覃兆軍, 廖雄鵬, 向春艷, 蔣彬琪

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院: 1麻醉科, 2藥學(xué)部, 湖北 宜昌 443000)

圍術(shù)期腦卒中是影響圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率的重要因素, 近年來其發(fā)病率有所增加[1]。 腔隙性腦梗死是由單個穿動脈閉塞引起的小(直徑<15 mm)的皮質(zhì)下卒中[2], 占腦梗死的25%, 被認(rèn)為是良性腦梗死, 但仍存在惡化風(fēng)險。 目前, 國內(nèi)外關(guān)于合并腔隙性腦梗死手術(shù)患者術(shù)后誘發(fā)神經(jīng)功能惡化的報道極少。 本研究回顧性分析了我院2015～2020年合并腔隙性腦梗死手術(shù)患者的病歷資料, 分析其引起術(shù)后神經(jīng)功能惡化的危險因素, 為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)三峽大學(xué)人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn), 患者知情同意。 回顧性分析2015-01/2020-01期間在我院收治的990例合并腔隙性腦梗死手術(shù)患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥18歲; 術(shù)前磁共振檢查診斷為腔隙性腦梗死, 無相應(yīng)神經(jīng)功能缺失表現(xiàn), 且未采取相應(yīng)干預(yù)措施; 麻醉方法包括全身麻醉、 椎管內(nèi)麻醉、 神經(jīng)阻滯及局麻; 手術(shù)方式包括開放性手術(shù)、 腔鏡或內(nèi)窺鏡手術(shù); 手術(shù)部位包括頭面頸部、 胸腹部及四肢手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前新發(fā)神經(jīng)功能缺失表現(xiàn); 頸動脈狹窄; 術(shù)前或術(shù)后存在意識障礙; 顱內(nèi)出血; 術(shù)后1年內(nèi)再次手術(shù); 術(shù)后死亡。

1.2 隨訪及分組

所有患者均術(shù)后隨訪1年。 根據(jù)術(shù)后1年內(nèi)是否發(fā)生神經(jīng)功能惡化, 分為非惡化組(n=963)和惡化組(n=27)。 術(shù)后神經(jīng)功能惡化是指術(shù)后新發(fā)生一側(cè)肢體肌力減退、 口角歪曲等腦梗死表現(xiàn), 同時磁共振檢查顯示急性或亞急性腔隙性腦梗死(均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》)[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者納入標(biāo)準(zhǔn)和排出標(biāo)準(zhǔn), 通過電子病歷系統(tǒng)和麻醉信息系統(tǒng)查找并記錄患者一般信息, 包括一般情況(姓名、 病案號、 性別、 年齡、 BMI、 ASA分級、 手術(shù)部位、 麻醉方法、 手術(shù)方式), 術(shù)前腔隙性腦梗死數(shù)目(根據(jù)磁共振檢查結(jié)果, 分為單發(fā)或多發(fā)部位腔隙性腦梗死), 術(shù)前是否合并高血壓、 冠心病、 糖尿病、 房顫、 靜脈血栓及動脈斑塊, 術(shù)前是否有腦卒中病史。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、 年齡、 BMI、 ASA分級、 麻醉方法、 手術(shù)方式、 手術(shù)部位、 術(shù)前合并冠心病、 糖尿病、 靜脈血栓及房顫比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 惡化組患者術(shù)前多發(fā)性腔隙性腦梗死、 合并高血壓、 動脈斑塊及卒中病史的比例明顯高于非惡化組(P<0.05, 表1)。 惡化組患者術(shù)前額頂葉合并基底節(jié)、 橋腦或丘腦腔隙性腦梗死, 基底節(jié)合并橋腦或丘腦腔隙性腦梗死的比例明顯高于非惡化組(P<0.05, 表2)。 術(shù)后1年內(nèi)共發(fā)生腦梗死27例, 發(fā)生率為2.7%。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者腦組織梗死部位比較 [n(%)]

