齊峰, 費(fèi)建平, 包華芳, 袁春英, 趙贏

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院: 1手術(shù)室, 2麻醉科, 3麻醉恢復(fù)室, 江蘇 昆山 215300)

新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化管理期間, 住院患者需要長(zhǎng)期佩戴醫(yī)用外科口罩, 呼吸阻力增加, 有“呼吸不暢”的主觀感受; 尤其是老年患者, 合并慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)等基礎(chǔ)性疾病, 呼吸淺、 快, 佩戴醫(yī)用外科口罩, 氧攝取效率下降, 增加呼吸做功, 缺氧耐受性差, 更容易誘發(fā)和加重心血管疾病。

中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)是評(píng)估圍術(shù)期患者氧供/氧耗平衡的重要指標(biāo)[1]。 本研究比較了佩戴醫(yī)用外科口罩(S1組)或者不佩戴醫(yī)用外科口罩(D1組)對(duì)麻醉誘導(dǎo)期ScvO2的影響, 觀察佩戴醫(yī)用外科口罩對(duì)老年患者氧攝取力的影響; 比較了單純鼻導(dǎo)管吸氧(D2組)或者佩戴醫(yī)用外科口罩同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧(S2組)后老年患者的ScvO2改變, 觀察佩戴醫(yī)用外科口罩同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧提高老年患者氧攝取力的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)昆山市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 患者知情同意, 采用回顧性病例與現(xiàn)有資料相結(jié)合的對(duì)比研究。 選取2018-11/2019-10期間收集的不佩戴醫(yī)用外科口罩的仰臥位擇期全身麻醉手術(shù)老年患者納入對(duì)照1組(D1組,n=66); 2020年4～8月佩戴醫(yī)用外科口罩的前瞻性研究病例納入試驗(yàn)1組(S1組,n=51)。 兩組患者ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)、 年齡 60～85歲。 試驗(yàn)組患者自入院開始全程佩戴醫(yī)用外科口罩, 直到麻醉誘導(dǎo)開始(面罩輔助通氣)。 排除標(biāo)準(zhǔn): 肥胖、 顳頜關(guān)節(jié)炎、 頸項(xiàng)強(qiáng)直等可疑困難氣道患者; 急、 慢性支氣管炎和上呼吸道感染; 中度以上肺通氣功能不全; 冠心病病史、 高血壓患者血壓控制不佳、 有明顯ST-T改變或存在明顯心悸、 胸悶不適、 心臟超聲EF≤52; 肝腎功能不全; 惡性腫瘤、 長(zhǎng)期臥床以及有胸腹部或胃腸道手術(shù)史患者; 腦卒中病史或頭顱外傷、 手術(shù)史的患者。 誘導(dǎo)期出現(xiàn)面罩通氣不暢、 氣管插管時(shí)間超過60 s或二次插管的患者, 誘導(dǎo)期嗆咳、 四肢顫動(dòng)等病例都予以剔除。

將單純鼻導(dǎo)管吸氧預(yù)處理的老年患者納入對(duì)照2組(D2,n=24); 佩戴醫(yī)用外科口罩同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧的老年患者納入試驗(yàn)2組(S2,n=24)。 兩組患者年齡60～85歲、 ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí), 均為椎管內(nèi)麻醉下單側(cè)大隱靜脈抽剝術(shù)患者, 在麻醉實(shí)施前20 min給予復(fù)方林格氏液200 mL, 同時(shí)給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)。

