周倩倩，張宏賢，曾怡瑄，郭璠，姚楠，馬寧，閆文宏，崔霞

基于Delphi法《小兒反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證中醫(yī)診療專家共識》專家問卷分析

周倩倩1，張宏賢1，曾怡瑄1，郭璠2，姚楠3，馬寧1，閆文宏1，崔霞4

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京市房山區(qū)婦幼保健院，北京 102488； 3.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710068；4.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029

對《小兒反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證中醫(yī)診療專家共識》三輪問卷結(jié)果進行總結(jié)分析，制定科學、客觀、實用的推薦共識。在文獻研究基礎(chǔ)上，采用Delphi法制定并完成三輪問卷，每輪向全國20位專家進行問卷調(diào)查，并對專家意見集中程度、協(xié)調(diào)程度及問卷信度進行評價。每輪收回有效問卷20份，專家積極系數(shù)均為100%，該問卷總格朗巴赫α系數(shù)為0.986，制定出《小兒反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證中醫(yī)診療專家共識》初稿?；贒elphi法能很好地總結(jié)專家經(jīng)驗，為制定《小兒反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證中醫(yī)診療專家共識》提供依據(jù)。

反復呼吸道感染；瘀熱內(nèi)結(jié)證；專家共識；Delphi法；信度

反復呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）是兒科臨床常見疾病之一，指單位時間內(nèi)小兒上呼吸道感染及下呼吸道感染次數(shù)增多，超過了一定范圍[1]。因其具有反復發(fā)生、纏綿難愈的特點，嚴重影響患兒身心健康[2]。課題組臨證發(fā)現(xiàn)，部分RRTI患兒急性期易反復發(fā)熱、咽痛、咳嗽，緩解期仍可見口臭、夜寐不安、盜汗、大便干結(jié)等癥狀，及咽紅、扁桃體紅腫、手掌魚際殷紅等體征[3]，提出從瘀熱辨治，臨床療效較好?！缎悍磸秃粑栏腥局嗅t(yī)診療指南》[1]對肺脾氣虛、營衛(wèi)不和、脾腎兩虛、肺脾陰虛4種證型進行規(guī)范，但目前尚缺乏基于循證依據(jù)的小兒RRTI瘀熱內(nèi)結(jié)證中醫(yī)診療規(guī)范。課題組基于Delphi法進行《小兒反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證中醫(yī)診療專家共識》制定工作，使專家意見趨向統(tǒng)一，問卷結(jié)果更具科學性、可靠性和權(quán)威性。本研究對三輪問卷的臨床表現(xiàn)及治療進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 問卷編制

遵循循證醫(yī)學原則，借助文獻研究，經(jīng)專家小組及具有相關(guān)量表背景的專業(yè)人員反復討論后，制定《小兒反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證中醫(yī)診療專家共識》第一輪專家問卷調(diào)查表。問卷主要分為診斷、治療、預防調(diào)護3個部分：診斷部分包括病因病機、臨床表現(xiàn)、輔助檢查；治療部分包括治療原則、選方用藥、中成藥、外治療法；預防調(diào)護部分包括日常預防調(diào)護及注意事項等。在對收回的第一輪問卷總結(jié)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家補充及修改意見制定第二輪問卷，同理制定第三輪問卷。

1.2 問卷評價方法

專家對調(diào)查問卷各條目在相應部分的重要性進行評價，“不列入”“可列入”“須列入”分別賦予0、1、2分。

1.3 問卷發(fā)放

采用電子郵件將問卷呈遞專家，為避免遺漏并提高問卷收回率，結(jié)合電子郵件、電話、短信、微信等方式以保證準確及時收集到反饋信息。發(fā)放并收回時間：第一輪為2019年8－10月，第二輪為2019年12月－2020年2月，第三輪為2020年4－8月。

1.4 專家遴選

根據(jù)《中醫(yī)臨床診療指南編制通則》[4]相關(guān)要求，參與本次問卷調(diào)查的專家均來自中華中醫(yī)藥學會兒科分會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會兒科分會，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床工作15年以上，具有高級職稱，學術(shù)造詣高、經(jīng)驗豐富且有一定知名度。同時充分考慮專家的地域性，使調(diào)查具有代表性和權(quán)威性。

1.5 統(tǒng)計學方法

問卷信度反映通過專家問卷調(diào)查所獲得結(jié)果的可靠性，用格朗巴赫α系數(shù)（Cronbach's α）表示，采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。一般認為Cronbach's α≥0.70表示內(nèi)部一致性較好，結(jié)果可靠性高[5]。

