趙婷 張維斌 唐艷 蒲川

中圖分類號(hào) R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）13-1622-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.13.15

摘 要 目的：了解氨甲環(huán)酸在骨科住院患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀及趨勢(shì)，為臨床合理用藥提供參考。方法：對(duì)重慶市4家三級(jí)甲等醫(yī)院骨科的3個(gè)亞科室（關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科）2017-2020年氨甲環(huán)酸的使用量、氨甲環(huán)酸使用患者的骨科疾病種類分布以及氨甲環(huán)酸使用方法等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果：4年期間骨科氨甲環(huán)酸總使用量逐年遞增，增幅為6.2%～52.2%，各科室使用量亦逐年遞增;2017-2019年關(guān)節(jié)外科使用量占比最大（分別為59.2%、53.5%、47.2%），2020年創(chuàng)傷骨科使用量占比最大（39.2%）。整體而言，氨甲環(huán)酸在不同種類骨科疾病患者中的使用量占比排前4位的依次為關(guān)節(jié)置換（25.5%～29.6%）、髖部骨折（19.3%～23.6%）、骨干骨折（13.5%～18.6%）以及骨盆髖臼骨折（8.2%～14.0%）;各年度脊柱外科、關(guān)節(jié)外科以及創(chuàng)傷骨科的氨甲環(huán)酸使用方法始終以單純靜脈給藥為主（占比分別為55.1%～81.0%、46.9%～77.1%、49.3%～73.3%、44.9%～71.5%）。結(jié)論：氨甲環(huán)酸在骨科住院患者中的使用量呈明顯的逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，且以關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科使用為主導(dǎo);其使用方法仍以單純靜脈給藥為主，較為安全可靠。

關(guān)鍵詞 氨甲環(huán)酸;骨科;亞科室;使用量;疾病種類;用法

Application Analysis of Tranexamic Acid in the Orthopedic Inpatients from 4 Third-grade Class-A Hospitals in Chongqing

ZHAO Ting1，ZHANG Weibin2，TANG Yan2，PU Chuan1（1. School of Public Health and Management， Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China; 2. Dept. of Surgical Oncology， Childrens Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the application and trend of tranexamic acid in the orthopedic inpatient， and to provide reference for rational drug use. METHODS： The consumption of tranexamic acid， the distribution of orthopedics diseases using tranexamic acid and route of administration were analyzed in 3 sub-departments （joint surgery department， spinal surgery department， orthopedic trauma department） from 4 third-grade class-A hospitals of Chongqing during 2017 to 2020. RESULTS： The total consumption of tranexamic acid used in orthopaedic department had increased year by year in the past 4 years， with increase of 6.2%-52.2%， and the consumption of tranexamic acid in various departments also increased year by year; from 2017 to 2019， joint surgery department accounted for the largest proportion （59.2%， 53.5%， 47.2%） to use tranexamic acid， and orthopedic trauma department accounted for the largest proportion （39.2%） in 2020. On the whole， top 4 orthopedic diseases in the list of the consumption of tranexamic acid were joint replacement（25.5%-29.6%）， hip fracture（19.3%-23.6%）， diaphysis fracture （13.5%-18.6%） and pelvic and acetabular fracture （8.2%-14.0%）. The route of administration for tranexamic acid in spinal surgery department， joint surgery department and orthopedic trauma department was mainly intravenous application every year（accounting for 55.1%-81.0%， 46.9%-77.1%， 49.3%-73.3%， 44.9%-71.5%）.? CONCLUSIONS： The consumption of tranexamic acid in orthopedic inpatients is increased year by year， and is dominated by joint surgery department and orthopedic trauma department. The route of tranexamic acid is still mainly intravenous administration， which is safe and reliable.

