李昕宇 賈偉洋

摘 要：區(qū)塊鏈作為一種分布式共享賬本和數(shù)據(jù)庫技術，因其去中心化、防篡改、可匿名、可追溯的技術特點被廣泛地應用于金融、教育、醫(yī)療等社會各個行業(yè)。從區(qū)塊鏈技術在醫(yī)療保險領域的應用研究現(xiàn)狀切入，分析區(qū)塊鏈技術在醫(yī)療保險監(jiān)管體系中的應用現(xiàn)狀，以及在醫(yī)療保險基金應用領域的前景，以期推動現(xiàn)代醫(yī)療保險體系的建立和完善。

關鍵詞：區(qū)塊鏈;醫(yī)療保險;分布式數(shù)據(jù)庫

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）18-0044-03

區(qū)塊鏈概念起源于“比特幣”，從本質(zhì)上講，區(qū)塊鏈是一種點對點傳輸、分布式數(shù)據(jù)存儲的可共享數(shù)據(jù)庫。它具有“去中心化”“開放性”“防篡改性”“可匿名”“可追溯性”等五大特點。我國對區(qū)塊鏈研究起始于2015年，主要集中在區(qū)塊鏈概念、原理等方面，后來逐漸探索至應用領域，在金融領域應用已逐漸成熟。醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，醫(yī)療保險制度是國家保險制度的重要組成部分，醫(yī)療保險同其他社會保險，具有強制性、互濟性、社會性等特點，費用由用人單位和個人按照比例共同繳納，形成統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由國家負責管理和運行，參保的勞動者因患病或受傷產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的費用由醫(yī)療保險機構從統(tǒng)籌基金中支付給醫(yī)療機構。基金原則上實行地市級統(tǒng)籌，國有企業(yè)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療的義務，20世紀50年代發(fā)展至今，基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。在第十八次中央政治局學習時，習近平總書記強調(diào)了要繼續(xù)深入探索“區(qū)塊鏈+”在社會民生方面的應用，可以探索出解決醫(yī)療保險基金管理、報銷、信用體系困難的方法，通過科技給人民帶來更智能、更便利的公眾服務。

一、區(qū)塊鏈技術概述

1.區(qū)塊鏈技術的特點。區(qū)塊鏈的概念是由中本聰在2008年提出的，國內(nèi)計算機專家經(jīng)歷了9年的研究，正式發(fā)布了我國第一個區(qū)塊鏈行業(yè)標準——《區(qū)塊鏈參考架構》，該標準指出了區(qū)塊鏈的處理事務模式，運行規(guī)則，界定了區(qū)塊鏈是在對等網(wǎng)絡環(huán)境下，透明的、可信的、防篡改的、可追溯的鏈條式數(shù)據(jù)結構。區(qū)塊鏈基礎架構主要分為應用層、合約層、激勵層、共識層、網(wǎng)絡層、數(shù)據(jù)層。區(qū)塊鏈技術具有“去中心化”“開放性”“防篡改性”“匿名性”“可追溯性”五大特點。“去中心化”是指整個區(qū)塊鏈中的每個節(jié)點都是一樣的，都擁有一個記賬權，可用于記賬，每個節(jié)點權重一樣，不存在以某個節(jié)點為中心，所以區(qū)塊鏈去中心化的特性規(guī)避了中心化操作的弊端，去中心化也是區(qū)塊鏈最突出最本質(zhì)的特征。“開放性”是指區(qū)塊鏈中的公有鏈允許任何人來讀寫信息，只要是區(qū)塊鏈中的節(jié)點都擁有讀寫權?！胺来鄹男浴笔腔凇皡^(qū)塊”+“鏈”的獨特賬本而形成的，存有交易數(shù)據(jù)信息的區(qū)塊按照時間順序持續(xù)加到鏈的尾部，要修改其中一個區(qū)塊中的數(shù)據(jù)，就要重新生成它之后的所有區(qū)塊，這一特性主要靠共識機制實現(xiàn)，由于共識機制的存在，修改大量區(qū)塊的成本極高，幾乎是不可能完成的。“匿名性”是指區(qū)塊鏈中存儲的數(shù)據(jù)信息可以匿名，每個匿名數(shù)據(jù)都可以代表某種資產(chǎn)或信息，我們可稱之為數(shù)字資產(chǎn)，每一個數(shù)字資產(chǎn)通過非對稱加密方式生成一對秘鑰，秘鑰對應一個區(qū)塊鏈錢包地址作為它的擁有者，這個地址與數(shù)據(jù)資產(chǎn)之間即建立了秘鑰關系，當?shù)刂窊碛姓叱鍪竟€即證明了對數(shù)字資產(chǎn)的使用權利，就可以查詢數(shù)據(jù)的原始意義?！翱勺匪菪浴钡臋C制是區(qū)塊鏈中的每一個結構單元的尾部和下一個單元的前端設置一個哈希值，類似一個掛鉤，每一個區(qū)塊都有自己的唯一標識，每個唯一的區(qū)塊環(huán)環(huán)相扣組成一個完整的區(qū)塊鏈，通過下個單元的哈希值可以追溯前一個區(qū)塊單元，可追溯性最大的優(yōu)點就是便于數(shù)據(jù)查詢。傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫查詢，需要大量算法分別查找，區(qū)塊鏈可以以時間節(jié)點定義查找某個時間段區(qū)塊再去尋址，簡化了尋址算法，縮短了尋址時間。

