謝向麗 林銳填 方澤偉

(揭陽市人民醫(yī)院乳腺外科 揭陽 522000)

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papilloma，IP)是一種發(fā)病率(占乳腺腫瘤的3%左右)僅次于乳腺纖維腺瘤和乳腺癌的良性腫瘤，常見于乳腺導(dǎo)管上皮[1]。乳頭附近出現(xiàn)質(zhì)地較軟腫塊，間歇性出現(xiàn)血性、漿液血性或漿液性溢液是其主要表征，對于IP的病因尚未明確，目前主流觀點認(rèn)為主要與雌激素水平異常增高有關(guān)。IP分為中央型和外周型兩大類，中央型(位于乳暈下方)一般認(rèn)為其有增加乳腺癌的風(fēng)險；外周型(位于乳腺的周圍象限)一般認(rèn)為是癌前病變，癌變率最高可達(dá)12%[2～3]。臨床治療IP通常通過外科手術(shù)進(jìn)行，而傳統(tǒng)的外科手術(shù)多為開放性的，不僅難以精準(zhǔn)定位而且也容易在皮膚表面留下較長的疤痕。患者對術(shù)后乳房外形的要求逐漸增高，成為外科治療乳腺疾病的又一挑戰(zhàn)，超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)用于IP治療也漸漸被認(rèn)可[4～5]。本研究通過回顧性分析169例IP患者的臨床資料，旨在探討超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療與開放性手術(shù)治療導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的療效，總結(jié)經(jīng)驗，以期為臨床實踐與方案選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年1月～2020年6月我院收治的169例IP患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，按不同手術(shù)方式分為微創(chuàng)組(行超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù))116例和傳統(tǒng)組(行傳統(tǒng)開放性手術(shù))53例。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；(2)有間歇性乳頭溢血、溢液或乳腺腫塊出現(xiàn)；(3)腫瘤邊緣距乳暈>1cm；(4)腫瘤直徑<3cm；(5)排除乳腺癌等其他乳腺疾??；(6)未伴有其他嚴(yán)重臟器疾?。?7)無精神障礙，能配合正常治療。所有患者年齡、腫塊情況、首發(fā)癥狀等一般資料無明顯差異，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者取仰臥位，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪巾，使用1%利多卡因行局部麻醉。其中微創(chuàng)組[6]使用超聲探測核實病灶位置、大小及腫塊具體情況，并觀察病灶內(nèi)部及周邊的血流，根據(jù)探測結(jié)果設(shè)計最佳穿刺點和進(jìn)針路線，盡可能選取能夠兼顧多個腫塊。切開3～5mm皮膚，采用美國Seno Rx公司的真空輔助微創(chuàng)旋切EnCor系統(tǒng)和美國強(qiáng)生公司的麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(The Mammotome System)，將旋切刀與胸壁成30°夾角通過微創(chuàng)切口置于病灶下方，根據(jù)超聲指導(dǎo)開始旋切，完整切除病灶，負(fù)壓吸引將其吸出，清除積血，退出旋切針，加壓包扎，術(shù)畢。傳統(tǒng)組[7]浸潤局部麻醉后，取對應(yīng)腫瘤方向切開皮膚20～30mm放射性或弧形創(chuàng)口，暴露腫瘤位置，將其切除，如果腫瘤小于1cm無法觸及，只能將該區(qū)域腺體做區(qū)段切除，縫合包扎，術(shù)畢。所有患者所切除組織送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組：(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、愈合時間、術(shù)后傷口內(nèi)積液量、積液時間在內(nèi)的圍術(shù)期情況；(2)術(shù)后疼痛、瘀斑、血腫、切口感染及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率；(3)術(shù)后滿意度情況(其中總滿意度等于滿意與一般之和)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較

相較于傳統(tǒng)組，微創(chuàng)組患者手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，切口長度、愈合時間更短，術(shù)后傷口內(nèi)積液量少，積液時間更短，且兩組對比差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組圍術(shù)期情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

