王秀麗, 張妍, 何苗

(北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科, 北京 100044)

加強(qiáng)患者圍術(shù)期疼痛管理, 控制術(shù)后急性疼痛, 提高患者舒適度, 是加速術(shù)后康復(fù)的重要組成部分[1]。 患者術(shù)后的疼痛管理不單純指藥物治療, 更關(guān)系到多學(xué)科的協(xié)作管理。 目前, 針對急性疼痛患者的管理, 全球各大醫(yī)院及組織陸續(xù)成立了急性疼痛服務(wù)小組(acute pain service, APS), 但也無法保證24 h給予患者一對一的處理措施。 因此, 為了有計(jì)劃且合理地運(yùn)用現(xiàn)有的手段對術(shù)后患者急性疼痛進(jìn)行持續(xù)有效的管理, 多學(xué)科疼痛管理(multidiscipline team for pain, pMDT)應(yīng)運(yùn)而生。 pMDT通常指由來自2個(gè)以上相關(guān)學(xué)科、 相對固定的專家組成工作組, 針對疼痛的治療, 通過定時(shí)、 定址的會(huì)議, 提出科學(xué)、 合理診療意見的臨床治療模式[2]。 護(hù)理團(tuán)隊(duì)是pMDT的核心成員之一, 在急性疼痛治療過程中發(fā)揮著重要的作用, 其中麻醉科護(hù)士作為聯(lián)系病區(qū)與麻醉科室之間的紐帶, 承擔(dān)著重要的角色與責(zé)任。 目前, 國內(nèi)尚少見麻醉科護(hù)理人員在pMDT中作用的研究, 本文結(jié)合實(shí)際工作, 從多方面探討麻醉護(hù)理人員在pMDT中的作用, 為我國pMDT中麻醉科護(hù)士的培養(yǎng)提供借鑒, 同時(shí)為護(hù)士更好地參與多學(xué)科治療提供依據(jù)。

1 pMDT的組成及優(yōu)勢

疼痛是一種特有的臨床表現(xiàn), 受個(gè)人主觀感受所影響, 其評估和治療不同于任何其他臨床癥狀, 疼痛管理并不僅是單純的評估及藥物治療, 其涉及麻醉科、 外科、 護(hù)理等科室及患者本身的協(xié)作管理。 pMDT是以患者為中心、 以多學(xué)科專家組為依托, 為患者提供了最科學(xué)最合理的疼痛治療方案[2]。 在pMDT中, 麻醉醫(yī)生占據(jù)主導(dǎo)地位, 主要制定麻醉方案、 術(shù)后疼痛治療方案、 處理圍術(shù)期疼痛相關(guān)不良事件及組織pMDT人員培訓(xùn)等。 外科醫(yī)生是手術(shù)的重要實(shí)施者, 患者術(shù)前體位的擺放不當(dāng)、 術(shù)中創(chuàng)傷都是患者術(shù)后疼痛的主要原因, 因此, 外科醫(yī)生對圍術(shù)期疼痛的重視及圍術(shù)期對患者采取輔助、 補(bǔ)救及序貫鎮(zhèn)痛治療均有助于緩解術(shù)后急性疼痛。 目前隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變, 護(hù)士在疼痛控制及麻醉并發(fā)癥預(yù)防方面發(fā)揮著重要作用[3]。 因此, 護(hù)理團(tuán)隊(duì)在pMDT中承擔(dān)著重要的角色, 護(hù)士是患者疼痛的主要評估者, 也是鎮(zhèn)痛措施的具體落實(shí)者及患者與家屬的指導(dǎo)者, 在醫(yī)生醫(yī)療決策及患者權(quán)利維護(hù)中扮演重要角色[4]。 在pMDT中, 病區(qū)護(hù)士與麻醉科護(hù)士承擔(dān)著不同的角色與任務(wù), 二者協(xié)同管理, 對于減輕患者的術(shù)后疼痛, 提高患者滿意度發(fā)揮著重要作用。 綜上所述, 患者圍術(shù)期疼痛管理需要多學(xué)科共同協(xié)作, 采取有效方法減少術(shù)后急性疼痛的發(fā)生及程度, 為患者術(shù)后康復(fù)提供良好的條件, 共同推動(dòng)的核心理念不斷發(fā)展并廣泛應(yīng)用。