KEYWORDS? ?Tranexamic; Orthopedic department; Sub-department; Consumption; Disease types; Route of administration

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的低分子量賴氨酸類似物，半衰期為 80～120 min;其可競(jìng)爭(zhēng)性地與纖溶酶原/纖溶酶的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，從而阻礙活化的纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，抑制纖溶酶對(duì)纖維蛋白的降解[1]。氨甲環(huán)酸能有效減少術(shù)中出血并降低圍手術(shù)期血制品的輸注率，相比抑肽酶等其他抗纖溶藥物的安全性較高[2]。目前，氨甲環(huán)酸已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其近年來(lái)在骨科患者圍手術(shù)期的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可有效減少患者失血量，具有良好的臨床應(yīng)用前景。目前關(guān)于氨甲環(huán)酸的使用時(shí)機(jī)與劑量、使用方式的研究大多以減少患者術(shù)中失血量、降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)為目的。為進(jìn)一步促進(jìn)臨床高效、合理地使用氨甲環(huán)酸，有必要對(duì)其近年來(lái)在骨科的臨床使用情況進(jìn)行分析。為了解重慶市主城區(qū)近年來(lái)氨甲環(huán)酸在骨科患者中的使用情況及趨勢(shì)，本文對(duì)該藥在重慶市4家三級(jí)甲等醫(yī)院骨科住院患者中的相關(guān)使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提取重慶市4家三級(jí)甲等醫(yī)院[重慶市人民醫(yī)院、重慶市急救中心、陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心（大坪醫(yī)院）、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院]2017年1月-2020年12月期間骨科住院患者的氨甲環(huán)酸使用數(shù)據(jù)。由于骨科包含的亞科室手術(shù)種類較多，不同亞科室方向及手術(shù)各具特點(diǎn)，故本研究主要從骨科的3個(gè)亞科室（關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科）對(duì)氨甲環(huán)酸的使用情況進(jìn)行總結(jié)分析。提取的數(shù)據(jù)包括2017-2020年期間各科室氨甲環(huán)酸的使用量、氨甲環(huán)酸使用患者的骨科疾病種類分布以及各科室氨甲環(huán)酸使用方法等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用Excel 2016軟件對(duì)所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、排序，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2017-2020年氨甲環(huán)酸使用量

2017-2020年骨科氨甲環(huán)酸的總體使用量呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，增幅依次為6.2%、28.6%、52.2%，其中2019-2020年間增幅最大;這期間各科室氨甲環(huán)酸使用量也呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中2017-2019年關(guān)節(jié)外科使用量占比始終最大（分別為59.2%、53.5%、47.2%），2020年創(chuàng)傷骨科使用量占比最大（為39.2%），各年度脊柱外科使用量占比始終最低（分別為8.4%、8.2%、10.4%、21.8%），詳見表1。

2.2 氨甲環(huán)酸使用患者的骨科疾病種類分布

2017-2020年氨甲環(huán)酸在不同種類骨科疾病患者中的使用量占比排前4位的依次為關(guān)節(jié)置換（25.5%～29.6%）、髖部骨折（19.3%～23.6%）、骨干骨折（13.5%～18.6%）以及骨盆髖臼骨折（8.2%～14.0%） ，其中關(guān)節(jié)置換患者的使用量占比始終最高（分別為29.6%、25.5%、27.2%、28.5%），髖部骨折患者的使用量占比次之（分別為19.3%、23.6%、22.8%、20.7%）;2017-2019年骨干骨折患者的使用量占比高于骨盆髖臼骨折患者，但骨盆髖臼骨折患者的使用量占比逐年遞增，且于2020年超過骨干骨折患者;2017-2020年脊柱外科主要疾病脊柱骨折患者的氨甲環(huán)酸使用量占比總體呈逐年遞增趨勢(shì)（分別為6.0%、5.0%、6.3%、7.2%），但始終低于骨干骨折與骨盆髖臼骨折患者;各年度開放性骨折患者的使用量占比始終最低（分別為1.0%、0.6%、0.8%、0.9%），詳見表2。