1.2 麻醉方法

所有患者入室開放右側(cè)頸內(nèi)靜脈, 中心靜脈導(dǎo)管置管深度11.5～12.5 cm, 以便ScvO2采樣分析。 S1與D1組患者均采用慢誘導(dǎo)、 靜吸復(fù)合全身麻醉: 靜脈注射咪達(dá)唑侖0.5 mg、 依托咪酯乳劑0.3 mg/kg、 芬太尼5 μg/kg、 順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg, 雙手扣面罩機(jī)械通氣輔助呼吸3～5 min, 設(shè)定氧流量 3 L/min、 潮氣量(VT)8 mL/kg、 呼吸頻率(RR)12～14次/min, 易安可視喉鏡引導(dǎo)下完成氣管插管, 機(jī)械通氣時(shí)吸入氧濃度(FiO2)維持80%～85%。 術(shù)中微泵注射瑞芬太尼4 μg/(kg·h)、 丙泊酚3 mg/ (kg·h)、 吸入0.6%～1.0%的七氟醚, 間斷追加注射芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨。 D2和S2組患者入室給予鼻導(dǎo)管吸氧, 氧流量3 L/min, 吸氧時(shí)間 15 min; S2組患者一側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧, 同時(shí)佩戴醫(yī)用外科口罩, 鼻導(dǎo)管尾端從口罩下緣緊貼下頦穿出, 并對(duì)佩戴的醫(yī)用外科口罩塑形, 使鼻翼前“傘”形外凸。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在麻醉誘導(dǎo)前或入室時(shí)(T0)、 氣管插管后 15 min 或鼻導(dǎo)管吸氧后15 min(T1)采集中心靜脈血?dú)夥治? 記錄2組患者中心靜脈血氧分壓(PcvO2)、 ScvO2、 中心靜脈血二氧化碳分壓(PcvCO2)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

D1與S1組、 D2與S2組患者年齡、 身高、 體質(zhì)量比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 各組患者一般資料比較

2.2 醫(yī)用外科口罩對(duì)靜息狀態(tài)下老年患者PcvO2和ScvO2的影響

T0時(shí), S1組患者PcvO2、 ScvO2低于D1組, S2組PcvO2、 ScvO2低于D2組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05, 表2)。

2.3 醫(yī)用外科口罩對(duì)老年患者氣管插管后PcvO2、 ScvO2和PcvCO2的影響

與T0比較, T1時(shí)D1和S1組患者PcvO2、 ScvO2均快速升高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01) ; T1時(shí)S1組患者PcvO2、 ScvO2低于D1(P<0.05); PcvCO2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表2)。

2.4 佩戴醫(yī)用外科口罩同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧對(duì) PcvO2、 ScvO2、 PcvCO2的影響

T0時(shí)S2組PcvO2和ScvO2低于D2組, 而T1時(shí)S2組PcvO2和ScvO2高于D2組; 與T0比較, T1時(shí)S2組PcvO2、 ScvO2均升高(P<0.01); D2組PcvO2升高(P<0.05), ScvO2改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表2)。 S2組PcvO2和ScvO2升高幅度大于D2組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。 T1時(shí)S2組與D2組PcvCO2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 醫(yī)用外科口罩對(duì)患者PcvO2、 ScvO2、 PcvCO2的影響

3 討論

遵循國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]75 號(hào)文件 《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》, 新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化管理期間, 在全院診療區(qū)域, 所有入院患者均按要求佩戴醫(yī)用外科口罩[2-4], 避免交叉感染; 所有手術(shù)患者在進(jìn)入手術(shù)室前要求更換并佩戴醫(yī)用外科口罩[5]。

醫(yī)用外科口罩的主體由聚丙烯熔噴布和無紡布制成, 外層起液體阻隔作用, 中間層起過濾作用, 內(nèi)層主要起吸濕作用[6-7]。 醫(yī)用外科口罩除對(duì)顆粒的過濾效率要達(dá)到N95要求外, 還必須具有表面抗?jié)裥阅芎秃铣裳鹤韪裟芰? 因而醫(yī)用外科口罩材料兩面具有一定的壓力差(≤49 Pa/cm2), 反映口罩通透性和氣流阻力[8-9]。 患者長(zhǎng)期佩戴醫(yī)用外科口罩, 客觀存在呼吸阻力增加, 有“呼吸不暢”的主觀感受; 佩戴醫(yī)用外科口罩, 在確認(rèn)密封性基礎(chǔ)上還必須上下拉開褶皺, 使口罩覆蓋口、 鼻及下頜[8]; 我們將口罩中央?yún)^(qū)域向外拉伸形成“傘”狀外凸, 在鼻前庭形成儲(chǔ)氣囊, 避免口罩濾布直接覆蓋鼻孔, 提升老年患者舒適度的同時(shí), 結(jié)合鼻導(dǎo)管吸氧能有效提升氧攝取能力。