2.2 術(shù)后神經(jīng)功能惡化危險因素分析

以患者術(shù)后是否出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)為因變量, 以術(shù)前腔隙性腦梗死數(shù)目(單發(fā)或多發(fā))、 術(shù)前合并高血壓、 動脈斑塊及卒中病史為自變量進(jìn)行多因素逐步法Logistic回歸分析。 結(jié)果顯示, 術(shù)前腔隙性腦梗死數(shù)目(單發(fā)或多發(fā))及合并卒中病史是誘發(fā)腔隙性腦梗死患者術(shù)后神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險因素(P<0.05, 表3)。 術(shù)前腔隙性腦梗死數(shù)目預(yù)測術(shù)后神經(jīng)功能惡化敏感度為88.9%, 特異度為35.1%, AUC為0.620(95%CI 0.528～0.712,P<0.05); 卒中病史預(yù)測術(shù)后神經(jīng)功能惡化敏感度為33.3%, 特異度為93.3%, AUC為0.633(95%CI 0.511～0.756,P<0.05, 圖1)。

表3 多因素Logistic回歸分析

ROC: 受試者工作特征.

3 討論

文獻(xiàn)報道[4], 2008～2011年美國加州圍術(shù)期卒中發(fā)生率為0.32%, 按手術(shù)種類其發(fā)生率從高到低依次為神經(jīng)外科手術(shù)(1.25%)、 血管手術(shù)(1.07%)和心臟手術(shù)(0.98%)。 而非心臟非神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期卒中發(fā)生率為0.1%～1.9%[1]。 本研究中所有手術(shù)術(shù)后缺血性腦卒中發(fā)生率為2.7%, 高于文獻(xiàn)報道, 這可能與我們統(tǒng)計(jì)時間略長有關(guān)。 本研究發(fā)現(xiàn), 術(shù)前腔隙性腦梗死數(shù)目越多, 如同時存在基底節(jié)、 額頂葉腔隙性腦梗死, 比單純基底節(jié)腔隙性腦梗死術(shù)后更容易誘發(fā)嚴(yán)重腦梗死; 同時發(fā)現(xiàn), 額頂葉合并基底節(jié)、 橋腦或丘腦腔隙性腦梗死, 或基底節(jié)合并橋腦或丘腦腔隙性腦梗死術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的比例比其他部位更高; 術(shù)前存在卒中病史者, 術(shù)后也更易發(fā)生嚴(yán)重腦梗死。 這一發(fā)現(xiàn)對臨床工作中降低此類患者術(shù)后卒中再發(fā)生率具有一定指導(dǎo)意義。

一項(xiàng)多中心大樣本研究認(rèn)為, 高血壓、 糖尿病、 心臟病等是引起缺血性腦卒中的危險因素[5]。 與其他類型腦卒中相比, 腔隙性腦梗死的發(fā)生與高血壓、 糖尿病相關(guān)性更低[2]。 Naess等[6]分析了2006～2016年間腔隙性腦梗死非手術(shù)患者, 發(fā)現(xiàn)起病3 h內(nèi)神經(jīng)功能缺失輕微的腔隙性腦梗死患者入院后神經(jīng)功能惡化風(fēng)險高, 尤其是同時存在低體溫和腦白質(zhì)疏松患者。 楊遠(yuǎn)芳[7]通過回顧性分析認(rèn)為, 合并高血壓、 糖尿病及高甘油三酯血癥者在腔隙性腦梗死發(fā)病后數(shù)小時至1周內(nèi)更易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失程度加重。 以上研究對象均為非手術(shù)患者, 而手術(shù)患者由于面臨麻醉及手術(shù)的雙重打擊, 術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能惡化的可能性大大增加。 本研究入選患者均為無明顯神經(jīng)功能缺失的手術(shù)患者, 術(shù)前檢查才發(fā)現(xiàn)患有腔隙性腦梗死, 與非手術(shù)患者相比, 導(dǎo)致其神經(jīng)功能惡化的影響因素更為復(fù)雜。

研究表明[8-9], 年齡越大圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險越大, 尤其是85歲以上老年患者。 合并高血壓、 糖尿病、 心血管疾病及房顫等疾病者, 圍術(shù)期缺血性腦卒中發(fā)生率會進(jìn)一步增加[8, 10]。 本研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能惡化與患者年齡、 是否合并糖尿病、 冠心病及房顫相關(guān), 可能與樣本量偏小有關(guān), 但神經(jīng)功能惡化組患者術(shù)前合并高血壓、 糖尿病、 動脈斑塊及房顫的比例高于非惡化組。