2.3 2017-2020年氨甲環(huán)酸的使用方法

2017-2020年脊柱外科、關(guān)節(jié)外科以及創(chuàng)傷骨科的氨甲環(huán)酸使用方法始終以單純靜脈給藥為主。其中，關(guān)節(jié)外科單純靜脈給藥占比逐年降低，局部給藥占比逐年明顯增加，盡管靜脈聯(lián)合局部給藥占比逐年增加，但增加幅度較小;創(chuàng)傷骨科單純靜脈給藥占比逐年降低，而單純局部給藥占比逐年增加;脊柱外科單純靜脈給藥占比逐年增加，而單純局部給藥占比逐年降低，詳見表3。

3 討論

氨甲環(huán)酸可通過阻斷纖溶酶原與纖維蛋白賴氨酸殘基的相互作用，從而顯示出抗纖溶酶解的作用[3]。其作為臨床實(shí)用性較強(qiáng)的止血藥物，目前已得到廣泛應(yīng)用，尤其在骨科圍手術(shù)期止血方面具有重要作用，可明顯減少骨科患者創(chuàng)傷后或圍手術(shù)期失血量，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

研究認(rèn)為，骨科手術(shù)存在創(chuàng)傷后及圍手術(shù)期失血量大、異體輸血率高等實(shí)際問題，其圍手術(shù)期失血量平均可達(dá)到1 000～2 000 mL[4]，術(shù)后異體輸血率高達(dá)20%～80%[5]。創(chuàng)傷及圍手術(shù)期過多失血可增加患者術(shù)后貧血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨科手術(shù)圍手術(shù)期失血除手術(shù)創(chuàng)面及傷口的顯性出血外，還包括由手術(shù)及創(chuàng)傷引起的因機(jī)體纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)而導(dǎo)致的隱性失血（約占患者總失血量的60%左右）[6]。另外，膝關(guān)節(jié)置換以及肢體創(chuàng)傷手術(shù)等術(shù)中可能使用止血帶協(xié)助手術(shù)操作，而止血帶可引起肢體組織缺血再灌注損傷增加而加強(qiáng)機(jī)體纖溶反應(yīng)，造成術(shù)后失血量進(jìn)一步增加而導(dǎo)致失血性貧血[7]。研究發(fā)現(xiàn)，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者貧血發(fā)生率高達(dá)80%以上[8]，而脊柱外科術(shù)后患者貧血發(fā)生率為82.7%～85.8%[9]，髖部骨折術(shù)后患者貧血發(fā)生率高達(dá)84.6%～88.5%[10]。目前，大量研究均已證實(shí)氨甲環(huán)酸可有效減少骨科手術(shù)圍手術(shù)期的失血量并降低圍手術(shù)期輸血率，并不會(huì)增加患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率[7]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，2017-2020年期間，納入本次調(diào)查的重慶市4家三級(jí)甲等醫(yī)院骨科住院患者的氨甲環(huán)酸總體使用量呈逐年遞增趨勢(shì)，說(shuō)明該藥在骨科手術(shù)患者中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視。氨甲環(huán)酸最早主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科手術(shù)，尤其是關(guān)節(jié)置換術(shù)，且應(yīng)用最為廣泛，其良好的止血效果及安全性得到了廣大關(guān)節(jié)外科學(xué)者的認(rèn)可[11]。本研究結(jié)果顯示，2017-2020年氨甲環(huán)酸在骨科以關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的使用量占比最大，與以往報(bào)道相一致。

