馬垚, 周易, 張秋實(shí), 李婷, 胡玲

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院麻醉科, 湖北 武漢 430064)

諸如線雕、 拉皮、 面部脂肪填充等各類面部微整形美容(以下簡稱“面部微整手術(shù)”)隨著人民生活水平的提高, 越來越受到愛美人士的青睞。 在我國醫(yī)美的需求以年均近40%的速度呈指數(shù)上升, 位居全球第一。 然而面部微整手術(shù)麻醉安全性是值得我們關(guān)注的問題[1]。 大部分醫(yī)院選擇氣管插管的全身麻醉, 但由于插管時患者術(shù)中無法配合、 插管導(dǎo)致審美對稱性和美感調(diào)節(jié)的偏差等原因存在諸多不便, 因此越來越多的醫(yī)院和患者傾向于非插管靜脈全麻, 一旦術(shù)中疏于監(jiān)護(hù), 患者出現(xiàn)呼吸抑制時給氧困難, 無法及時面罩輔助呼吸, 呼吸管理將變得十分被動[2]。 甲苯磺酸瑞馬唑侖作為一款新型苯二氮類靜脈麻醉藥, 集合丙泊酚與咪達(dá)唑侖優(yōu)勢, 具有起效快、 半衰期短, 循環(huán)呼吸副作用小, 長時輸注無蓄積等優(yōu)點(diǎn)[3]。 本研究擬將甲苯磺酸瑞馬唑侖用于面部微整形手術(shù)的靜脈麻醉中, 探討其臨床使用可行性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年7～12月在我院行面部微整手術(shù)(即線雕、 拉皮、 面部脂肪填充手術(shù))患者80例, ASA分級Ⅰ級, 年齡18～60歲, BMI 18～28 kg/m2。 排除標(biāo)準(zhǔn): 妊娠或哺乳期女性以及3個月內(nèi)有生育計(jì)劃的患者; 長期服用抗抑郁藥、 鎮(zhèn)痛藥; 患有慢性哮喘或慢性阻塞性肺疾病、 肝腎功能嚴(yán)重障礙、 器質(zhì)性心臟病、 青光眼等合并癥患者, 無困難氣道者。 術(shù)前禁食8 h, 禁清飲2 h, 經(jīng)武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號: 20200623)取得患者知情同意后, 隨機(jī)分為丙泊酚組(P組,n=20)、 瑞馬唑侖低劑量組(M1組,n=20)、 瑞馬唑侖中劑量組(M2組,n=20)和瑞馬唑侖高劑量組(M3組,n=20)。

1.2 評分標(biāo)準(zhǔn)

評估術(shù)中患者鎮(zhèn)靜情況使用MOAA/S鎮(zhèn)靜評分: 5分, 完全清醒, 對正常呼名的反應(yīng)正常; 4分, 對正常呼名反應(yīng)遲鈍; 3分, 僅對大聲和/或反復(fù)呼名有反應(yīng); 2分, 僅對輕微推動或輕微晃動身體有反應(yīng); 1分, 僅對疼痛刺激(擠壓斜方肌)有反應(yīng); 0分, 對疼痛刺激(擠壓斜方肌)無反應(yīng)。 評估術(shù)后患者蘇醒恢復(fù)情況使用Steward蘇醒評分: 清醒程度: 2分, 完全蘇醒; 1分, 對刺激有反應(yīng); 0分, 對刺激無反應(yīng)。 呼吸道通暢程度: 2分, 可按醫(yī)師吩咐咳嗽; 1分, 不用支持可以維呼吸道通暢; 0分, 呼吸道需要予以支持。 肢體活動度: 2分, 肢體能作有意識活動; 1分, 肢體無意識活動; 0分; 肢體無活動。 總分>4分方可離開手術(shù)室。