2 麻醉科護(hù)士在pMDT中的作用

麻醉護(hù)理是我國近年來逐漸發(fā)展的新興學(xué)科, 隨著各大醫(yī)院手術(shù)要求的提高, 麻醉科護(hù)士越來越多, 目前已成為麻醉事業(yè)發(fā)展中不可或缺的一部分[5-6]。 2017 年《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的通知(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2017]1191號(hào))》及2018年《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]21號(hào))》2項(xiàng)國家級(jí)文件中明確指出: 提倡以患者為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、 加強(qiáng)對麻醉患者的護(hù)理服務(wù)并積極推動(dòng)圍手術(shù)期急性疼痛治療、 加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理、 加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。 因此, 明確麻醉科護(hù)士的具體工作范疇, 建立規(guī)范化的麻醉護(hù)理相關(guān)工作流程, 發(fā)揮護(hù)理優(yōu)勢及作用, 是提高麻醉醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 目前, 隨著護(hù)理多元化的發(fā)展, 麻醉科護(hù)士在承擔(dān)患者術(shù)后急性疼痛管理工作方面已得到越來越多研究者們的廣泛認(rèn)可, 這不僅為術(shù)后患者提供了早期的疼痛護(hù)理方案, 同時(shí)減輕了麻醉醫(yī)生的工作量, 也可以保證護(hù)理工作的完整性, 提高醫(yī)患之間的信任度及患者的滿意度[7]。

我院自2014年開展pMDT以來, 麻醉科護(hù)士與病區(qū)護(hù)士在pMDT的實(shí)施中相互協(xié)作, 共同在護(hù)理部與科室統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下發(fā)揮護(hù)士在疼痛管理中的重要優(yōu)勢及作用。 此外, 我院麻醉科護(hù)士在患者術(shù)前鎮(zhèn)痛相關(guān)操作配合, 麻醉恢復(fù)階段疼痛評估及術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪等工作中也擔(dān)任著重要的角色。

2.1 術(shù)前鎮(zhèn)痛操作的參與者

術(shù)前準(zhǔn)備間是加速術(shù)間周轉(zhuǎn)保證患者安全的重要場所[8]。 為了減輕患者術(shù)后疼痛及術(shù)中阿片類藥物的用量, 我院術(shù)前準(zhǔn)備間開展了以神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛為主導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛方法, 其中, 麻醉科護(hù)士在配合醫(yī)生進(jìn)行鎮(zhèn)痛操作及觀察患者有無鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)的工作中發(fā)揮著重要作用, 是術(shù)前鎮(zhèn)痛操作的重要參與者。

由于準(zhǔn)備間患者來自各外科病房, 因此手術(shù)類型及操作部位有所不同。 麻醉醫(yī)生需根據(jù)患者的手術(shù)類型決定神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式(椎旁神經(jīng)阻滯、 腹橫肌平面阻滯、 股神經(jīng)阻滯、 髂筋膜阻滯等), 準(zhǔn)備間的麻醉科護(hù)士根據(jù)事先預(yù)約的相關(guān)信息熟悉患者鎮(zhèn)痛方案, 遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛泵的配置及操作相關(guān)儀器設(shè)備(超聲、 神經(jīng)刺激儀等)的準(zhǔn)備等。 因此, 麻醉護(hù)理人員的參與極大的提高了醫(yī)生的操作效率及滿意度, 同時(shí)也為患者帶來了良好有序的就醫(yī)體驗(yàn), 縮短患者手術(shù)等待時(shí)間。

2.2 麻醉恢復(fù)階段疼痛管理的保障者

麻醉恢復(fù)室(PACU)是患者術(shù)后蘇醒過程中密切觀察病情的重要場所[9], 因此, 正確評估患者蘇醒期疼痛情況進(jìn)行良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛, 確?；颊甙踩冗^蘇醒期尤為重要。 麻醉科護(hù)士是患者在PACU期間的病情觀察者, 通過病情觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者各種原因?qū)е碌奶弁床⑦M(jìn)行處理, 使患者能夠舒適安全轉(zhuǎn)出。 因此, 麻醉科護(hù)士是麻醉恢復(fù)階段患者疼痛管理的保障者。

患者手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入PACU, 麻醉科護(hù)士在了解患者手術(shù)及麻醉方式、 術(shù)中鎮(zhèn)痛用藥及是否進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛等情況基礎(chǔ)上, 根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、 主訴、 生命體征及相應(yīng)的鎮(zhèn)痛評估工具評估患者恢復(fù)階段的疼痛評分, 并根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛處理措施, 確?；颊咛弁磸?qiáng)度評分≤3分方可轉(zhuǎn)出。 此外, 對于佩帶鎮(zhèn)痛泵的患者, 麻醉科護(hù)士負(fù)責(zé)檢查鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)設(shè)置, 以保證患者的用藥安全, 并根據(jù)患者在PACU期間的疼痛情況, 遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置, 確?；颊攉@得最佳鎮(zhèn)痛效果。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的提升者