微創(chuàng)組術(shù)后出現(xiàn)疼痛4例、瘀斑7例、血腫4例、切口感染1例及復(fù)發(fā)2例；傳統(tǒng)組術(shù)后出現(xiàn)疼痛8例、瘀斑7例、血腫9例、切口感染6例及復(fù)發(fā)12例。兩組除瘀斑情況無明顯差異(P>0.05)外，相較于傳統(tǒng)組而言，微創(chuàng)組疼痛、血腫、切口感染及復(fù)發(fā)人數(shù)均明顯較少(P<0.05)，見表3。

表3 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后滿意度比較

微創(chuàng)組術(shù)后滿意人數(shù)112例、一般4例、無不滿意人數(shù)，傳統(tǒng)組滿意人數(shù)21例、一般25例、不滿意7例。經(jīng)秩和檢驗可知兩組滿意度差異顯著(Z=-11.560，P=0.000)，且微創(chuàng)組總滿意度100%明顯高于傳統(tǒng)組86.79%，對比差異顯著(P<0.05)，見表4。

表4 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組術(shù)后滿意度比較[n(%)]

3 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多為良性病變，其主要臨床表現(xiàn)是乳頭溢液，診斷時應(yīng)注意與乳腺增生、乳腺癌的區(qū)別[2]。臨床治療IP最有效的方法為手術(shù)切除，對于能觸及到的腫塊，手術(shù)切除病灶送病檢即可，但對于體檢觸摸不到的腫塊，必須在術(shù)前核實患者病灶位置，加以標(biāo)記以便手術(shù)[8]。對于病灶難以定位的患者，傳統(tǒng)開放式手術(shù)無法精準(zhǔn)進(jìn)行，有文獻(xiàn)報道稱，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)對正常的乳腺組織損傷大、創(chuàng)口大且術(shù)后疤痕明顯影響乳房外形，對于腫瘤較小、位置隱蔽無法觸及的組織，容易被忽視，且手術(shù)難度大。在過去的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，微創(chuàng)旋切手術(shù)借助真空輔助乳腺活檢系統(tǒng)得到了較快發(fā)展[4,9]。真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是在超聲引導(dǎo)下對乳房腫塊進(jìn)行活組織檢查，由真空泵和旋切刀構(gòu)成的操作系統(tǒng)采用旋切重復(fù)多次對腫塊組織進(jìn)行切割[5,10]。

本研究中，在所有患者前期資料無明顯差異的情況下，兩組患者分別實施不同的手術(shù)方式。經(jīng)對照發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、愈合時間、術(shù)后傷口內(nèi)積液量及積液時間均小于傳統(tǒng)組，且差異明顯；兩組除瘀斑情況無明顯差異外，相較于傳統(tǒng)組而言，微創(chuàng)組患者術(shù)后疼痛、血腫、切口感染及復(fù)發(fā)人數(shù)均明顯較少；微創(chuàng)組術(shù)后滿意人數(shù)112例、一般4例、無不滿意人數(shù)，傳統(tǒng)組滿意人數(shù)21例、一般25例、不滿意7例，經(jīng)秩和檢驗可知兩組滿意度差異顯著(Z=-11.560，P=0.000)，且微創(chuàng)組總滿意度100%明顯高于傳統(tǒng)組86.79%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由此說明，經(jīng)超聲引導(dǎo)，行真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療IP，能夠有效縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、手術(shù)所致切口較小、愈合時間快、術(shù)后傷口內(nèi)積液情況良好，且能夠減少術(shù)后疼痛、血腫、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生，從而提高患者的滿意度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)定位準(zhǔn)確、精準(zhǔn)切除、瘢痕較小，能夠提升IP患者的治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高預(yù)后效果，更易被女性患者接受，在微創(chuàng)理念已經(jīng)得到廣泛確立的大背景下，該方案值得臨床推廣。