1.3 麻醉方法

入室后開放靜脈, 監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、 心率(HR)、 脈搏血氧飽和度(SpO2)、 呼吸頻率(RR)、 手指末稍血糖(Glu), 鼻導(dǎo)管吸氧2～4 L/min至SpO2達(dá)100%持續(xù) 5 min。 隨后按照分組順序分別注射丙泊酚(西安力邦制藥, 批號: 12009102)或甲苯磺酸瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥, 批號: 200814AK), 待患者入睡后MOAA/S≤2分時開始靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼及靜脈麻醉藥, 置入鼻咽通氣管(天津美迪斯醫(yī)療用品有限公司, NF216; 批號: 08353201005)給氧, 氧流量2～4 L/min。 隨后開始消毒手術(shù), 間隔5 min行心電監(jiān)測生命體征, 手術(shù)開始10 min后監(jiān)測血糖。 當(dāng)患者M(jìn)OAA/S評分>3分時, 在靜脈泵注基礎(chǔ)上追加丙泊酚0.25 mg/kg, 或甲苯磺酸瑞馬唑侖2.5 mg/次; 若患者鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)階段在第5次追加給藥后2 min MOAA/S評分>3分, 無法開始手術(shù), 則改為用丙泊酚為補(bǔ)救藥物完成手術(shù)。 其中P組: (丙泊酚 1.50 mg/kg+瑞芬太尼 0.10 μg/kg靜注誘導(dǎo))+丙泊酚3～5 mg/(kg·h) 靜脈泵注[4]; M1組: (甲苯磺酸瑞馬唑侖0.10 mg/kg+瑞芬太尼0.10 μg/kg靜注誘導(dǎo))+甲苯磺酸瑞馬唑侖0.25 mg/(kg·h) 靜脈泵注; M2組: (甲苯磺酸瑞馬唑侖0.15 mg/kg+瑞芬太尼0.10 μg/kg靜注誘導(dǎo))+甲苯磺酸瑞馬唑侖0.25 mg/(kg·h) 靜脈泵注; M3組: (甲苯磺酸瑞馬唑侖0.20 mg/kg+瑞芬太尼 0.10 μg/kg 靜注誘導(dǎo))+甲苯磺酸瑞馬唑侖0.25 mg/(kg·h) 靜脈泵注。 若術(shù)中HR<50次/min時靜脈注射阿托品0.50 mg; MAP降幅超過基準(zhǔn)值20%或認(rèn)為需要干預(yù)時靜脈注射麻黃堿6～10 mg。 SpO2下降至90%以下時托下頜處理, 必要時行面罩加壓給氧, 如繼續(xù)下降無法回升同時出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥時立即暫停手術(shù), 氣管插管后在全麻下手術(shù)或取消手術(shù); 如出現(xiàn)反流誤吸, 將患者迅速調(diào)整為頭低足高側(cè)臥位, 充分吸引后氣管插管, 生理鹽水反復(fù)抽吸呼吸道4～5次至抽出液無色無渣, 同時靜脈注射甲強(qiáng)龍40 mg, 隨后根據(jù)患者情況繼續(xù)手術(shù)或暫停手術(shù)送重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)一步治療; 如患者出現(xiàn)插管困難時, 手動人工面罩通氣至患者清醒后在局麻下完成手術(shù); 如術(shù)中出現(xiàn)心搏驟停則立刻暫停手術(shù), 按心肺復(fù)蘇流程進(jìn)行搶救。

1.4 觀察指標(biāo)

在面部微整手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前5 min(T1)、 手術(shù)開始后5 min(T2)、 手術(shù)結(jié)束蘇醒后(T3), 監(jiān)測患者生命體征變化, 并比較術(shù)后恢復(fù)情況。 其中生命體征指標(biāo)包括MAP、 HR、 RR、 SpO2及Glu變化。 蘇醒質(zhì)量包括定向力恢復(fù)時間及Steward蘇醒評分。 此外, 記錄追加藥物次數(shù), 患者心動過緩(HR<50次/min)、 血壓下降(MAP降幅超過基準(zhǔn)值20%或需要干預(yù))、 呼吸抑制下降和/或RR降低(RR≤8次/min)[5]、 呼吸道梗阻等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

各組患者的年齡、 BMI、 ASA分級比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 各組一般資料的比較

2.2 各組患者生命體征及應(yīng)激反應(yīng)的比較

與P組相比, 在T2時點(diǎn)M1組MAP、 SpO2、HR、 RR; M2組MAP、 SpO2變化幅度較小, 生命體征更加平穩(wěn), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), M3組Glu的變化較P組降低 (P<0.05), 余各項(xiàng)指標(biāo)無明顯差異; 與M2組相比, T2時點(diǎn)M3組HR、 RR、 SpO2變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。 各組內(nèi)比較, P組和M3組MAP、 HR、 RR、 SpO2在T2時點(diǎn)降低, T3時點(diǎn)恢復(fù)正常; 而M1和M2組MAP、 RR、 SpO2在T2時點(diǎn)降低, T3時點(diǎn)恢復(fù)正常, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); Glu變化除P組T2時點(diǎn)升高明顯(P<0.05), 余各組變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 各組不同時間點(diǎn)生命體征變化比較

2.3 各組患者藥品追加、 定向力恢復(fù)及Steward蘇醒評分的比較

與P組相比, M1組的藥品追加例數(shù)明顯增加(P<0.05); 在患者蘇醒方面, M1、 M2、 M3各組定向力恢復(fù)時間縮短、 Steward蘇醒評分增高(P<0.05, 表3)。

表3 各組藥品追加、 定向力恢復(fù)時間及Steward蘇醒評分的比較

2.4 各組患者不良反應(yīng)的比較

各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較, M1組心動過緩、 呼吸道梗阻及呼吸抑制發(fā)生例數(shù)較P組明顯降低; 而M2、 M3組心動過緩、 血壓下降、 呼吸道梗阻及呼吸抑制發(fā)生例數(shù)較P組明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。 而隨著瑞馬唑侖劑量的降低, 發(fā)生呼吸道梗阻、 呼吸抑制的比例也逐漸降低(P<0.05, 表4)。

表4 各組不良反應(yīng)發(fā)生的比較 [n=20, n(%)]