氨甲環(huán)酸以往以靜脈給藥為主要方式，然而近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，局部應(yīng)用同樣可以明顯提高創(chuàng)面局部的藥物濃度，減少藥物的全身吸收[12]。相關(guān)Meta分析結(jié)果亦表明，創(chuàng)面局部應(yīng)用2～3 g氨甲環(huán)酸可明顯減少傷口出血、降低輸血率[13]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸2～3 g的局部應(yīng)用與靜脈使用效果相當(dāng)，并且兩者引起深靜脈血栓的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。本研究結(jié)果顯示，盡管關(guān)節(jié)外科單純靜脈給藥方式占比始終最高，但呈逐年下降趨勢(shì)，而局部給藥占比則呈逐年上升趨勢(shì)，提示氨甲環(huán)酸單純局部給藥已經(jīng)引起了臨床足夠的重視。另有研究證實(shí)，關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部給藥相比單純靜脈或局部給藥更能有效減少出血、降低圍手術(shù)期輸血率[15]。但本研究結(jié)果顯示，2017-2020年關(guān)節(jié)外科采用氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部給藥占比盡管呈上升趨勢(shì)，但上升幅度較小，提示其靜脈聯(lián)合局部給藥方式仍未引起臨床的足夠重視，建議未來(lái)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)靜脈聯(lián)合局部給藥方式的重視程度，以助于進(jìn)一步降低關(guān)節(jié)置換患者的圍手術(shù)期輸血率。

創(chuàng)傷骨折常引起傷口創(chuàng)面的嚴(yán)重出血，尤其骨盆骨折、髖臼骨折手術(shù)的失血量可達(dá)1 230～2 800 mL[16]，而髖部骨折患者手術(shù)總失血量更可達(dá)2 000 mL以上[17]。傷口嚴(yán)重出血可增加患者輸血率甚至導(dǎo)致其死亡。氨甲環(huán)酸目前并沒有常規(guī)應(yīng)用于創(chuàng)傷骨折患者，這是由于醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心氨甲環(huán)酸可能增加患者血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而創(chuàng)傷骨折患者比關(guān)節(jié)外科行擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生血栓事件的概率高0.4%～7.5%[18]。然而已有研究表明，氨甲環(huán)酸單次靜脈滴注或多次靜脈滴注可有效減少老年髖部骨折、股骨干骨折、跟骨骨折以及骨盆骨折等患者的失血量（平均可減少 300 mL），使圍手術(shù)期患者血紅蛋白下降值控制在20 g/L以內(nèi)，從而降低圍手術(shù)期輸血率[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，2017-2020年期間，盡管氨甲環(huán)酸在創(chuàng)傷骨折患者中的使用量占比低于關(guān)節(jié)外科，但隨著時(shí)間推移卻逐年增長(zhǎng)，并于近年來(lái)與關(guān)節(jié)置換患者的使用量占比基本持平，提示氨甲環(huán)酸在創(chuàng)傷骨折患者中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，2017-2020年氨甲環(huán)酸在創(chuàng)傷骨折患者中的使用主要集中在髖部骨折、骨干骨折、骨盆髖臼骨折等疾病方面，這與該類疾病手術(shù)失血量大、術(shù)后更容易發(fā)生貧血密切相關(guān)。盡管該類患者發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)較大，但目前眾多研究未發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸會(huì)增加創(chuàng)傷骨折患者，尤其是髖部骨折、骨盆髖臼骨折患者的血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。Drakos等[20]認(rèn)為，髖部骨折以及股骨骨折患者在關(guān)閉切口前于筋膜下及肌內(nèi)局部注射2～3 g 氨甲環(huán)酸可有效降低超過40%的股骨骨折輸血率。本研究結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸單純局部給藥占比隨著時(shí)間推移逐年增加，與單純靜脈使用的占比基本持平，可能與近年來(lái)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸單純局部給藥可達(dá)到與單純靜脈給藥相同的止血效果，且可減少藥物的全身吸收的結(jié)論密切相關(guān)[20]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，切開皮膚前 10 min給予氨甲環(huán)酸 1 g靜脈滴注聯(lián)合關(guān)閉切口前給予氨甲環(huán)酸 3 g局部注射，可顯著減少股骨骨折患者的失血量并降低圍手術(shù)期輸血率[21]。本研究中，盡管氨甲環(huán)酸主要仍以單純靜脈或局部給藥為主，但目前針對(duì)其在創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用的研究文獻(xiàn)較少，聯(lián)合用藥相比單純靜脈或局部給藥是否更能有效降低創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期失血量及輸血率有待進(jìn)一步研究。因?yàn)閯?chuàng)傷骨科患者傷后本身機(jī)體處于高凝狀態(tài)而更容易發(fā)生靜脈血栓事件，而關(guān)于氨甲環(huán)酸聯(lián)合用藥是否更安全可靠且效果更佳，目前缺少高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，故筆者并不建議對(duì)創(chuàng)傷骨科患者優(yōu)先采用氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部的給藥方式。

