楊 莉，李 超，羅煥麗，朱 睿，靳 富△

(1.重慶市云陽縣人民醫(yī)院，重慶 404500；2.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院，重慶 400030)

在過去的幾十年里，癌癥預(yù)防取得了明顯的成果，癌癥發(fā)病率已趨于穩(wěn)定。及時、有效的治療也取得了顯著療效，死亡率逐年穩(wěn)步下降[1-2]。但癌癥患者、癌癥幸存者的增長卻還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了臨床醫(yī)師數(shù)量，需專業(yè)癌癥護(hù)理和生存護(hù)理患者需求得不到滿足。針對這些問題，SHULMAN等[3]認(rèn)為，提高醫(yī)療服務(wù)效率或許是唯一可行方案，但除效率外，還應(yīng)重視各中心收治腫瘤患者構(gòu)成及生存狀況，針對性培養(yǎng)、提高腫瘤專科醫(yī)師診治水平，搭建中心間信息共享平臺，開通特色醫(yī)療資源(人員、設(shè)備、技術(shù))互通渠道，爭取為腫瘤患者提供更快速、更精準(zhǔn)、更舒適、更經(jīng)濟(jì)“FACE”(faster、more accurate、comfortable and economic)原則的治療模式。因此，掌握重慶市各醫(yī)療單位癌譜分布及患者生存狀況成為首要任務(wù)。為此，本研究統(tǒng)計了重慶市5家醫(yī)療單位患者構(gòu)成情況，并對前5位惡性腫瘤患者進(jìn)行了生存分析，比較了不同年齡、性別，以及各醫(yī)療單位患者生存的差異，響應(yīng)重慶市“一網(wǎng)一鏈”腫瘤防治體系構(gòu)建需求[4]，為進(jìn)一步推動特色醫(yī)療資源互通提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2018年重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(重腫)、巴南區(qū)第二人民醫(yī)院(巴南)、梁平區(qū)人民醫(yī)院(梁平)、云陽縣人民醫(yī)院(云陽)、巫山縣人民醫(yī)院(巫山)5家醫(yī)院收治的首次入院惡性腫瘤患者作為研究對象。

1.2方法

1.2.1收集資料的依據(jù) 疾病分類采用《國際疾病分類》(ICD-10)編碼，以主要診斷作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸類，納入研究對象患者ICD-10編碼為C00.0～C97.0。腫瘤登記信息按身份證號剔除重復(fù)數(shù)據(jù)，生存時間的計算以患者首次入院確診時間為節(jié)點(diǎn)。腫瘤登記系統(tǒng)依托于各醫(yī)院信息系統(tǒng)，隨訪信息由各醫(yī)療單位專業(yè)隨訪人員隨訪記錄導(dǎo)出，主要包括患者出院后的生存情況。

1.2.2數(shù)據(jù)質(zhì)量控制(質(zhì)控) 隨訪人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格后上崗。每個醫(yī)療單位均成立質(zhì)控小組，每月考核該醫(yī)療單位隨訪質(zhì)量。通過標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)登記和集中化數(shù)據(jù)收集和質(zhì)控，統(tǒng)計5家醫(yī)院患者的生存情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kaplan-Meier法計算生存率和生存曲線，采用Log-rank法檢驗(yàn)不同醫(yī)療單位、年齡(≤64歲，>64歲)、性別患者生存率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各醫(yī)療單位患者構(gòu)成比較 共納入38 087例惡性腫瘤患者，有效隨訪31 159例，有效隨訪率為81.81%。每家醫(yī)療單位患者構(gòu)成略有差異，各醫(yī)療單位排前5位惡性腫瘤分布情況見表1。肺癌、結(jié)直腸癌均位列前5位，其中重腫的肺癌最高[21.49%(6 604/30 724)]，結(jié)直腸癌為9.14%(2 808/30 724)。各醫(yī)療單位收治的前5位惡性腫瘤患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；僅云陽收治的前5位惡性腫瘤患者年齡均明顯大于重腫，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2?？傮w來說，女性患者中位年齡(67.1歲)顯著大于男性患者(64.2歲)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 各醫(yī)療單位排前5位惡性腫瘤分布情況

表2 各醫(yī)療單位收治的前5位惡性腫瘤患者性別、年齡比較

2.2肺癌患者生存分析 重腫收治的男、女性，≤64、>64歲肺癌患者平均生存時間分別為10.62[95%可信區(qū)間(95%CI):10.36～10.89]、10.79(95%CI:10.50～11.08)、11.09(95%CI：10.84～11.34)、10.21(95%CI：9.88～10.54)個月，平均總生存時間為10.81(95%CI：10.59～11.01)個月；其他醫(yī)療單位收治的男、女性，≤64、>64歲肺癌患者平均生存時間分別為6.15(95%CI：5.12～7.19)、7.94(95%CI：6.07～9.80)、3.81(95%CI：3.34～4.28)、3.59(95%CI：3.07～4.11)個月，平均總生存時間為6.96(95%CI：6.06～7.86)個月。重腫收治的不同性別、年齡肺癌患者生存時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其他醫(yī)療單位收治的不同性別、年齡肺癌患者生存時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。重腫與其他醫(yī)療單位肺癌患者生存時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 各醫(yī)療單位收治的不同性別、年齡肺癌患者生存時間比較