3 討論

醫(yī)美手術(shù)越來越受到人們關(guān)注, 而醫(yī)美手術(shù)的麻醉是手術(shù)成功的關(guān)鍵, 正規(guī)醫(yī)院麻醉相關(guān)死亡率約為1/10萬以下, 但私立醫(yī)美機(jī)構(gòu)因數(shù)量龐大、 醫(yī)療水平良莠不齊, 缺乏權(quán)威數(shù)據(jù)[6]。 為了提高患者的舒適度和手術(shù)麻醉的安全性, 我院的麻醉方案為(丙泊酚 1.5 mg/kg+瑞芬太尼 0.1 μg/kg靜注誘導(dǎo))+丙泊酚3～5 mg/(kg·h) 靜脈泵注的靜脈麻醉。 但若丙泊酚的誘導(dǎo)劑量稍大或靜脈泵注速度稍快, 則其呼吸抑制發(fā)生率明顯增多[7], 聯(lián)合瑞芬太尼時更易產(chǎn)生呼吸抑制[8]。 而瑞馬唑侖作用于GABAA受體產(chǎn)生麻醉作用, 集合丙泊酚與咪達(dá)唑侖二者優(yōu)勢, 具有超短效鎮(zhèn)靜, 循環(huán)呼吸副作用小; 通過酯酶代謝, 代謝產(chǎn)物無活性, 藥物間相互作用較小, 長時輸注無蓄積[9], 患者恢復(fù)更加迅速、 安全性更好的特點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn), 甲苯磺酸瑞馬唑侖對呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制作用較丙泊酚輕, 但呈現(xiàn)“劑量依賴性”關(guān)系, 當(dāng)甲苯磺酸瑞馬唑侖誘導(dǎo)量由0.1 mg/kg提高到 0.2 mg/kg 時將出現(xiàn)一過性呼吸循環(huán)抑制, 存在血壓下降和呼吸頻率降低, 但心率變化不大的情況。 同時M各組心動過緩、 呼吸道梗阻及呼吸抑制發(fā)生例數(shù)較P組明顯降低; 而M2、 M3組血壓下降發(fā)生例數(shù)較P組明顯降低, 不良事件發(fā)生率隨著劑量升高而增加, 表明甲苯磺酸瑞馬唑侖的呼吸循環(huán)系統(tǒng)安全性更高。 Doi等[10]在一項(xiàng)瑞馬唑侖在高危患者全麻運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)高劑量組[12 mg/(kg·h)]較低劑量組[6 mg/(kg·h)]相比, 血壓下降發(fā)生率增高12.9%, 而在術(shù)后恢復(fù)、 不良事件或藥物不良反應(yīng)的發(fā)生則無明顯差異。 同時 Pastis等[11]在研究支氣管鏡的中度鎮(zhèn)靜時發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖雖有一定的呼吸抑制, 但這種抑制作用具有一過性和可逆性, 大部分患者可以通過自身代償功能加以恢復(fù)。 以上均提示瑞馬唑侖在靜脈麻醉中對于呼吸循環(huán)抑制小, 相比于現(xiàn)有靜脈麻醉藥更加平穩(wěn), 對于患者更加安全有效。

同時M1組追加藥物次數(shù)明顯多余M2、 M3組和P組, 而其余各組無差異, 表明低劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖誘導(dǎo), 靜脈泵注存在手術(shù)鎮(zhèn)靜不足(即MOAA/S評分>3分), 往往需多次追加藥物以求得滿意效果[12]。 瑞馬唑侖在體內(nèi)通過酯酶代謝、 蘇醒較快。 M各組蘇醒時間較P組平均縮短30%左右, Steward蘇醒評分平均提高0.6分, 恢復(fù)質(zhì)量好, 離開PACU更加安全; 倘若患者出現(xiàn)蘇醒延遲, 可使用苯二氮類藥物特異性拮抗劑—氟馬西尼進(jìn)行拮抗, 大約 3 min 內(nèi)可蘇醒[13], 這是丙泊酚無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。 圍術(shù)期血糖變化可反映應(yīng)激狀態(tài)[14], 本研究發(fā)現(xiàn)M各組血糖變化較P組降低, 甚至無高血糖狀態(tài), 這提示甲苯磺酸瑞馬唑侖在手術(shù)中顯著降低應(yīng)激反應(yīng)。

本研究具有一定局限性, 一是患者均為年輕人, 二是樣本量有限, 僅選取面部微整形短小手術(shù)進(jìn)行研究, 在臨床中普及還需擴(kuò)大樣本量, 拓展更多手術(shù)類型, 調(diào)整配伍用藥并使用呼氣末二氧化碳監(jiān)測患者呼吸變化。

綜上所述, 甲苯磺酸瑞馬唑侖可以安全地用于面部微整形手術(shù)靜脈麻醉, 其中甲苯磺酸瑞馬唑侖中劑量(0.15 mg/kg)組聯(lián)合瑞芬太尼麻醉方案擁有患者循環(huán)呼吸抑制輕、 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)弱、 蘇醒質(zhì)量高、 并發(fā)癥少的特點(diǎn)。