黃選輝，田亞敏，孫秀芳

(惠州市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 惠州 516000)

0 引言

感染是臨床患者死亡的重要原因之一，對(duì)于膿毒癥患者，在抗生素的應(yīng)用上通常提倡要早期應(yīng)用，并且要大劑量應(yīng)用，但臨床效果差強(qiáng)人意，藥物的耐藥以及濫用問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重[1]。因此，對(duì)于重癥感染患者早期鑒別病原菌，并指導(dǎo)臨床快速準(zhǔn)確地使用抗生素，可以有效地減少藥物濫用，改善藥物耐藥[2]。目前，臨床微生物的鑒定方法周期較長(zhǎng)，對(duì)感染患者用藥指導(dǎo)具有滯后性，基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜分析技術(shù)是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的一種新型微生物鑒定技術(shù)，具有鑒別速度快、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用。因此，本研究將探討MALDI-TOF MS指導(dǎo)膿毒癥抗菌藥物降階梯策略中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用前瞻性研究方法，納入膿毒癥患者60例，隨機(jī)分為質(zhì)譜鑒定組和培養(yǎng)鑒定組各30例。質(zhì)譜鑒定組患者男17例，女13例，年齡25～65歲，平均(42.33±6.98)歲；培養(yǎng)鑒定組患者男18例，女12例，年齡24～65歲，平均(41.22±5.15)歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合2016年膿毒癥3.0的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡大于18歲；③入院時(shí)間大于72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者、免疫缺陷患者；②合并有嚴(yán)重肝腎功能癥患者；③院前抗生素治療持續(xù)時(shí)間大于48h者。所有患者均簽署同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 細(xì)菌鑒定方法

采用VITEK-MS 質(zhì)譜儀(梅里埃公司，法國(guó))和常規(guī)培養(yǎng)進(jìn)行微生物鑒定，質(zhì)譜儀對(duì)待測(cè)菌株進(jìn)行逐個(gè)與數(shù)據(jù)庫(kù)中已知的標(biāo)準(zhǔn)圖譜進(jìn)行對(duì)比，將得到3個(gè)參考可信度，分別為：<60%、>60%(2～4 個(gè)選項(xiàng))和 60%～99.9%(只有 1 個(gè)選項(xiàng))。60%～99.9%(只有 1 個(gè)選項(xiàng))的表示可信度較高。>60%(2～4 個(gè)選項(xiàng))的表示可信度大，但是鑒定結(jié)果也需要進(jìn)一步補(bǔ)充，對(duì)于概率值<60%的，則表示鑒定結(jié)果與數(shù)據(jù)庫(kù)不匹配，鑒定結(jié)果不可信。

1.3 觀察指標(biāo)

鑒定方法是指從標(biāo)本登記開(kāi)始到鑒定出病原菌所需要的時(shí)間；抗生素調(diào)整次數(shù)是指在最后鑒定結(jié)果前，從病例系統(tǒng)中收集相關(guān)抗生素的使用情況，跟蹤患者首次使用抗生素以及根據(jù)鑒定結(jié)果后出來(lái)后給予調(diào)整的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料的比較進(jìn)行分布性檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)對(duì)正態(tài)分布資料進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用 c2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血標(biāo)本微生物鑒定種類

質(zhì)譜鑒定組共鑒定微生物34株，常規(guī)培養(yǎng)簡(jiǎn)單微生物共34株，最常見(jiàn)微生物均是革蘭陰性菌，其次為葡萄球菌屬和大腸埃希菌屬，見(jiàn)表1。

表1 兩組血標(biāo)本微生物鑒定種類

2.2 兩組血標(biāo)本微生物鑒定時(shí)間和抗生素使用時(shí)間的比較

微生物鑒定時(shí)間為(40.65±3.21)h，明顯縮短于培養(yǎng)鑒定組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究以鑒定儀鑒定結(jié)果為時(shí)間點(diǎn)，對(duì)比在此前、后患者抗生素調(diào)整頻次，結(jié)果顯示，質(zhì)譜鑒定組抗生素平均調(diào)整頻次為(5.12±0.65)次，見(jiàn)表2。

