劉媛，劉寧

(1.山西省第二人民醫(yī)院，山西 太原 030012；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

0 引言

社會(huì)文明體現(xiàn)的是人類進(jìn)步，人類文明在強(qiáng)調(diào)“以人為本”的科技時(shí)代推動(dòng)了“精準(zhǔn)醫(yī)療”的深入發(fā)展，從臨床路徑的實(shí)施，診療方案的優(yōu)化，單病種收費(fèi)的改革，到三級(jí)甲等醫(yī)院開展“以病人為中心，發(fā)揮醫(yī)院優(yōu)勢(shì)提高臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，無不證明精準(zhǔn)才能助力高效，進(jìn)而從根本上解決老百姓看病難、看病貴的問題。

醫(yī)院臨床護(hù)理路徑管理模式亦是從此點(diǎn)出發(fā)，醫(yī)護(hù)配合在臨床路徑的指導(dǎo)下踐行著“三合理一規(guī)范”，而護(hù)理工作作為醫(yī)院診療行為中最重要部分，同樣也具有標(biāo)準(zhǔn)化的流程和方案，相較于傳統(tǒng)護(hù)理方案，臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是一種適應(yīng)新形勢(shì)下科學(xué)、高效的一種嶄新護(hù)理模式。

臨床護(hù)理路徑針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)，接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理、病情達(dá)到何種程度，何時(shí)出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述與記錄，使護(hù)理工作有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行，它以醫(yī)療臨床路徑為基礎(chǔ)，以提高護(hù)理品質(zhì)管理為出發(fā)點(diǎn)，使治療、護(hù)理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)有序及標(biāo)準(zhǔn)化，培養(yǎng)患者自我管理、照護(hù)能力，促進(jìn)健康，減少各項(xiàng)診療活動(dòng)在漏項(xiàng)，縮短住院日，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量在持續(xù)改進(jìn)[1]。

本文將我院自2018年3月至2018年12月期間腎移植患者經(jīng)臨床護(hù)理路徑管理與常規(guī)護(hù)理管理做一比較，進(jìn)而進(jìn)行效果評(píng)價(jià)分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月至2018年12月醫(yī)院收治的腎移植術(shù)患者60例為研究對(duì)象。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式，實(shí)驗(yàn)組采用護(hù)理臨床路徑管理模式。對(duì)照組30例，男性17例，女性13例，患者年齡最大的60歲，年齡最小20歲，平均(44±3.2)歲；實(shí)驗(yàn)組30例，男性17例，女性13例，患者年齡最大的59歲，年齡最小8歲，平均(41±2.8)歲；所選病例除接受腎移植手術(shù)外，均無其他基礎(chǔ)及嚴(yán)重疾病，且無溝通障礙者，不會(huì)對(duì)本次研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚或影響。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者在性別和年齡等基本資料中沒有顯著區(qū)別，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組從手術(shù)前-手術(shù)中-手術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理模式。實(shí)驗(yàn)組從手術(shù)前-手術(shù)中-手術(shù)后采用臨床護(hù)理路徑管理模式。