2.區(qū)塊鏈的核心技術。區(qū)塊鏈的核心技術有“分布式賬本”“非對稱加密”“共識機制”“智能合約”。“分布式賬本”技術是指一個完整的節(jié)點完成交易，且交易在不同地點、不同時間。分布式賬本的本質(zhì)是多個不同節(jié)點參與的數(shù)據(jù)共享信息庫?！胺菍ΨQ加密”本質(zhì)是一種非對稱算法，利用公開密鑰（公鑰）和私有密鑰（私鑰）兩種秘鑰解決了區(qū)塊鏈的安全問題，公鑰和私鑰同時生成，公鑰的使用不限制用戶身份，任何用戶都可以使用，私鑰嚴格保密，只有信息擁有者才可以使用對應私鑰解密?！肮沧R機制”是指網(wǎng)絡中的所有節(jié)點間如何達成共識的認證原則，主要是遵循“少數(shù)服從多數(shù)”和“人人平等”。共識機制目的是消除偽交易，共識機制的原則是通過節(jié)點公平投票，對于某交易如果超過半數(shù)的節(jié)點成員達成共識，數(shù)據(jù)可以在瞬時內(nèi)完成交易。“智能合約”是一種執(zhí)行合同的計算機協(xié)議，允許在沒有第三方的情況下進行可追蹤的可信交易，有利于減少與合約相關的其他交易成本。

二、區(qū)塊鏈在我國醫(yī)療保險監(jiān)管體系中的應用現(xiàn)狀

1998年中國政府頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，隨著社會發(fā)展，逐漸建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和合作醫(yī)療保險，后兩類保險填補了醫(yī)療保險空白部分，幾乎讓每一個國人都有機會獲得醫(yī)療保險保障，隨著參保人增加，同時產(chǎn)生大量冗余數(shù)據(jù)，導致醫(yī)?；鹬Ц毒哂芯薮蟮膹秃藟毫捅O(jiān)控壓力。隨著多種多樣的醫(yī)保出現(xiàn)，醫(yī)?；鹗褂貌缓侠怼Ⅱ_保等損害醫(yī)?；鹎闆r屢禁不止。醫(yī)?；鹩蓞⒈Ｈ?、醫(yī)療經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構三方間交易，其中醫(yī)療經(jīng)辦機構負責基金撥付，由于醫(yī)療保險未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)導致地區(qū)間信息孤島，造成大量人力物力的浪費并且人為干預嚴重。

1.醫(yī)保經(jīng)辦領域應用。截至2020年，大部分省區(qū)市等二級醫(yī)院已經(jīng)開通微信公眾號掛號、預約、繳費，手機APP咨詢醫(yī)生、掛號、預約、繳費，所有的過程都有獨立的訂單號可供查詢。醫(yī)療保險參保、省內(nèi)外轉移、醫(yī)保退費、醫(yī)保繳費憑證開具、醫(yī)保參保憑證開具都已可以在線上平臺辦理，實現(xiàn)自助辦理和少跑路的目標。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通過線上平臺辦理審核、上賬等日常醫(yī)療保險業(yè)務。

