張 強(qiáng) 郭玲瓏 陳建宏 李京偉 姜小艷 張春虹 黃明河

1.深圳市中醫(yī)院脾胃病科，廣東 深圳 518000;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是各種因素導(dǎo)致胃黏膜固有腺體減少，伴或不伴腸上皮化生、不典型增生的一種消化系統(tǒng)疾病[1]，屬于胃癌前病變，與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，以胃脘痛、上腹部脹滿(mǎn)、反酸、噯氣等為主要癥狀[2]。目前西醫(yī)主要采取保護(hù)胃黏膜、抗HP、促胃腸動(dòng)力等治療方法，雖能部分緩解臨床癥狀，但對(duì)延緩疾病進(jìn)展、阻止疾病惡性發(fā)展及逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化等方面尚無(wú)特異性治療手段[3]。因此如何緩解臨床癥狀及降低癌變風(fēng)險(xiǎn)成為目前治療CAG的研究熱點(diǎn)。本研究旨在觀(guān)察消萎化腸方治療CAG的臨床療效及對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響，并探討其對(duì)CAG的作用機(jī)制，以期為臨床工作提供一定的借鑒作用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月深圳市中醫(yī)院收治的60例CAG患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組各30例。對(duì)照組中男14例，女16例，年齡36～61歲，平均年齡(48.03±6.85)歲，病程1～14年，平均病程(6.57±2.50)年；觀(guān)察組中男12例，女18例，年齡31～56歲，平均年齡(47.10±5.85)歲，病程11個(gè)月至15年，平均病程(6.87±3.20)年。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAG的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》[1]擬定：內(nèi)鏡下可見(jiàn)胃黏膜紅白相間，以白為主，血管透見(jiàn)，黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀改變。病理活檢可見(jiàn)固有腺體萎縮或腸化，可伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或淋巴濾泡形成。中醫(yī)診斷依照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[4]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬脾胃虛弱型兼胃絡(luò)瘀血。主癥：胃脘疼痛或脹滿(mǎn)，噯氣；次癥：納呆食少，乏力，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～70歲；③呼氣試驗(yàn)或快速尿素酶試驗(yàn)證實(shí)Hp(-)；④近1月內(nèi)未服用抑酸藥物或胃粘膜保護(hù)劑；⑤患者自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并消化性潰瘍、消化道出血、病理診斷有重度異型增生或疑似癌變者；②合并心、肝、腦、腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾??；③精神異常及依從性較差者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤易過(guò)敏體質(zhì)患者。

1.5 治療方法 對(duì)照組：口服胃復(fù)春片(杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1906645，0.375 g/片)，每日3次，每次4片，療程3個(gè)月。

觀(guān)察組：口服消萎化腸方。藥用：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，海螵蛸10 g，醋三棱10 g，蒲公英15 g，醋延胡索10 g，醋莪術(shù) 10 g，半枝蓮15 g，甘草5 g。由深圳市中醫(yī)院中藥房煎制，取汁300 mL，每日1劑，早晚飯后半小時(shí)溫服，療程3個(gè)月。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 依據(jù)《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》[1]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定，將主癥：胃脘疼痛、胃脘脹滿(mǎn)、噯氣根據(jù)無(wú)、輕、中、重的程度分別計(jì)0、2、4、6分;次癥：納呆、乏力、舌暗、脈澀根據(jù)無(wú)、輕、中、重的程度分別計(jì)0、1、2、3分。

1.6.2 病理學(xué)積分 參考《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。主要指標(biāo)：萎縮、腸化、異型增生根據(jù)無(wú)、輕、中、重四級(jí)分別計(jì)0、3、6、9分與次要指標(biāo)：慢性炎癥、活動(dòng)性根據(jù)無(wú)、輕、中、重四級(jí)分別計(jì)0、1、2、3分。

1.6.3 生存質(zhì)量評(píng)分 生存質(zhì)量評(píng)分使用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表進(jìn)行評(píng)定，分為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康八個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目分值為0～100分，分值與生存質(zhì)量水平成正比[6]。

1.6.4血清PGI、PGII、PGR、G-17水平 在治療前后分別抽取兩組空腹靜脈血4 mL，分離血清后保存于-80 ℃冰箱待檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清PGI、PGII、G-17水平并計(jì)算PGR。

1.7 療效評(píng)定 參考《慢性胃炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[7]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床痊愈：中醫(yī)證候積分減少95%以上，病理活檢黏膜病變消失；顯效：中醫(yī)證候積分減少70%以上95%以下，病理活檢黏膜病變改善2級(jí)及以上；有效：中醫(yī)證候積分減少30%以上70%以下，病理活檢黏膜病變改善1級(jí)；無(wú)效：中醫(yī)證候積分減少30%以下，黏膜病變無(wú)改善。總有效率=(臨床痊愈病例+顯效病例+有效病例)/總病例×100.0%。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組治療后中醫(yī)證候積分均明顯降低(P<0.05)，對(duì)照組治療后胃脘疼痛、胃脘脹滿(mǎn)、噯氣、乏力積分較治療前降低(P<0.05)。治療后，觀(guān)察組在改善胃脘疼痛、胃脘脹滿(mǎn)、納呆、舌暗、脈澀方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