具體過程：(1)入院當(dāng)日-確定臨床路徑實(shí)施小組：主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士首診負(fù)責(zé)，對(duì)患者進(jìn)行病史采集，明確診斷，病情評(píng)估，制定并填寫臨床路徑表單，責(zé)任護(hù)士做好入科宣教與護(hù)理溝通，詳細(xì)向患者說明臨床護(hù)理路徑管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化意義，征得患者同意簽字，隨后患者的入院檢查都由護(hù)士做好全程陪護(hù)和講解。(2)腎移植術(shù)實(shí)施前：臨床路徑實(shí)施小組對(duì)患者進(jìn)行生命體征、凝血功能、肝功能、過敏史、心理、文化、經(jīng)濟(jì)等方面評(píng)估，對(duì)現(xiàn)有的健康問題作出診斷，再次制定具體診療護(hù)理方案以及治療目標(biāo)，包括治療方案、手術(shù)過程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理過程、心理安撫、活動(dòng)飲食方案等，腎移植護(hù)士講解治療過程中的護(hù)理要點(diǎn)，注意事項(xiàng)等，酌情與治療效果好的患者或家屬現(xiàn)身說法溝通交流，增強(qiáng)治療信心；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)腎移植治療錢對(duì)患者的病情觀察、心理疏導(dǎo)、健康宣教及安排具體的休息活動(dòng)飲食計(jì)劃等，使患者及家屬能充分了解整個(gè)腎移植治療過程，并掌握配合要點(diǎn)，緩解患者術(shù)前恐懼及緊張焦慮抑郁心理，有利于腎移植術(shù)治療順利開展。(3)手術(shù)中：注意保護(hù)患者隱私，手術(shù)室護(hù)士會(huì)在患者術(shù)前與患者會(huì)面宣教手術(shù)中的一些注意事項(xiàng)、手術(shù)過程等，消除患者手術(shù)室陌生焦慮感；做好腎灌注與修腎的配合，巡回護(hù)士配合建立靜脈通道、物品和藥品的準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)生命體征及出入量，器械護(hù)士配合做好游離動(dòng)靜脈、血管重建、尿路重建等；取腎組、修腎組、移植組既要分工明確，又要做到密切配合。(4)移植術(shù)后：臨床路徑實(shí)施小組共同制定飲食活動(dòng)方案，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。責(zé)任護(hù)士一方面加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，了解患者及家屬對(duì)健康知識(shí)的掌握程度及自身的需求并且評(píng)估患者的術(shù)后心理狀態(tài)，避免因治療結(jié)果不理想出現(xiàn)的消極情緒，做好心理支持和干預(yù)；另一方面，需加強(qiáng)對(duì)患者病情的嚴(yán)密觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如排斥反應(yīng)、尿瘺、出血、口腔感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、病毒感染，詳細(xì)告知患者并發(fā)癥發(fā)生情況及如何配合護(hù)士加強(qiáng)預(yù)防，避免發(fā)生。(5)臨床路徑實(shí)施小組共同交接班：臨床護(hù)理路徑實(shí)施小組與夜間值班醫(yī)護(hù)同時(shí)進(jìn)行一對(duì)一書面、口頭和床旁交接班，臨床護(hù)理路徑實(shí)施小組共同查房固定時(shí)間，病人住院前-手術(shù)中-手術(shù)后等一切診療活動(dòng)、護(hù)理細(xì)節(jié)，臨床護(hù)理路徑管理小組同時(shí)參加，并固定早中晚時(shí)間探查患者，早交班前-交班中-交班后-中午下班前-下午上班后-下午上班中-下午下班前。(6)開展腎移植術(shù)床旁查房活動(dòng)，臨床護(hù)理路徑實(shí)施小組介紹患者術(shù)后病情恢復(fù)情況和對(duì)應(yīng)的治療方案，責(zé)任護(hù)士講解恢復(fù)過程中的護(hù)理計(jì)劃以及康復(fù)知識(shí)，并評(píng)價(jià)效果，及時(shí)彌補(bǔ)不足，保證各項(xiàng)措施落實(shí)到位。(7)臨床護(hù)理路徑實(shí)施小組共同完成腎移植術(shù)后患者的出院指導(dǎo)和出院后的隨訪工作。制定適合患者的康復(fù)計(jì)劃和復(fù)診計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士在患者出院后1周內(nèi)完成對(duì)其的隨訪工作，包括對(duì)患者復(fù)診時(shí)間的確認(rèn)、藥物的服用情況及康復(fù)知識(shí)的掌握程度等[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量、護(hù)理前后焦慮和抑郁評(píng)分、患者滿意度、患者平均住院日、護(hù)理人員滿意度、醫(yī)生滿意度、醫(yī)護(hù)獲得感。