2.醫(yī)保結算領域應用。電子社?？?、微信支付、支付寶支付等多渠道結算提高醫(yī)保結算效率，給參保就醫(yī)人帶來極大便利，結算同時需要配套高效監(jiān)管，醫(yī)?；鹩行Ю煤透咝ПO(jiān)管是醫(yī)?；菝竦幕A，改善醫(yī)保基金監(jiān)管手段，提高監(jiān)控規(guī)則準確性尤為重要，監(jiān)管信息化是醫(yī)療保障信息化的重要內(nèi)容。目前的醫(yī)保統(tǒng)籌是市級統(tǒng)籌，還未實現(xiàn)全國統(tǒng)一統(tǒng)籌，各地醫(yī)保政策不同，信息化系統(tǒng)平臺不統(tǒng)一，報銷政策和報銷藥品類目不統(tǒng)一，各地的數(shù)據(jù)無法共享，醫(yī)保基金和報銷過程均無法實現(xiàn)集中監(jiān)管，為了推進基本醫(yī)療保險的有效、安全運行，2012年起，人社部選出18個地區(qū)作為現(xiàn)代化智能醫(yī)保交易示范點，建設醫(yī)保基金監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保一卡通，示范點的醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門可以全程監(jiān)控刷卡報銷過程，基本實現(xiàn)一人一卡和跨地區(qū)使用。

3.醫(yī)保報銷信用體系領域應用。建立針對定點零售藥店、門診部診所的信用指標體系，該體系除了考量定點醫(yī)藥機構的服務質(zhì)量、守規(guī)等情況外，還將各醫(yī)藥機構的社會信用納入評估體系。根據(jù)不同的評估等級，調(diào)整針對不同醫(yī)藥機構的監(jiān)管力度、醫(yī)保政策等。該體系建成后，主管部門的監(jiān)管將更有指向性，對信用較差、有違法違規(guī)、有失信行為的單位重點加強監(jiān)督，信用優(yōu)秀的機構則有機會列入免檢單位。以蘇州為例，2020年4月，蘇州醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理暨基金監(jiān)管工作會議宣布，蘇州將建立完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系，構建針對醫(yī)藥機構行業(yè)特點的信用評價、信息歸集、應用、聯(lián)合激勵懲戒等工作機制，保障基金合理使用。方便參保機構報銷時，在不同醫(yī)療機構間進行數(shù)據(jù)交換，降低了數(shù)據(jù)交換的成本。

三、區(qū)塊鏈技術在醫(yī)療保險基金應用領域的前景

醫(yī)?；鹨?guī)范化建設和醫(yī)?；鹩行ПO(jiān)管體系建設，需引入更先進的高科技技術，培養(yǎng)專業(yè)的區(qū)塊鏈人才，建設有效的信息分享平臺，應用區(qū)塊鏈技術解決我國醫(yī)療保險基金目前的困境，促進加快全面統(tǒng)一的醫(yī)療保險交易和監(jiān)督機制。

1.去中心化特點助力醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系建設。區(qū)塊鏈的去中心化特性可減少人對數(shù)據(jù)的干擾，不依賴傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的中心結構，每一個節(jié)點都可以讀取數(shù)據(jù)庫內(nèi)數(shù)據(jù)，打破數(shù)字壁壘，避免醫(yī)保異地化形成信息孤島，且全系統(tǒng)的病人數(shù)據(jù)可同步更新，整合數(shù)據(jù)建立公有的賬本數(shù)據(jù)，提供給監(jiān)管部門實時復核、檢查。去中心化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系同時減少監(jiān)管成本，降低服務器數(shù)量等硬件需求。社保機構作為醫(yī)?；鸬闹Ц斗胶歪t(yī)療機構存在明顯的信息不對稱，導致實際消費和實際支付存在差額，人為從中獲利故意捏造事實、弄虛作假，造成醫(yī)?；鸬木薮髶p失。應用區(qū)塊鏈技術可以將用戶病例數(shù)據(jù)和用戶醫(yī)保賬戶數(shù)字化，存儲于分布式數(shù)據(jù)庫中。沒有權限不得查看，未經(jīng)授權數(shù)據(jù)不得篡改，每一個區(qū)塊都擁有獨立的時間戳，形成一個穩(wěn)定、不可篡改的用戶大數(shù)據(jù)庫，適用于醫(yī)保基金管理領域中的交易過程監(jiān)督和交易記錄存儲。我國的醫(yī)療費用報銷流程主要還是人工、紙質(zhì)報銷，人工工作量大，時間消耗大，管理和審核難度相應增大，區(qū)塊鏈的不可篡改性可以實現(xiàn)醫(yī)?；鸾灰妆O(jiān)控的自動化，人工無法干預和篡改以確保數(shù)據(jù)的真實性、及時性，促進建設統(tǒng)一、實時的醫(yī)保交易平臺。