2.3結(jié)直腸癌患者生存分析 重腫收治的男、女性，≤64、>64歲結(jié)直腸癌患者平均生存時間分別為10.96(95%CI：10.56～11.36)、9.92(95%CI：9.46～10.38)、11.22(95%CI：10.87～11.57)、10.18(95%CI：9.65～10.72)個月，平均總生存時間為10.94(95%CI：10.61～11.26)個月；其他醫(yī)療單位收治的男、女性，≤64、>64歲結(jié)直腸癌患者平均生存時間分別為9.95(95%CI：9.08～10.82)、8.19(95%CI：6.40～9.99)、4.64(95%CI：3.98～5.29)、4.39(95%CI：3.94～4.85)個月，平均總生存時間為9.38(95%CI：8.48～10.27)個月。各醫(yī)療單位收治的不同性別、年齡結(jié)直腸癌患者生存時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。重腫與其他醫(yī)療單位結(jié)直腸癌患者生存時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

圖2 各醫(yī)療單位收治的不同性別、年齡結(jié)直腸癌患者生存時間比較

2.4肝癌患者生存分析 重腫收治的男、女性，≤64、>64歲肝癌患者平均生存時間分別為8.63(95%CI：7.99～9.28)、9.21(95%CI：8.38～10.04)、8.91(95%CI：8.26～9.56)、8.03(95%CI：7.04～9.01)個月，平均總生存時間為8.89(95%CI：8.33～9.46)個月；其他醫(yī)療單位收治的男、女性，≤64、>64歲肝癌患者平均生存時間分別為6.02(95%CI：4.57～7.48)、4.32(95%CI：3.00～5.64)、2.53(95%CI：1.79～3.26)、3.45(95%CI：2.56～4.34)個月，平均總生存時間為5.75(95%CI：4.49～7.01)個月。各醫(yī)療單位收治的不同性別、年齡肝癌患者生存時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。重腫與其他醫(yī)療單位肝癌患者生存時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖3。

圖3 各醫(yī)療單位收治的不同性別、年齡肝癌患者生存時間比較

2.5食管癌患者生存分析 重腫收治的男、女性，≤64、>64歲食管癌患者平均生存時間分別為10.49(95%CI：10.15～10.83)、10.52(95%CI：9.03～12.01)、10.35(95%CI：9.95～10.76)、10.91(95%CI：10.24～11.58)個月，平均總生存時間為11.11(95%CI：10.71～11.51)個月；其他醫(yī)療單位收治的男、女性，≤64、>64歲食管癌患者平均生存時間分別為6.67(95%CI：5.32～7.80)、4.92(95%CI：3.49～6.35)、4.30(95%CI：3.54～5.05)、3.80(95%CI：3.15～4.45)個月，平均總生存時間為6.65(95%CI：5.54～7.77)個月。各醫(yī)療單位收治的不同性別、年齡食管癌患者生存時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。重腫與其他醫(yī)療單位食管癌患者生存時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖4。

圖4 各醫(yī)療單位收治的不同性別、年齡食管癌患者生存時間比較

2.6其他主要癌癥患者生存分析 重腫與其他醫(yī)療單位之間收治的乳腺癌患者生存時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。重腫收治的年齡≤64、>64歲乳腺癌患者平均生存時間分別為11.62(95%CI：11.58～1.67)、10.76(95%CI：10.45～11.07)個月，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。重腫、其他醫(yī)療單位收治的宮頸癌患者平均生存時間分別為11.76(95%CI：11.71～11.80)、10.78(95%CI：10.10～11.45)個月，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。重腫、其他醫(yī)療單位收治的鼻咽癌患者平均生存時間分別為11.73(95%CI：11.54～11.92)、7.23(95%CI：5.68～8.78)個月，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而各醫(yī)療單位收治的不同性別、年齡鼻咽癌、宮頸癌患者生存時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