1.4 護(hù)理評(píng)價(jià)

1.4.1 護(hù)理效果評(píng)價(jià)

護(hù)理后，若患者的術(shù)后傷口沒有出現(xiàn)感染，患者情緒良好，能在最大程度滿足患者的需求，則護(hù)理效果評(píng)判為有效；若患者的術(shù)后傷口未感染，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，患者情緒基本良好，偶爾出現(xiàn)不滿，基本可以根據(jù)患者情況進(jìn)行護(hù)理，則護(hù)理效果評(píng)判為一般有效；若患者的術(shù)后出現(xiàn)感染或患者對(duì)護(hù)理工作極度不滿，導(dǎo)致護(hù)理效果較差，則為護(hù)理無效[3]。

1.4.2 醫(yī)患效果評(píng)價(jià)

兩組患者的焦慮和抑郁程度用Zung氏焦慮自評(píng)表和抑郁自評(píng)表來評(píng)價(jià)，均有20項(xiàng)內(nèi)容，各1～4分，得分越高則焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重[4]。兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量用生活質(zhì)量綜合評(píng)估問卷(GQOL-74)來評(píng)價(jià)，包括心里功能、角色功能、社會(huì)功能、軀體功能，得分越高則生活質(zhì)量越好[5]。醫(yī)護(hù)滿意度用我科自行制定的護(hù)理滿意度調(diào)查表來評(píng)價(jià)，劃分為滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)及資料進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用c2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，結(jié)果以百分率表示，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理效果評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理評(píng)價(jià)總有效率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者護(hù)理總有效率評(píng)價(jià)(%)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況從排斥反應(yīng)、尿瘺、出血、口腔感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、巨細(xì)胞病毒感染的發(fā)生均明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(%)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后生活質(zhì)量總評(píng)分高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(%)

2.4 兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁評(píng)分

兩組患者護(hù)理后焦慮、抑郁評(píng)分實(shí)驗(yàn)組明顯低于實(shí)驗(yàn)組，臨床護(hù)理路徑管理模式穩(wěn)定了患者的情緒，增強(qiáng)了患者的安全感，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后焦慮及抑郁評(píng)價(jià)(%)

2.5 兩組患者滿意度評(píng)價(jià)

實(shí)行臨床護(hù)理路徑管理后，患者滿意度明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理模式，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者滿意度評(píng)價(jià)(%)

2.6 兩組患者平均住院日評(píng)價(jià)

腎移植術(shù)后患者在監(jiān)護(hù)室住院21天拔除支架管出院，經(jīng)過臨床護(hù)理路徑管理管理模式的患者即實(shí)驗(yàn)組的患者均準(zhǔn)時(shí)21天出院，而對(duì)照組的患者由于并發(fā)癥的發(fā)生平均住院日延長(zhǎng)了3天左右，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

2.7 兩組患者護(hù)理人員滿意度、獲得感評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理工作人員滿意度、獲得感明顯高于對(duì)照組護(hù)理人員，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者護(hù)理人員滿意度獲得感評(píng)價(jià)(%)

2.8 兩組患者醫(yī)生滿意度、獲得感評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組醫(yī)生滿意度、獲得感高于對(duì)照組醫(yī)生，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者醫(yī)生人員滿意度獲得感評(píng)價(jià)(%)

3 討論

臨床路徑的實(shí)施管理改變了以往的護(hù)士圍著醫(yī)生轉(zhuǎn)的診療管理模式，按照臨床路徑步驟清晰了診療護(hù)理流程，明確了方向，同時(shí)，臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量。臨床護(hù)理路徑管理模式中，通過采用科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范的診療和護(hù)理，為患者提供針對(duì)性強(qiáng)、專業(yè)的、連續(xù)的護(hù)理，讓患者得到高質(zhì)量的診療服務(wù)。