術(shù)后鎮(zhèn)痛效果主要取決于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)生針對性的專業(yè)鎮(zhèn)痛方案, 而為患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評估, 疼痛知識(shí)及鎮(zhèn)痛泵使用方法的健康宣教、 鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用的發(fā)現(xiàn)及處理等, 取決于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中護(hù)士的專業(yè)能力與責(zé)任心。 我院對于術(shù)后佩戴鎮(zhèn)痛泵患者的鎮(zhèn)痛隨訪工作主要由麻醉科護(hù)士承擔(dān), 麻醉科護(hù)士每日需隨訪上百例患者, 并根據(jù)患者佩戴鎮(zhèn)痛泵類型及鎮(zhèn)痛藥配方進(jìn)行針對性評估。

麻醉科護(hù)士對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛隨訪時(shí)需評估患者生命體征、 疼痛強(qiáng)度、 鎮(zhèn)痛藥相關(guān)副作用、 活動(dòng)情況, 檢查鎮(zhèn)痛泵的工作狀態(tài)、 患者按壓次數(shù)、 鎮(zhèn)痛藥剩余量等情況。 根據(jù)患者主訴及臨床表現(xiàn)及時(shí)上報(bào)麻醉醫(yī)生進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵參數(shù)的調(diào)整, 若患者出現(xiàn)與鎮(zhèn)痛相關(guān)等嚴(yán)重不良反應(yīng), 需關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵并與主麻醫(yī)生、 主管醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)給予患者緊急處理。 此外, 對于鎮(zhèn)痛不全及出現(xiàn)副作用的患者進(jìn)行處理后需再次隨訪患者至疼痛強(qiáng)度評分≤3分, 副作用可以耐受, 同時(shí)做好鎮(zhèn)痛隨訪記錄, 以便對患者進(jìn)行全面評估。 因此, 麻醉科護(hù)士專業(yè)評估及判斷, 極大地提升了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

2.4 疼痛培訓(xùn)工作的執(zhí)行者

病區(qū)護(hù)士是患者在圍術(shù)期接觸最多的醫(yī)務(wù)人員, 也是最早發(fā)現(xiàn)患者不適癥狀的群體, 因此, 病區(qū)護(hù)士是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中參與圍術(shù)期患者疼痛知識(shí)的宣教及評估工作不可或缺的一部分。 由于疼痛相關(guān)知識(shí)專科性較強(qiáng), 涉及范圍廣, 對于病區(qū)護(hù)士疼痛評估及護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)由麻醉科護(hù)士完成。

護(hù)理部在每個(gè)病區(qū)設(shè)立1名疼痛聯(lián)絡(luò)員, 麻醉科護(hù)士負(fù)責(zé)對疼痛聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行包括理論授課、 情景模擬教學(xué)、 病歷討論等多種形式的疼痛相關(guān)培訓(xùn), 病區(qū)疼痛聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)其他護(hù)士的疼痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。 此外, 麻醉科護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助護(hù)理部制定并完善疼痛相關(guān)培訓(xùn)制度及方案, 以保證患者圍術(shù)期獲得專業(yè)的疼痛護(hù)理。

3 麻醉科護(hù)士在pMDT中的工作流程

由于疼痛為患者的主觀感受, 醫(yī)護(hù)人員對患者疼痛描述理解稍有偏差, 極容易導(dǎo)致疼痛護(hù)理效果不佳[10]。 因此, 為了確保麻醉科護(hù)士在pMDT中發(fā)揮作用, 從根本上緩解患者術(shù)后疼痛, 改善患者預(yù)后, 我院麻醉科護(hù)士在pMDT中具體工作流程見 圖1。 另外, 為了更好地對使用鎮(zhèn)痛泵的患者進(jìn)行管理, 我院疼痛護(hù)理管理組制定了麻醉科護(hù)士術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪的管理流程(圖 2)。