在組織灌注充分條件下, 監(jiān)測(cè)ScvO2能夠替代混合靜脈血氧飽和度(SvO2)了解組織氧供需平衡狀態(tài)[10]。 利用中心靜脈留置導(dǎo)管可以進(jìn)行持續(xù)、 動(dòng)態(tài)的ScvO2監(jiān)測(cè), 提高老年患者圍術(shù)期管理水平。

本研究分兩步實(shí)施: (1)對(duì)比研究醫(yī)用外科口罩對(duì)老年患者靜息狀態(tài)以及氣管插管后PcvO2、 ScvO2的影響; (2)觀察佩戴醫(yī)用外科口罩同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧對(duì)老年患者PcvO2、 ScvO2的改善效果。

T0時(shí), S1組患者PcvO2、 ScvO2低于D1, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 證實(shí)老年患者佩戴醫(yī)用外科口罩影響其氧攝取能力, 導(dǎo)致靜息狀態(tài)下ScvO2下降以及氣管插管后PcvO2、 ScvO2上升幅度的降低; D1組與S1組T0、 T1時(shí)PcvCO2改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 由于二氧化碳的彌散能力是氧的20倍, 而醫(yī)用外科口罩對(duì)老年患者的主要負(fù)面影響在于限制氧供和氧攝取, 不影響CO2的排出。

老年患者長(zhǎng)期佩戴醫(yī)用外科口罩, 尤其當(dāng)口罩濾布緊貼鼻孔時(shí), 呼吸阻塞感明顯, 老年患者容易出現(xiàn)短促呼吸或者張口呼吸, 呼吸做功增加, 氧耗增加, 肺通氣效率降低, 導(dǎo)致PcvO2、 ScvO2下降, 增加圍術(shù)期低氧血癥和心血管疾病的危險(xiǎn), 容易出現(xiàn)過度呼氣和呼吸性堿中毒。 國(guó)家頒布的指南中, 醫(yī)用外科口罩最長(zhǎng)使用時(shí)效為4 h。 研究發(fā)現(xiàn)較多人群醫(yī)用外科口罩使用時(shí)間超過24 h[11], 醫(yī)用外科口罩使用時(shí)間過久、 口罩潮濕或乙醇噴淋等不當(dāng)處理后反復(fù)使用[12], 熔噴層的微觀結(jié)構(gòu)和電荷穩(wěn)定性受到影響, 防護(hù)作用減弱, 呼吸阻力增加, 佩戴者有不適感。 如佩戴口罩出現(xiàn)胸悶、 氣促等不適, 應(yīng)當(dāng)立即前往戶外開放場(chǎng)所摘除口罩。

無論是否佩戴醫(yī)用外科口罩, 鼻導(dǎo)管吸氧都能提高老年患者的氧攝取能力, 與T0比較, T1時(shí)D2組與S2組患者PcvO2、 ScvO2均升高; S2組患者 PcvO2、 ScvO2升高更明顯(P<0.05), 佩戴醫(yī)用外科口罩同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧能快速提升老年患者氧攝取能力, 同時(shí)醫(yī)用外科口罩對(duì)口鼻的遮蓋能夠減少經(jīng)口、 鼻散失的水分, 有利于呼吸道的濕化[13]。

S2組患者PcvO2、 ScvO2升高幅度增大的原因: T0時(shí)S2組PcvO2、 ScvO2低于D2組(P<0.05); 佩戴醫(yī)用外科口罩同時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧, 即使鼻導(dǎo)管脫出, 在口罩內(nèi)部形成局部?jī)?chǔ)氣囊, 起到相當(dāng)于面罩的供氧效果。

在新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化管理中, 引入“多學(xué)科全期司職協(xié)作護(hù)理模式”[14], 通過護(hù)士示教正確佩戴醫(yī)用外科口罩, 在保證口罩密閉性基礎(chǔ)上, 對(duì)口罩進(jìn)行塑形, 避免濾布直接覆蓋鼻孔; 康復(fù)治療師制定和落實(shí)個(gè)體化康復(fù)呼吸馴練, 避免出現(xiàn)淺快呼吸; 強(qiáng)化患者身心護(hù)理, 減輕患者心理應(yīng)激、 改善術(shù)前睡眠質(zhì)量[15]; 結(jié)合低流量吸氧, 降低圍術(shù)期低氧血癥和心肺功能不全的危險(xiǎn)。