2.2 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療，觀(guān)察組總有效率為73.33%，優(yōu)于對(duì)照組的60%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

2.3 兩組病理學(xué)積分比較 兩組治療前病理學(xué)積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀(guān)察組在萎縮、腸化、活動(dòng)性方面病理學(xué)積分均較治療前下降(P<0.05) ，對(duì)照組的萎縮、腸化積分較治療前下降(P<0.05)，觀(guān)察組在改善萎縮、腸化方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病理學(xué)積分比較

2.4 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較 兩組治療前生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組各項(xiàng)評(píng)分均有所下降(P<0.05)，且觀(guān)察組各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較

續(xù)表4 表4 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較

2.5 兩組血清PGI、PGII、PGR、G-17水平比較 治療前兩組血清PGI、PGII、PGR、G-17水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組血清PGI、PGR、G-17水平顯著上升(P<0.05)，且觀(guān)察組血清PGI、PGR、G-17水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組血清PGI、PGII、PGR、G-17水平比較

3 討論

隨著人們生活方式的變遷，腌制、速凍食品的大量攝入，及精神壓力倍增，慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率不斷上升且發(fā)病年齡逐漸年輕化[8]。慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生或異型增生作為公認(rèn)的胃癌前病變，如何有效阻斷疾病進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化是當(dāng)前亟待解決的難題[9]。西醫(yī)雖能短期內(nèi)緩解臨床癥狀，但臨床療效不穩(wěn)定，容易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)較多，且無(wú)法改變胃粘膜病理狀態(tài)，而中醫(yī)藥在整體觀(guān)念和辨證論治兩大中醫(yī)特色的指導(dǎo)下不僅能有效緩解臨床癥狀，還可延緩疾病進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)萎縮和腸化，不良反應(yīng)較少，在治療CAG方面發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[10]。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)CAG的相關(guān)記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬為“胃脘痛”“痞滿(mǎn)”“吐酸”等范疇。黃彬等[11]在治療CAG的多年臨床經(jīng)驗(yàn)中頗有心得，他認(rèn)為本病的病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切，病機(jī)為中焦氣機(jī)不利，痰瘀熱毒互結(jié)于胃，胃失濡養(yǎng)而萎，脾胃虛弱為本病的發(fā)病基礎(chǔ)，李東恒《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”脾虛無(wú)力運(yùn)化水濕、血液，氣血津液運(yùn)行不利則痰瘀、熱毒互結(jié)，中焦升降失司，水谷精微清濁不分，致陰液虧虛，胃失濡養(yǎng)，日久成萎。黃彬教授認(rèn)為CAG是正常胃黏膜進(jìn)展到胃癌的關(guān)鍵階段，也是能否逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，當(dāng)以益氣健脾治其本，化瘀解毒治其標(biāo)。消萎化腸方中四君子湯益氣健脾，修復(fù)胃黏膜；黃芪益氣扶正，加強(qiáng)抵御外邪能力；醋三棱、醋莪術(shù)消積散結(jié)、化瘀止痛；海螵蛸制酸止痛、收濕斂瘡；延胡索活血行氣止痛；蒲公英、半枝蓮清熱解毒、消腫散結(jié)，全方共奏益氣健脾、化瘀解毒之效。

PG是由胃粘膜腺體分泌的一種內(nèi)源性消化因子，有PGI與PGII兩種形式，隨著萎縮從胃竇向胃底、胃體進(jìn)展，胃底、胃體腺體逐漸被幽門(mén)腺取代，由于缺乏主細(xì)胞和黏液頸細(xì)胞，PG1水平降低，而分泌PGII的來(lái)源較廣，PGII水平不受影響，故PGI與PGII比值PGR降低，因此PG水平可反映不同部位胃粘膜的形態(tài)和功能[12]。G-17是胃竇G細(xì)胞和十二指腸分泌的胃腸激素，具有促進(jìn)胃酸分泌、改善胃粘膜供血的作用，胃黏膜萎縮導(dǎo)致胃竇腺體減少，G細(xì)胞隨之減少，血清G-17水平下降，故血清G-17水平可作為反映G細(xì)胞功能的一種特殊生物學(xué)標(biāo)志，可用于評(píng)估胃粘膜萎縮程度與范圍[13]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，消萎化腸方可顯著提高PGI、PGR、G-17水平，影響胃酸分泌，有效延緩萎縮向惡性病變方向進(jìn)展。

胃復(fù)春是一種常用的治療CAG的中成藥，由紅參、香茶菜、麩炒枳殼等組成，有健脾益氣、活血解毒之功效，多個(gè)臨床研究表明[14-16]，胃復(fù)春治療胃癌前病變效果明顯，可改善血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，有利于胃粘膜的再生與修復(fù)。本研究旨在比較同樣具有益氣健脾、活血解毒功效的胃復(fù)春與名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方的臨床療效，結(jié)果表明，消萎化腸方對(duì)比胃復(fù)春能更有效地緩解臨床癥狀，提高生存質(zhì)量評(píng)分和血清PGI、PGR、G-17水平，改善萎縮、腸化等黏膜病變，臨床有效率也顯著高于胃復(fù)春，故值得進(jìn)一步推廣與運(yùn)用。