王曉虹

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，新疆 烏魯木齊 830001)

0 引言

感染性眼內(nèi)炎是因微生物感染眼內(nèi)組織引起的嚴(yán)重致盲性眼病，若延誤診治或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致不可逆的視力喪失；根據(jù)感染源的傳播途徑，可分為外源性和內(nèi)源性：外源性多為外傷、手術(shù)等造成，內(nèi)源性為細(xì)菌經(jīng)血流傳播至眼內(nèi)感染所致，在我國眼外傷是感染性眼內(nèi)炎的首位致病因素，眼球穿通傷后發(fā)生眼內(nèi)炎的比例在不同的研究中其發(fā)病率在3.6%～54.16%之間。早期的手術(shù)治療和預(yù)防性的使用全身抗生素可將其發(fā)病率降低到1%及以下。發(fā)生眼內(nèi)炎的危險因素包括金屬致傷、眼內(nèi)異物、晶狀體損傷、眼球穿通傷、24h內(nèi)開放性傷口未閉合、延遲治療、農(nóng)村環(huán)境致傷等。視力預(yù)后受到微生物毒力、視網(wǎng)膜破裂或脫離、治療時間、有無眼內(nèi)異物以及初始損傷程度的影響[1-3]。本研究對新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院在2015年1月至2019年12月收治的96例外傷后感染性眼內(nèi)炎患者臨床特點進(jìn)行研究，對其致傷原因、就診時間、合并癥、入院后治療、微生物培養(yǎng)結(jié)果、入出院視力等進(jìn)行回顧性分析，以便更好指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019 年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院眼科收治的眼外傷致感染性眼內(nèi)炎患者共96例(96)。其中男性75例(78.12%)，女性21例(21.88%)；漢族(22例，22.92%)，少數(shù)民族(74例，77.08%)；年齡2～82歲，平 均(28.92± 20.35)歲；右 眼54例(56.25%)，左 眼42例(43.75%)，均為單眼病例；記錄患者的致傷原因、就診時間、治療過程、并發(fā)癥及微生物培養(yǎng)結(jié)果、入出院視力等。

1.2 外傷性感染性眼內(nèi)炎診斷依據(jù)

(1)有眼外傷病史；(2)房水渾濁或前房積膿，玻璃體炎，眼底紅光反射消失，有視網(wǎng)膜血管炎等；(3)B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體混濁，有玻璃體積膿形成；(4)微生物培養(yǎng)陽性結(jié)果支持眼內(nèi)炎診斷，但陰性結(jié)果不能排除診斷[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)

致傷原因、就診時間、合并癥、入院后治療、微生物培養(yǎng)結(jié)果、入出院視力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行給出統(tǒng)計學(xué)分析；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)(%)表示，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 致傷物與年齡及人口分布

致傷物種類繁多，以金屬類致傷最多見(53例，55.21%)，分別為：鐵絲11例，鐵釘9例，烤肉鐵釬7例，針頭5例，鐵渣4例，鋼絲4例，刀片3例，剪刀3例，鐵皮、鐵片3例，鐵屑2例，鐵鉗1例，鐵棒1例；植物及木制品類(18例，18.75%)，分別為：樹枝5例，木棒5例，木屑2例，玉米稈1例，草1例，花枝1例，葡萄枝1例，竹簽1例，木刺1例；學(xué)習(xí)及玩具類(3例，3.13%)，分別為：發(fā)卡1例，鋼筆1例，鉛筆1例；其他類：(15例，15.62%)，分別為：拳擊傷3例，跌倒3例，玻璃2例，石頭2例，磚屑2例，鞭炮1例，牛踢1例，沙塵1例；不詳(7例，7.30%)。年齡分布前3分別是：青年組(36例，37.5%)、中年組(22例，22.92%)及學(xué)齡前組(19，19.79%)。見表1、2、3、4：

表1 金屬類致傷物與年齡及人口分布

表2 植物及木制品類致傷物與年齡及人口分布

表3 學(xué)習(xí)及玩具類致傷物與年齡及人口分布

表4 其他類致傷物與年齡及人口分布

2.2 受傷后入院時間

受傷后入院時間最短者僅1h，最長者為傷后3月，1周內(nèi)就診多見(81例，84.38%)，其中2例為13年前及25年前陳舊性眼外傷。見表5。

表5 受傷后入院時間

2.3 合并癥

眼外傷致感染性眼內(nèi)炎中以角膜裂傷最多見(67例，69.79%)，合并癥中：外傷性白內(nèi)障(34例，35.42%)，前房積血(18例，18.75%)，視網(wǎng)膜脫離(17例，17.71%)，玻璃體出血(15例，15.63%)，球內(nèi)異物(12例，12.50%)。見表6。

