽拉，或永久保留內(nèi)固定。

3.3 內(nèi)固定的選擇

尺骨冠狀突骨折治療目的是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以利于早期功能鍛煉。目前常見的固定方法有克氏針鋼絲張力帶、空心螺釘、可吸收釘及微型鋼板固定等[8]。單純克氏針鋼絲或縫線固定不夠牢固，難以對(duì)抗肱肌收縮的張力及肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)后脫位趨勢(shì)的剪切力，有骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)，不利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。冠狀突骨折塊一般較小，難以使用兩顆空心螺釘，而一顆釘不能防止骨折塊旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定性差?？晌蔗敼潭杀苊舛问中g(shù)取出，但強(qiáng)度不如金屬螺釘，且容易造成骨折塊二次骨折。

采用微T 型接骨板固定冠狀突骨折，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)前柱的解剖形態(tài)，并提供關(guān)節(jié)內(nèi)骨折符合生物力學(xué)原理的牢固固定，利于骨折愈合，可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)以盡早恢復(fù)其功能，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎，尤其適用于粉碎性骨折，能將碎裂的骨折塊一體化固定。我們術(shù)中依據(jù)冠狀突及骨折塊的外形預(yù)先塑形，不采用鎖定鋼板，可隨意調(diào)整螺釘?shù)姆较?，避免突破關(guān)節(jié)面，對(duì)周圍軟組織干擾小，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小。肘關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，冠狀突受力較小，起骨性阻擋作用，不必?fù)?dān)心接骨板及螺釘固定失效。

本文選用單純冠狀突骨折做為研究對(duì)象，避免了其它合并傷等混雜因素對(duì)療效觀察的影響；排除了術(shù)前畸形，考慮到患者的個(gè)體差異，活動(dòng)度和健側(cè)比較，結(jié)果可靠。采用肘前內(nèi)側(cè)入路微T 型接骨板內(nèi)固定治療單純尺骨冠狀突骨折，解剖結(jié)構(gòu)清楚，顯露充分，創(chuàng)傷小，直視下復(fù)位和重建，固定牢靠，能有效恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥少，療效滿意。當(dāng)然本研究尚存在一些不足，包括樣本量較小，缺乏與其它入路、其它固定方式的對(duì)照研究，隨訪時(shí)間較短，期待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。