2 結(jié)果

2.1 專家問卷收回情況

在全國范圍內(nèi)（包括北京、上海、天津、黑龍江、遼寧、吉林、河北、山東、甘肅、四川、河南、江蘇、浙江、湖南、湖北、福建、廣東、廣西、云南共19個省份）發(fā)放問卷，每輪發(fā)放20份，收回20份，有效問卷20份，每輪問卷專家積極系數(shù)均為100%，提示專家積極性高，專家對該研究的關(guān)注及重視程度高。參與問卷調(diào)查專家均為主任醫(yī)師，碩士及以上學歷者占70%，教授職稱占65%以上，全國名老中醫(yī)藥專家不低于20%，提示本研究具有一定的可靠性、科學性和權(quán)威性。專家成員基本情況見表1。

表1 三輪問卷專家基本情況（人）

項目第一輪第二輪第三輪 項目第一輪第二輪第三輪 性別 學歷 男 6 4 4 本科 6 6 6 女141616 碩士 2 4 4 年齡 博士121010 40～49歲 4 5 5 工作年限 50～59歲131313 15～20年 1 1 1 60～69歲 2 2 2 21～25年 4 4 4 70～79歲 1 0 0 26～30年 0 2 2 ＞30年151313

2.2 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

2.2.1 臨床表現(xiàn)部分

表2 三輪問卷臨床表現(xiàn)部分指標專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度

項目第一輪 第二輪 第三輪 SRCV SRCV SRCV 反復發(fā)熱1.75350.050.31 1.80360.050.29 1.70340.000.28 低熱留戀1.00200.250.73 1.25250.050.44 1.30260.150.56 咽痛1.25250.050.51 1.45290.100.47 1.45290.000.35 咳嗽咳痰－－－－ 1.25250.100.51 1.10220.050.41 鼻塞流涕－－－－ 1.30260.200.62 1.05210.150.58 汗多1.50300.150.51 1.50300.050.40 1.35270.100.50 入睡時易汗出1.10220.350.83 1.55310.000.33 1.40280.100.49 性情急躁－－－－ 1.35270.150.55 1.55310.000.33 多動－－－－ 1.00200.250.73 1.00200.150.56 口臭1.65330.100.41 1.80360.000.23 1.70340.000.28 口干1.20240.150.58 1.20240.100.51 1.35270.000.36 喜食涼物1.50300.100.46 1.45290.050.42 1.20240.050.44 夜寐不安1.80360.000.23 1.60320.050.37 1.55310.050.39 大便干結(jié)質(zhì)硬1.35270.050.43 1.70340.050.34 1.85370.000.20 大便臭穢1.50300.100.46 1.50300.100.46 1.30260.100.51 小便色黃1.55310.100.44 1.40280.100.49 1.55310.050.39 唇紅1.40280.100.49 1.70340.000.28 1.60320.050.37 鼻腔黏膜紅腫1.10220.200.65 1.00200.250.73 1.20240.150.58 咽部紅腫充血1.35270.150.55 1.50300.100.46 1.45290.100.47 扁桃體黯紅－－－－ －－－－ 1.65330.000.30 頸部或者頜下 淋巴結(jié)腫大－－－－ 1.40280.000.36 1.20240.100.51 手足心熱－－－－ 1.55310.050.39 1.50300.000.34 目下氣池青紫－－－－ 1.25250.200.63 1.45290.150.52 舌質(zhì)紅1.30260.250.67 1.45290.050.42 1.30260.100.51 脈數(shù)1.50300.150.51 1.40280.150.54 1.40280.150.54 舌苔黃－－－－ 1.40280.100.49 1.30260.150.56 舌苔膩－－－－ 1.25250.200.63 1.15230.100.51

注：“－”表示該輪問卷未涉及項目

2.2.2 選方部分

2.2.3 中成藥部分

2.2.4 外治療法部分

2.2.5 問卷信度

該問卷總Cronbach's α系數(shù)為0.986，表明問卷具有較好的內(nèi)部一致性、結(jié)果可靠性高。

3 討論

3.1 小兒反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證理論探討

“瘀熱”一詞首見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當湯主之”，明確指出外邪入里化熱，熱灼津液而成瘀，瘀熱內(nèi)結(jié)而致疾病發(fā)生?！稖匾哒?蓄血》有“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血”，首次提出“熱搏血為瘀”的論點。國醫(yī)大師周仲瑛基于前人對瘀熱理論的認識，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，提出瘀熱相搏證，認為瘀熱是血瘀和血熱2種病理因素互相搏結(jié)所形成的具有新特質(zhì)的病理因素[6]。