表6 合并癥

2.4 入院后治療

入院后均行裂隙燈及視力檢查，患眼給予常規(guī)抗生素眼液點眼，37例開放性眼外傷急診行眼球探查并一期清創(chuàng)縫合，將開放性傷口閉合；所有病例取結(jié)膜囊分泌物和(或)前房液和(或)玻璃體液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；其中9例因感染較輕，同時角膜裂傷口自閉，未行手術(shù)治療；9例因眼球破壞較嚴(yán)重行眼球摘除；1例因經(jīng)濟(jì)原因自動出院；余病例根據(jù)病情行前房沖洗、玻璃體內(nèi)注藥(萬古霉素1.0mg/0.1mL和頭孢他啶2.25mg/0.1mL)并聯(lián)合全身抗生素應(yīng)用；初次手術(shù)及全身使用抗生素感染不能控制及其他合并癥者二期行玻璃體切除、玻璃體腔硅油充填、晶狀體切除等。見表7。

表7 入院治療

2.5 微生物培養(yǎng)結(jié)果

結(jié)膜囊分泌物和(或)前房液和(或)玻璃體液微生物培養(yǎng)結(jié)果顯示：細(xì)菌培養(yǎng)陽性23例，陽性率23.96%，其中表皮葡萄球菌檢出最多為(14例，60.87%)。見表8。

表8 微生物培養(yǎng)結(jié)果

2.6 入出院視力

入院視力：無光感者12例；光感～手動者52例；指數(shù)～0.04者14例；0.05～0.25者8例；0.3以上者2例。

出院視力：無光感者12例；光感～手動者44例；指數(shù)～0.04者15例；0.05～0.25者14例；0.3以上者5例。見表9。

表9 入出院視力

成對樣本檢定

3 討論

感染性眼內(nèi)炎是一種由微生物感染眼內(nèi)組織引起的嚴(yán)重致盲性眼病，根據(jù)感染源的傳播途徑，可分為外源性和內(nèi)源性：外源性多為外傷、手術(shù)等造成，內(nèi)源性為細(xì)菌經(jīng)血流傳播至眼內(nèi)感染所致，在我國眼外傷是感染性眼內(nèi)炎的首位致病因素[1,6]。韓少磊、Jin W等調(diào)查發(fā)現(xiàn)剪刀、鐵絲等金屬銳器是外傷后感染性眼內(nèi)炎最主要的致傷因素(52.3%)，而本組中金屬類致傷(53例，55.21%)，相一致；秦艷莉等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新疆地區(qū)兒童眼球穿通傷中學(xué)齡前組及學(xué)齡組兒童致傷物烤肉鐵釬多見(14.9%)，本組中學(xué)齡前組及學(xué)齡組為烤肉鐵釬致傷(6/18，33.3%)[7-8]，同時少數(shù)民族(74例，77.08%)多見，考慮原因：(1)新疆地區(qū)少數(shù)民族飲食習(xí)慣烤肉有關(guān)，烤肉釬多為鋼鐵制，尖端銳利且反復(fù)使用、污穢，鐵釬扎入眼球?qū)е卵矍虼┩▊?2)農(nóng)村地區(qū)少數(shù)民族家庭孩子數(shù)量多在2個及以上，兒童自理能力差且家長疏于防護(hù)及安全教育，食用烤肉時缺乏成人監(jiān)護(hù)，以及受傷后未及時發(fā)現(xiàn)和/或延遲治療；(3)基層醫(yī)療條件差，就醫(yī)困難是等導(dǎo)致兒童外傷性眼內(nèi)炎病例增加的原因[9]。為了防止眼外傷的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)對家長及少年兒童的宣傳教育，避免他們在易受眼外傷的環(huán)境中活動，妥善保管好易造成眼外傷的器具和銳利物品；青年組則以鐵絲、鋼絲為主(12/36，33.33%)，且以男性為主，這可能與男性患者所從事的工作性質(zhì)有關(guān)，成人在工作中應(yīng)增強(qiáng)勞動保護(hù)意識，佩戴防護(hù)用具(護(hù)目鏡、護(hù)目面屏等)，嚴(yán)格落實并遵守安全管理制度，重視安全宣傳和教育，能減少眼外傷及外傷性眼內(nèi)炎的發(fā)生[10]。