局部小血管缺血性卒中時, 雙側(cè)大腦半球血流自主調(diào)節(jié)功能均受損, 而在大面積缺血中, 其自主調(diào)節(jié)功能損傷僅限于受累側(cè)大腦半球[11]。 慢性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能狀態(tài)惡化也與腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損有關(guān)[12], 而多次腦梗死則會進(jìn)一步損害腦血管反應(yīng)性[13]。 一項(xiàng)近50萬病例的大樣本隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn), 缺血性腦卒中病史患者行擇期非心臟手術(shù)后, 再次卒中、 心肌梗死及死亡率明顯高于非卒中病史患者, 且術(shù)前卒中與手術(shù)間隔時間越短, 發(fā)生率越高[14]。 本研究發(fā)現(xiàn), 術(shù)前存在缺血性腦卒中病史者, 其圍術(shù)期誘發(fā)嚴(yán)重腦梗死發(fā)生率明顯增加, 與該研究有類似發(fā)現(xiàn), 可能與腦血流自動調(diào)節(jié)功能失調(diào)和腦血管反應(yīng)性下降有關(guān)。

合并卒中患者手術(shù)時機(jī)一直存在爭議, 有研究認(rèn)為卒中發(fā)病3個月內(nèi)手術(shù)再次卒中風(fēng)險高達(dá)68倍[14]。 根據(jù)最新非心臟非神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期卒中高風(fēng)險患者處理指南[15], 既往卒中病史患者, 建議擇期手術(shù)推遲至少首次卒中9個月后再手術(shù)。 對于存在多發(fā)腔隙性腦梗死患者, 應(yīng)采取推遲手術(shù)、 抗栓治療、 術(shù)中維持合適血壓水平, 盡可能選擇區(qū)域神經(jīng)阻滯等綜合防范措施, 以降低再發(fā)卒中風(fēng)險。

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn), 早期缺血灶容積可有效預(yù)測患者缺血后長期預(yù)后[16]。 近年來, 有研究比較了不同部位腦梗死對機(jī)體的影響, 發(fā)現(xiàn)相比其他部位, 急性輕度皮質(zhì)下和腦干梗死對梗死后3個月患者四肢活動、 執(zhí)行力等生活質(zhì)量指標(biāo)影響更大[17], 且梗死容積越大, 對術(shù)后認(rèn)知功能影響越大[18]。 且梗死數(shù)目多的老年腔隙性腦梗死患者更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙[19]。 本研究發(fā)現(xiàn), 與單發(fā)腔隙性腦梗死相比, 腔隙性梗死數(shù)目越多術(shù)后越容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。 且術(shù)前額頂葉合并基底節(jié)、 橋腦或丘腦腔隙性腦梗死, 或基底節(jié)合并橋腦或丘腦發(fā)生腔隙性腦梗死患者, 在術(shù)后更易發(fā)生神經(jīng)功能惡化, 也再次驗(yàn)證了腔隙性梗死數(shù)目越多, 術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能惡化的機(jī)率越高。 這可能與大腦遭受外界應(yīng)激反應(yīng)時, 缺血病灶越多, 腦血管功能越容易失調(diào), 從而引起神經(jīng)功能惡化有關(guān), 確切發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

術(shù)后神經(jīng)功能惡化顯著增加30 d內(nèi)患者死亡率和發(fā)病率, 也增加心血管系統(tǒng)和肺部并發(fā)癥[20]。 最近一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn), 65歲以上非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期隱匿性腦卒中發(fā)生率高達(dá)7%, 并顯著增加患者術(shù)后1年認(rèn)知功能下降、 譫妄及卒中發(fā)生率[21]。 因此, 我們應(yīng)提高圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險因子識別能力, 加強(qiáng)防范, 以改善患者預(yù)后。

綜上所述, 腔隙性腦梗死雖病情輕微, 但術(shù)后仍存在神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險, 麻醉醫(yī)生應(yīng)更新觀念、 提高認(rèn)識。 對于多發(fā)性腔隙性腦梗死和合并卒中病史等高風(fēng)險手術(shù)患者, 應(yīng)采取必要的防范措施, 以降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。