課題組臨床實踐發(fā)現(xiàn)，伴慢性病灶如扁桃體肥大、腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性咽炎的RRTI患兒存在瘀熱現(xiàn)象，表現(xiàn)為緩解期仍可見多汗、口臭、大便干結(jié)、煩躁或夜寐不安、咽紅、唇紅、扁桃體紅腫、手足心熱、舌質(zhì)黯紅等，在傳承劉弼臣教授治療RRTI學術(shù)經(jīng)驗[7]的基礎(chǔ)上，受周仲瑛教授“瘀熱”理論啟發(fā)，提出瘀熱內(nèi)結(jié)證。此類患兒多因?qū)掖胃行?，熱邪稽留；或情志不遂，郁而化火；或嗜食辛辣刺激、肥甘厚味之品，食積化熱；或失治誤治，或用藥失當，致祛邪未盡，邪伏于內(nèi)，郁久化熱，伏于血絡(luò)，熱灼津液，瘀血內(nèi)生，郁熱與瘀血相互搏結(jié)所致。前期研究表明，RRTI瘀熱內(nèi)結(jié)證患兒存在免疫功能紊亂現(xiàn)象，表現(xiàn)為Th1、Th2細胞因子表達上調(diào)[8]；當歸復感湯可減少RRTI瘀熱內(nèi)結(jié)證患兒呼吸道感染發(fā)病次數(shù)，顯著改善患兒相關(guān)癥狀體征，下調(diào)白細胞介素（IL）-12、IL-4、IL-10，上調(diào)干擾素-γ，使Th1和Th2細胞因子趨向動態(tài)平衡，提高機體免疫功能[9]。

3.2 小兒反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證臨床表現(xiàn)

3.3 小兒反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證的治療

根據(jù)本研究結(jié)果，可保留的條目有當歸復感湯、瀉黃散。當歸復感湯為崔霞教授經(jīng)驗方，由當歸、生地黃、熟地黃、炙黃芪、黃芩、黃連、黃柏、陳皮、白術(shù)、辛夷、雞內(nèi)金組成，諸藥共奏清熱解毒、涼血散瘀之功。瀉黃散出自錢乙《小兒藥證直訣》，具有清瀉脾胃伏火之功。雖然推拿干預小兒RRTI已有共識[10]，但未提及瘀熱內(nèi)結(jié)證。三輪問卷結(jié)果顯示，推拿療法可應用于瘀熱內(nèi)結(jié)證，通過特殊手法及穴位作用，調(diào)整小兒臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能，以達到防治疾病的目的。除此之外，刮痧療法、耳穴壓丸、穴位放血、穴位貼敷亦得到大多數(shù)專家的認可。

3.4 Delphi法運用體會

近年Delphi法被廣泛用于醫(yī)學領(lǐng)域?qū)＜夜沧R或診療指南的制定[11]。證候是中醫(yī)立法處方的依據(jù)，證候診斷客觀化、標準化是辨證論治規(guī)范化的基礎(chǔ)[12]?；贒elphi法的《小兒反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證中醫(yī)診療專家共識》的制定很好地解決了客觀指標量化問題，通過對專家意見統(tǒng)計量化，可充分發(fā)揮每位專家的作用與優(yōu)勢，集思廣益，取長補短，又可避免局限性和片面性，使結(jié)果具有一定的科學性、客觀性和實用性。通過三輪問卷調(diào)查，專家對各指標的意見漸趨一致，為進一步制定科學、客觀的《小兒反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證中醫(yī)診療專家共識》奠定了基礎(chǔ)。但本研究尚存在一定局限性，如咨詢專家人數(shù)有限等，尚需結(jié)合共識會議法[13]及同行評議法[14]來解決研究問題，以期達到更加科學、權(quán)威的共識水平。

參與共識意見專家（按姓氏拼音排序）：馮曉純（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院），耿少怡（河北省中醫(yī)院），何平（云南省中醫(yī)院），霍莉莉（上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），姜之炎（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院），李敏（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院），李新民（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院），劉芳（遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院），桑杲（杭州市兒童醫(yī)院），萬英（四川省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)研究所），汪受傳（南京中醫(yī)藥大學），王俊宏（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院），王力寧（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院），王孟清（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院），王素梅（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院），王有鵬（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院），吳麗萍（甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院），向希雄（湖北省中醫(yī)院），許華（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院），閆永彬（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院），原丹（福州市中醫(yī)院），張葆青（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院），周靜冬（上海市中醫(yī)醫(yī)院）。

[1] 王力寧,汪受傳,韓新民,等.小兒反復呼吸道感染中醫(yī)診療指南[J].中醫(yī)兒科雜志,2008,4(6)：3-4.