脊柱外科手術(shù)期間患者纖維蛋白溶解會(huì)增加，手術(shù)出血量同樣會(huì)增加[22]。盡管已有文獻(xiàn)提出開放性多節(jié)段脊柱手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可顯著減少患者圍手術(shù)期失血量[23]，但氨甲環(huán)酸在脊柱外科領(lǐng)域的使用量相比關(guān)節(jié)外科仍明顯較少。本研究結(jié)果同樣顯示，2017-2020年氨甲環(huán)酸在脊柱外科的使用量相比關(guān)節(jié)外科與創(chuàng)傷骨科始終最少，這可能與脊柱外科近年來(lái)向微創(chuàng)脊柱外科快速發(fā)展密切相關(guān)。隨著近年來(lái)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，以往大多需開放手術(shù)的脊柱疾病，可通過內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)處理，患者術(shù)中及術(shù)后出血量較以往明顯減少，故氨甲環(huán)酸在脊柱外科領(lǐng)域的使用量相比關(guān)節(jié)外科和脊柱外科明顯較少。但本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，4年來(lái)，氨甲環(huán)酸在脊柱外科尤其是脊柱骨折開放手術(shù)以及脊柱退變治療方面的使用量仍然呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，這可能主要與近年來(lái)脊柱外科同樣強(qiáng)調(diào)和重視加速康復(fù)外科理念，而氨甲環(huán)酸的使用可有效降低脊柱骨折或退變患者術(shù)后貧血發(fā)生率、縮短患者住院周期等密切相關(guān)[24]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，脊柱外科主要以氨甲環(huán)酸單純靜脈滴注為主要使用方法，單純局部給藥方式占比逐年下降，這可能與脊柱外科目前主要以微創(chuàng)脊柱外科為發(fā)展趨勢(shì)密切相關(guān)。然而，盡管已有1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸 15 mg/kg 靜脈滴注聯(lián)合氨甲環(huán)酸 1 g局部給藥可有效減少術(shù)中患者出血及術(shù)后引流量，并有效縮短住院時(shí)間[25]，但是目前關(guān)于脊柱外科圍手術(shù)期靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸是否更能有效地減少出血的相關(guān)研究報(bào)道同樣非常有限，其效果及安全性有待進(jìn)一步探討。本研究中，脊柱外科采用靜脈聯(lián)合局部給藥占比較關(guān)節(jié)外科更高，值得臨床醫(yī)師提高重視度，因?yàn)槟壳吧袩o(wú)較高證據(jù)級(jí)別的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究對(duì)脊柱外科采用氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部給藥方式的臨床效果及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，故建議脊柱外科醫(yī)師密切觀察氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部給藥相比單純給藥方式的安全性，防止相關(guān)可能并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，氨甲環(huán)酸作為目前臨床較為成熟且安全可靠的抗纖溶止血藥物，可有效減少骨科患者術(shù)中出血、輸血次數(shù)及血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠[11， 26]。盡管氨甲環(huán)酸在本次調(diào)查的重慶市4家三級(jí)甲等醫(yī)院骨科手術(shù)患者中的使用量呈明顯的逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，但其在骨科不同亞科室方向的使用量方面存在一定差異，這與不同骨科亞科室方向各自專業(yè)的特殊性以及?？漆t(yī)師對(duì)氨甲環(huán)酸在其亞科室領(lǐng)域應(yīng)用進(jìn)展的掌握程度不同等因素有關(guān);臨床有必要采取可行的措施促進(jìn)氨甲環(huán)酸在骨科相關(guān)亞科室方向的合理用藥。

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（收稿日期：2021-02-10 修回日期：2021-04-25）

（編輯：劉明偉）