2019年7月15日國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)劃發(fā)展與信息化司提出了提升中西部地區(qū)及基層癌癥診療能力，到2022年、2030年總體癌癥5年生存率分別不低于43.3%、46.6%的目標(biāo)任務(wù)[5]。然而，當(dāng)前中國卻呈現(xiàn)出了發(fā)達(dá)國家癌譜與發(fā)展中國家癌譜共存，城鄉(xiāng)、性別之間差異顯著[6]，專業(yè)癌癥生存護(hù)理的臨床資源明顯不足的局面，如何有效、針對性地開展腫瘤防治工作顯得極為重要。其中掌握癌譜分布及患者生存狀況成為首要任務(wù)。本研究分析了重慶市腫瘤防治工作的相關(guān)情況。結(jié)果顯示，重慶市各醫(yī)療單位收治的腫瘤患者構(gòu)成略有差異，與ZENG等[7]研究結(jié)果一致。大多數(shù)惡性腫瘤均有其獨(dú)特的地理分布特點(diǎn)，有些分布廣泛，有些明顯聚集；并且這種分布隨著社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同程度一直保持一種變化、更新的狀態(tài)[8]。而本研究結(jié)果顯示，腫瘤患者不同性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，總體來說，男性多于女性。原因可能與男性工作、生活壓力大，以及更多不良生活習(xí)慣和行為等有關(guān)[9]。在年齡方面，則是女性(中位年齡67.1歲)高于男性(中位年齡64.2歲)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各醫(yī)療單位收治的患者年齡比較，僅云陽收治的患者年齡略大于重腫收治的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合就診患者年齡偏大的現(xiàn)狀，需重點(diǎn)加強(qiáng)云陽縣早診、早治腫瘤防治宣傳工作。該項工作已于2020年9月29日啟動，由重腫與云陽簽署了戰(zhàn)略合作協(xié)議，助力其建立健全腫瘤防治體系。

肺癌仍是最為常見的惡性腫瘤。其發(fā)病率每年以6.82%的比例、累積死亡率以3.67%的幅度上升[10-11]，這與環(huán)境污染，以及吸煙、飲酒等不良生活行為和方式密切相關(guān)。而食管癌作為一種較為高發(fā)的惡性腫瘤，與重慶市特色飲食文化有關(guān)，如食物中亞硝酸含量和腌熏食物的攝入[12]。因此，應(yīng)針對這些因素進(jìn)行干預(yù)。

作為重慶市腫瘤醫(yī)療質(zhì)控中心的重腫，其收治的肺癌患者最高達(dá)21.49%，結(jié)直腸癌患者為9.14%，并有7例男性乳腺癌患者。重腫收治的肺癌、鼻咽癌、食管癌、肝癌、宮頸癌患者生存時間與其他醫(yī)療單位收治的患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與陳玉恒等[13]研究結(jié)果一致。究其原因，一方面，這些腫瘤在發(fā)生、發(fā)展過程中具有隱秘性，不易早發(fā)現(xiàn)，且發(fā)現(xiàn)時腫瘤惡性程度往往較高；另一方面，各醫(yī)療單位對腫瘤的救治能力略有差異。雖然本研究中各醫(yī)療單位結(jié)直腸癌、乳腺癌患者生存時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但對其的解釋需謹(jǐn)慎，因本研究只納入了患者1年的生存分析，后續(xù)需更長時間的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)，重腫收治的不同性別、年齡肺癌患者，不同年齡乳腺癌患者生存時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而不同年齡鼻咽癌、結(jié)直腸癌、食管癌、肝癌、宮頸癌患者生存時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。何美等[14]研究表明，男性肺癌患者生存率低于女性，且生存率隨年齡增長呈下降趨勢，與本研究結(jié)果一致。本研究關(guān)于乳腺癌的研究結(jié)果也與丁賢彬等[15]研究結(jié)果一致。乳腺癌病死率從40歲開始明顯上升，85歲達(dá)高峰。而對其他無差異的病種，由于本研究只對比了小于或等于64歲與大于64歲的患者，所以，并不能說明其他年齡患者的對比也無差異，這一點(diǎn)在丁賢彬等[16]進(jìn)行的宮頸癌發(fā)病與死亡趨勢的分析中可得到驗(yàn)證。其發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者病死率在40歲后明顯上升，50歲出現(xiàn)第1個高峰，隨年齡增長宮頸癌患者病死率呈波浪形上升。

本研究是基于各醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行的腫瘤登記，盡管進(jìn)行了嚴(yán)格的數(shù)據(jù)質(zhì)控，但在統(tǒng)計分析過程中發(fā)現(xiàn)仍會出現(xiàn)年齡、性別等基本信息缺失的現(xiàn)象。因此，應(yīng)盡快在重慶市建成區(qū)域性協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，充分利用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)信息資源，依托大數(shù)據(jù)挖掘和人工智能技術(shù)等搭建一套及時、準(zhǔn)確、全域覆蓋的腫瘤監(jiān)測平臺，使登記資料更完整、及時，質(zhì)量更高。雖然近年來，我國公共衛(wèi)生服務(wù)工作重心逐漸向基層傾斜，但基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員、設(shè)備、技術(shù)均處于尚有待于完善的狀態(tài)?？紤]現(xiàn)狀及不同腫瘤發(fā)生在區(qū)域、性別、年齡方面的差異特征，更應(yīng)根據(jù)不同區(qū)域、年齡、性別市民進(jìn)行差異化腫瘤防治，開通特色醫(yī)療資源互通渠道，提高腫瘤防治水平。