表2 兩組血標(biāo)本微生物鑒定時(shí)間和抗生素使用時(shí)間的比較

3 討論

抗菌藥物在感染性疾病的臨床治療中具有不可替代的作用，隨著抗生素的廣泛普及應(yīng)用，臨床對(duì)感染性疾病的治愈率明顯提高，患者預(yù)后得到顯著改善。然而，世界各地均存在抗生素濫用的問(wèn)題，抗生素在臨床中被過(guò)度經(jīng)驗(yàn)性使用，在我國(guó)的情況更為嚴(yán)重，抗生素的臨床應(yīng)用管理方案、使用方法等均十分不完善[5-6]。目前，臨床逐漸意識(shí)到抗生素的多重耐藥和泛耐藥菌的出現(xiàn)問(wèn)題，但抗生素的研發(fā)力度和更新速度均有所停滯，臨床需要尋求抗感染治療的新策略，并做好對(duì)耐藥菌的監(jiān)測(cè)和防控[7]。

研究認(rèn)為，細(xì)菌感染的治療不但要考慮病原微生物的種類、抗生素敏感性，還要考慮患者機(jī)體狀態(tài)，對(duì)于膿毒性休克患者，其死亡率高達(dá)50%，若等鑒定結(jié)果出來(lái)后再用藥，則會(huì)增加患者的生命危險(xiǎn)，而經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生素又會(huì)導(dǎo)致抗生素濫用，增加細(xì)菌耐藥和患者死亡[8]。一些研究顯示，約有20%的膿毒癥患者在最初得不到適當(dāng)?shù)目股刂委?，反而增加?0天死亡率和住院時(shí)間[9-11]。經(jīng)驗(yàn)性用藥始終無(wú)法做到準(zhǔn)確。因此，盡早根據(jù)微生物鑒定結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素的應(yīng)用，才是臨床研究的重點(diǎn)。目前臨床上對(duì)于微生物的鑒定主要是依賴于傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)，但是培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、周期長(zhǎng)，靈敏度和準(zhǔn)確度低，對(duì)指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用具有明顯的記滯后性[12]。MALDI-TOF MS是一種新型的微生物鑒定技術(shù)，具有鑒定速度快，鑒定結(jié)果準(zhǔn)確等作用，在臨床鑒定中發(fā)揮重要作用。研究顯示，采用MALDI-TOF MS技術(shù)可以直接鑒定病原菌種類，甚至可以對(duì)病原菌同源性進(jìn)行分析，可以判斷病菌是否有親緣關(guān)系，有利于院內(nèi)感染的監(jiān)控[13]。因此，本研究通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)鑒定法和MALDI-TOF MS鑒定病原菌和對(duì)臨床調(diào)整抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)價(jià)值。MALDI-TOF MS技術(shù)對(duì)于感染性疾病的早期診斷和指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的價(jià)值得到了證實(shí)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MALDI-TOF MS鑒定組的微生物鑒定時(shí)間明顯縮短，同時(shí)，在得到最終鑒定結(jié)果后，針對(duì)病原菌的情況進(jìn)行調(diào)整抗生素，停止使用無(wú)效的抗生素，使抗生素的使用時(shí)間也縮短，調(diào)整頻次增加，質(zhì)譜鑒定組抗生素平均調(diào)整頻次為(5.12±0.65)次，共16例在得到最終細(xì)菌鑒定后調(diào)整抗生素(53.33%)，與培養(yǎng)鑒定組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大大提高了臨床的治療效果和降低死亡率。

因此，對(duì)于膿毒癥患者使用抗生素治療過(guò)程中，采用MALDI-TOF MS技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，不但可以縮短治療療程，縮短抗菌藥物的使用時(shí)間，改善預(yù)后，還可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)臨床中是否出現(xiàn)有濫用藥物情況，進(jìn)一步規(guī)范抗生素的使用，減少抗生素耐藥以及副作用的發(fā)生。通過(guò)監(jiān)測(cè)病菌的分布，還可以減少患者住院的時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有重要的臨床意義。