圖1 麻醉科護(hù)士在pMDT中具體工作流程

圖2 麻醉科護(hù)士術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪流程

4 成效

4.1 鎮(zhèn)痛質(zhì)量提升

麻醉科護(hù)士參與pMDT以來, 對我院進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的8974例患者進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示, 術(shù)后第1天活動(dòng)后疼痛評分VAS≥4分的患者為150例, 該結(jié)果對比未實(shí)施多學(xué)科管理的8503例術(shù)后鎮(zhèn)痛患者, VAS≥4分的患者為227例。 結(jié)果表明pMDT可以提高術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛質(zhì)量。 麻醉科護(hù)士雖然不是患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的主要實(shí)施者, 但在配合麻醉醫(yī)生操作及有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪工作中, 為患者鎮(zhèn)痛質(zhì)量的提高提供了保障。

4.2 醫(yī)患滿意度提高

在圍術(shù)期患者的疼痛管理中, 麻醉科護(hù)士高效地配合麻醉醫(yī)生對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療, 醫(yī)護(hù)配合默契度逐漸增加, 促使醫(yī)療質(zhì)量得到保障, 醫(yī)生的滿意度及對護(hù)理工作的認(rèn)可度提高。 此外, 在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力下, 為患者提供全方位的鎮(zhèn)痛治療及護(hù)理, 使患者的鎮(zhèn)痛體驗(yàn)滿意度提高, 極大地改善了患者治療依從性及就醫(yī)體驗(yàn)。

4.3 促進(jìn)護(hù)理專業(yè)多元化發(fā)展

護(hù)士是醫(yī)療工作中不可或缺的一部分, 醫(yī)生與護(hù)士的工作相對獨(dú)立而又密不可分, 麻醉科護(hù)士參與多學(xué)科疼痛管理, 對促進(jìn)護(hù)士多層次發(fā)展, 突出護(hù)理工作的特色, 完善護(hù)理學(xué)科提供了借鑒。 同時(shí), 在多學(xué)科的護(hù)理工作中, 充分發(fā)揮護(hù)理的專業(yè)性及獨(dú)立性, 提升護(hù)理服務(wù)價(jià)值。

5 結(jié)語

pMDT的目的是期望通過多學(xué)科、 多環(huán)節(jié)、 多方法以有效地減少術(shù)后急性疼痛的發(fā)生, 防范和減少并發(fā)癥及不良反應(yīng), 為患者術(shù)后康復(fù)提供良好的條件[1]。 綜上所述, 麻醉科護(hù)士借助pMDT為載體, 不僅發(fā)揮了護(hù)士決策者與幫助者角色, 同時(shí)也展現(xiàn)了麻醉科護(hù)士疼痛評估及護(hù)理相關(guān)的專科能力, 這對提高pMDT合作效率及麻醉護(hù)理學(xué)科發(fā)展意義重大, 同時(shí)凸顯pMDT多學(xué)科參與的管理內(nèi)涵, 也使得護(hù)理學(xué)科呈現(xiàn)多元化的發(fā)展趨勢。 因此, 麻醉科護(hù)士在pMDT團(tuán)隊(duì)中的作用研究, 對于我國開展麻醉?？谱o(hù)士的培訓(xùn)具有一定的借鑒意義。

綜上所述, 麻醉科護(hù)士在pMDT發(fā)展中處于重要地位, 但是就上述論證的內(nèi)容中發(fā)現(xiàn), 麻醉科護(hù)士參與的圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛管理嚴(yán)格意義上說并未包含患者入手術(shù)室前的鎮(zhèn)痛管理。 因此, 希望我國麻醉護(hù)理發(fā)展的同時(shí)能將麻醉科護(hù)士參與的鎮(zhèn)痛管理提前至術(shù)前, 重視患者疼痛健康宣教, 使患者更新對疼痛的認(rèn)知, 正確掌握疼痛評估方法, 并針對患者采取及時(shí)有效干預(yù)措施, 真正達(dá)到患者圍術(shù)期舒適護(hù)理的目的。 目前國外已經(jīng)成熟的開展了術(shù)前麻醉評估門診[11-12], 麻醉護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者一般資料及病史采集、 體格檢查、 健康教育及心理護(hù)理。 近年來, 我國部分醫(yī)院陸續(xù)開設(shè)了麻醉評估門診, 但由于國內(nèi)外對麻醉科護(hù)士的界定有所不同, 且國內(nèi)麻醉護(hù)理剛剛起步[13]。 今后希望我國學(xué)者更多開展有關(guān)麻醉科護(hù)士工作模式, 崗位勝任力相關(guān)研究, 明確我國麻醉科護(hù)士的工作職責(zé), 確保麻醉科護(hù)士在患者圍術(shù)期護(hù)理及鎮(zhèn)痛管理中充分發(fā)揮其作用, 以達(dá)到降低患者術(shù)后疼痛, 加速康復(fù)的目的。