2.多層結構助力多部門聯(lián)動。區(qū)塊鏈是具有多層結構的移動式數(shù)據(jù)庫，利用分布式移動式數(shù)據(jù)庫可以建立參保人員持卡庫、參保人員參保信息庫等數(shù)據(jù)庫，整合各項基礎信息，實現(xiàn)一人一源，與稅務信息庫、法人單位信息庫、參保機構信息庫、社保參保信息庫對接，多部門獲取同源數(shù)據(jù)，社保卡應用對象、報銷信息、醫(yī)療機構多部門聯(lián)動打破地區(qū)壁壘，有效實現(xiàn)跨部門數(shù)據(jù)歸集。分布式數(shù)據(jù)庫可以解決異地就醫(yī)帶來的信息不同步問題。目前，大部分跨醫(yī)院診療或者跨省診療都無法直接調(diào)閱病人數(shù)據(jù)，病人跨市、跨省轉院，需要多做數(shù)次診前篩查，形成醫(yī)療資源浪費，各個醫(yī)療機構間數(shù)據(jù)存儲和交換的標準與格式差異制約數(shù)據(jù)。大部分市還未實現(xiàn)異地實時報銷，需要在醫(yī)療機構打印異地就醫(yī)發(fā)票、病例等紙質(zhì)資料，再到參保地報銷，報銷的類目和比例以當?shù)卣邽闇?，造成一個醫(yī)療機構就醫(yī)但是報銷政策和報銷結果不同。

3.智能合約技術助力平臺實現(xiàn)醫(yī)療領域信用體系建設。區(qū)塊鏈技術中的智能合約技術可以在多個交易主體間約束交易對象，防止醫(yī)保詐騙和新型醫(yī)保詐騙，數(shù)字化跟蹤醫(yī)療過程和報銷過程。市場金融機構推出針對不同人群、不同疾病商業(yè)醫(yī)保，醫(yī)療保險種類逐漸豐富，報銷平臺技術水平參差不齊，索賠和支付易錯，人工依賴度強，報銷環(huán)節(jié)多，病患的診療過程記錄與共享、跨市區(qū)診療信息同步、跨醫(yī)療機構合作診療等都可以利用區(qū)塊鏈完成。智能合約可以定義合作醫(yī)療的步驟，利用已規(guī)范化的區(qū)塊鏈在各個環(huán)節(jié)設立監(jiān)督節(jié)點，將參保人的報銷信息加時間戳存儲在數(shù)據(jù)庫中，建立騙保黑名單，形成完整的數(shù)據(jù)鏈條，完成醫(yī)療領域信用體系建設。

建立醫(yī)療保險信用體系和全國統(tǒng)一的身份認證平臺，實現(xiàn)服務對象的準確識別，結合生物特征識別技術，提高身份識別精度，提高醫(yī)保信用系統(tǒng)效率。區(qū)塊鏈在實現(xiàn)醫(yī)療領域信用體系建設方向很有應用前景，“區(qū)塊鏈+醫(yī)?！钡男聵I(yè)態(tài)已從概念走向現(xiàn)實，雖然當前困難重重，但目前相關部門已經(jīng)意識到區(qū)塊鏈在醫(yī)療保險領域變革的巨大潛能，相信不久的將來，定能有大量“區(qū)塊鏈+醫(yī)療”應用落地。

Application of Blockchain Technology in Medical Insurance

LI Xin-yu1，JIA Wei-yang2

（1.Yangling Vocational and Technical College，Yangling 712100，China;2.Northwest Agricultural and Forestry University，Yangling 712100，China）

Abstract：As a distributed shared ledger and database technology，blockchain is widely used in various social industries of finance，education and medical care due to its decentralized，tamper-proof，anonymous and traceable technical characteristics. Starting from the current research status of blockchain technology in the field of medical insurance，the current status of blockchain technology in the medical insurance supervision system and the prospects in the application field of medical insurance fund，in order to promote the establishment and improvement of modern medical insurance system.

Key words：blockchain;medical insurance;distributed database

[責任編輯 文 峰]