[2] 中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)兒科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2012：27-29.

[3] 崔霞,齊智星,王倩,等.從瘀熱論治兒童反復呼吸道感染[C]//中華中醫(yī)藥學會.中華中醫(yī)藥學會兒科分會第三十次學術(shù)大會論文匯編.濟南,2013：2.

[4] 中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)臨床診療指南編制通則[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2015：6.

[5] 張穎,季聰華,李秋爽,等.中醫(yī)臨床實踐指南制修訂中德爾菲法的統(tǒng)計分析方法[J].中華中醫(yī)藥雜志,2018,33(1)：249-251.

[6] 周仲瑛.論瘀熱[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2006,22(5)：276.

[7] 崔霞,王素梅,吳力群,等.劉弼臣應用當歸六黃湯治療兒科常見病舉隅[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(4)：735-736.

[8] 郭璠,崔霞,姚楠,等.反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證兒童的免疫功能特點[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2019,26(1)：41-44.

[9] 周倩倩,張宏賢,郭璠,等.“當歸復感湯”治療兒童反復呼吸道感染瘀熱內(nèi)結(jié)證69例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥,2020,52(1)：46-49.

[10] 劉豐,李敏,張凡,等.中醫(yī)治未病“推拿干預小兒反復呼吸道感染”專家共識[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2020,15(4)：767-769,784.

[11] 王麗穎,劉孟宇,宇文亞,等.Delphi法在中醫(yī)臨床診療指南中的應用探討[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(10)：2637-2639.

[12] 王力寧,汪受傳,韓新民,等.《小兒反復呼吸道感染中醫(yī)診療指南》指標的Delphi法評價與結(jié)果分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學,2009, 1(1)：42-47.

[13] 胡晶,張會娜,康群甫,等.共識法在中醫(yī)臨床實踐指南制定中的應用[J].中醫(yī)雜志,2016,57(19)：1658-1661.

[14] CRANFORD S. Peer review revue[J]. Matter,2020,3(5)：1380-1382.

Analysis on Expert Questionnaires of “Expert Consensus on TCM Diagnosis and Treatment of Recurrent Respiratory Tract Infection in Children with Blood Stasis and Heat Accumulation” Based on Delphi Method

ZHOU Qianqian1, ZHANG Hongxian1, ZENG Yixuan1, GUO Fan2, YAO Nan3, MA Ning1, YAN Wenhong1, CUI Xia4

To analyze and summarize the results of three-round expert questionnaires in “Expert Consensus on TCM Diagnosis and Treatment of Recurrent Respiratory Tract Infection in Children with Blood Stasis and Heat Accumulation”; To develop a scientific, objective and practical recommendation consensus.On the basis of literature research, the Delphi method was applied to this research and completed 3 rounds of questionnaires. A questionnaire survey was conducted with 20 experts across the country every round, and the concentration of expert opinions, the degree of coordination and the reliability of the questionnaire were evaluated.20 valid questionnaires were collected in each round. The experts’ activity index was 100% each time and the total Cronbach's α was 0.986. The draft of “Expert Consensus on TCM Diagnosis and Treatment of Recurrent Respiratory Tract Infection in Children with Blood Stasis and Heat Accumulation” was made.Based on the Delphi method, the expert experience can be well summarized, which can provide basis for the formulation of “Expert Consensus on TCM Diagnosis and Treatment of Recurrent Respiratory Tract Infection in Children with Blood Stasis and Heat Accumulation”.

recurrent respiratory tract infection; blood stasis and heat accumulation; expert consensus; Delphi method; reliability

R272.956

A

1005-5304(2021)08-0110-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202012475

北京市科技計劃“首都特色”專項（Z151100004015155）；國家中醫(yī)藥管理局第四批全國中醫(yī)優(yōu)秀人才研修項目（2017年）

崔霞，E-mail：cuixia68@163.com

（收稿日期：2020-12-26）

（修回日期：2021-04-08；編輯：季巍巍）