開放性傷口是引起眼內(nèi)炎的最主要原因，致傷物污穢、傷口污染、眼內(nèi)容物脫出或同時伴有眼內(nèi)、角膜或球壁異物時眼內(nèi)炎的發(fā)生率大大提高；24h內(nèi)開放性傷口未閉合其感染率較24h內(nèi)傷口閉合增加了四倍，受傷后24h內(nèi)清除異物，轉(zhuǎn)開放性傷口為閉合性傷口可降低眼內(nèi)炎的發(fā)生風(fēng)險[11]；本組病例中37例開放性眼外傷急診行眼球探查并一期清創(chuàng)縫合，轉(zhuǎn)開放性傷口為閉合性傷口；但24h內(nèi)就診者僅為32例(33.33%)，考慮：(1)兒童眼外傷多由玩耍引起，受傷后未能及時發(fā)現(xiàn)、延遲治療；(2)患者對眼內(nèi)炎危害的不了解，基層醫(yī)療條件差，新疆地廣人稀，就醫(yī)困難是導(dǎo)致延誤治療的主要原因；(3)致傷物污穢、眼球穿通傷導(dǎo)致眼內(nèi)多組織損傷的同時被細(xì)菌污染，眼外傷致眼部屏障破壞，眼球?qū)Σ≡w抵御能力變差，使眼內(nèi)結(jié)構(gòu)易受炎癥反應(yīng)損害。本組病例中以角膜裂傷最多見(67例，69.79%)，合并癥中：外傷性白內(nèi)障(34例，35.42%)，前房積血(18例，18.75%)，視網(wǎng)膜脫離(17例，17.71%)，玻璃體出血(15例，15.63%)，球內(nèi)異物(12例，12.50%)。

玻璃體腔注藥、前房沖洗及玻璃體切除術(shù)是感染性眼內(nèi)炎主要的治療措施，玻璃體腔抗生素注射其眼內(nèi)濃度較其他給藥途徑濃度高；玻璃體切除術(shù)可：(1)直接清除感染病菌和細(xì)菌毒素，去除渾濁的玻璃體和積膿，有利于抗生素發(fā)揮作用；(2)術(shù)中直視下切除玻璃體，提高病原微生物的培養(yǎng)陽性率；(3)合并眼內(nèi)異物時可直接取出；(4)兒童纖維母細(xì)胞增生活躍，切除玻璃體可防止玻璃體機(jī)化對視網(wǎng)膜的粘連牽引； (5)合并創(chuàng)傷性視網(wǎng)膜脫離者術(shù)后給予玻璃體腔硅油充填復(fù)位脫離視網(wǎng)膜[1,11,12]；本組病例中9例因感染較輕，同時角膜裂傷口自閉，未行手術(shù)治療；9例因眼球破壞較嚴(yán)重行眼球摘除；1例因經(jīng)濟(jì)原因自動出院；余病例根據(jù)病情行前房沖洗、玻璃體內(nèi)注藥(萬古霉素1.0mg/0.1mL和頭孢他啶2.25mg/0.1mL)并聯(lián)合全身抗生素應(yīng)用；初次手術(shù)及全身使用抗生素感染不能控制及其他合并癥者二期行玻璃體切除、玻璃體腔硅油充填、晶狀體切除等；其中行玻璃體切除治療47例(48.96%)。治療后17例檢查視力時不能配合(包括術(shù)前不配合的8例，9例行眼球摘除)，其余79例治療后視力下降3例，視力不變18例，58例視力較前不同程度提高；差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(T=-2.950，P=0.004)。

病原學(xué)檢查對外傷性感染性眼內(nèi)炎的治療具有重要的指導(dǎo)意義。本組病例中，結(jié)膜囊分泌物和(或)前房液和(或)玻璃體液微生物培養(yǎng)結(jié)果顯示：細(xì)菌培養(yǎng)陽性23例，陽性率23.96%，其中表皮葡萄球菌檢出最多為14例(60.87%)。這與盧嘉彪、Brockhaus L等[13-14]研究結(jié)果一致，其余為產(chǎn)酸克雷伯菌、腐生葡萄球菌、緩癥鏈球菌、木糖葡萄球菌、溶血葡萄球菌、少動鞘氨醇胞菌(假單胞菌)、藤黃微球菌、戊糖片球菌；但陽性檢出率并不高，分析其原因：(1)部分患者入我院前已局部或全身抗菌藥物使用，影響了病原體的檢出率；(2)標(biāo)本采集和(或)送檢過程中存在問題：標(biāo)本續(xù)新鮮、不收環(huán)境污染，采集后及時送至檢驗科培養(yǎng)，還需要進(jìn)一步改進(jìn)。

總之，眼外傷仍然是化膿性眼內(nèi)炎的主要致病因素，革蘭陽性菌是導(dǎo)致化膿性眼內(nèi)炎的主要致病菌，以表皮葡萄球菌最為常見；外傷性眼內(nèi)炎一旦發(fā)生，視功能也會受到極大的影響，嚴(yán)重者會失去視力，更有甚者喪失眼球。關(guān)鍵在于預(yù)防，加強(qiáng)安全教育，職業(yè)防護(hù)；及早期診斷，明確化膿性眼內(nèi)炎致病因素和病原學(xué)結(jié)果，根據(jù)藥物敏感性試驗提供恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性用藥，及時進(jìn)行玻璃體腔注藥和(或)玻璃體切割手術(shù)能有效挽救患者的視功能。但由于本研究為小樣本、單中心的回顧性研究，其結(jié)果有待大樣本、多中心的前瞻性研究加以驗證。