曹廣超，周 吉，王巖巖，俞光榮，石榮劍*

（1.徐州仁慈醫(yī)院足踝外科，江蘇徐州 221000；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065）

母外翻（hallux valgus, HV）是成人中最常見的足部畸形之一，患病率為28.4%，女性多見，并隨著年齡的增長而增加［1，2］?；颊叱３０橛械谝货殴莾?nèi)翻，趾骨外翻畸形。其病因是多因素的［3］，既有外部因素，如穿高跟鞋；也有內(nèi)在因素，如遺傳因素。HV 會影響患者日?；顒雍蜕钯|(zhì)量，常見的主訴包括疼痛不適和畸形外觀等，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)紅腫疼痛癥狀是大多數(shù)患者就診的主要原因。文獻(xiàn)描述了許多非手術(shù)和100 多種手術(shù)技術(shù)，手術(shù)方案從近端到遠(yuǎn)端截骨術(shù)都有報(bào)道［4］。矯形手術(shù)的主要目的是緩解癥狀和矯正畸形。目前廣泛使用的兩種治療方法是Scarf 截骨術(shù)和Chevron 截骨術(shù)［5］。Scarf 截骨術(shù)是第一跖骨干部截骨，Chevron 截骨術(shù)是第一跖骨遠(yuǎn)端行“V”形截骨。Chevron 截骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、愈合快并且不會導(dǎo)致第一跖骨明顯短縮，但有導(dǎo)致第一跖骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)［1］。Scarf 截骨術(shù)具有良好的穩(wěn)定性，并且畸形矯正力度更大，缺點(diǎn)是手術(shù)暴露范圍大，技術(shù)要求更高［6］。Akin 截骨術(shù)是第一趾骨近端截骨，能有效矯正趾間外翻畸形，常與其他手術(shù)聯(lián)合使用［7］。Scarf 聯(lián)合Akin 截骨術(shù)與Chevron 聯(lián)合Akin 截骨術(shù)治療HV 畸形不僅能更好的矯正畸形，還可預(yù)防術(shù)后畸形復(fù)發(fā)。目前，有大量關(guān)于Scarf 截骨術(shù)和Chervon 截骨術(shù)治療HV 的文獻(xiàn)，但關(guān)于其聯(lián)合Akin 截骨術(shù)后的相關(guān)療效及比較報(bào)道很少［5，8］。本研究回顧性分析本院2017 年7 月—2018年12 月經(jīng)Scarf 聯(lián)合Akin 截骨術(shù)或Chevron 聯(lián)合Akin 截骨術(shù)治療的49 例中重度HV 患者的資料，通過比較兩種治療方法的效果，以期為中重度HV 的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為HV 的患者；（2）足負(fù)重X 線影像學(xué)角度測量HVA>20°且IMA≥13°；（3）經(jīng)保守治療無效，且有癥狀者；（4）采用Scarf聯(lián)合Akin 截骨術(shù)（SA 組）或Chevron 聯(lián)合Akin 截骨術(shù)（CA 組）治療，且隨訪1 年以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷病史者；（2）合并高弓、平足畸形；（3）HV 術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)者；（4）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、精神障礙者。

1.2 一般資料

共49 例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。按照隨機(jī)方式進(jìn)行兩組患者的術(shù)式選擇，具體隨機(jī)方式為住院號的尾數(shù)，奇數(shù)為SA 組，偶數(shù)為CA 組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、BMI、畸形程度和病程的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)前主訴為患足第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主，部分患者有穿正常鞋碼嚴(yán)重不適感，尤以運(yùn)動后加重。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

兩組均采用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉或硬腰外麻醉，患者取仰臥位，大腿中上段上止血帶。

SA 組：取患足第1 跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切口，逐層切開，顯露跖趾關(guān)節(jié)囊，切除增生關(guān)節(jié)囊。于第1、2 跖骨背側(cè)行4 mm 切口，經(jīng)皮松解籽骨懸韌帶，切斷母收肌聯(lián)合腱止點(diǎn)，用擺鋸將第一跖骨頭增生骨贅清理，再充分暴露第1 跖骨干，注意保護(hù)血管和皮神經(jīng)，行“Z”形截骨，截骨后向外旋轉(zhuǎn)跖骨頭，矯正畸形，先2 枚導(dǎo)針固定截骨塊，C 形臂X 線機(jī)透視確認(rèn)位置無誤后，2 枚全螺紋空心釘加壓固定。截去因旋轉(zhuǎn)突出的骨質(zhì)，將其修理后插入截骨缺損處。手法復(fù)位，評估畸形矯正情況，將內(nèi)側(cè)切口向遠(yuǎn)端延伸1～2 cm，逐層切開，顯露第1 趾骨，依據(jù)趾外翻畸形情況，選擇截骨部位和楔形截骨底邊的寬度，行閉合楔形截骨，保留對側(cè)皮質(zhì)。對合截骨面后1 枚全螺紋空心釘加壓固定（圖1a，1b）。

CA 組：取患足第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)長約3 cm 弧形切口，暴露關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)，小心切開關(guān)節(jié)囊和跖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨膜，盡量減少對跖骨頭血供的影響。于足背第一、二跖骨間切口暴露跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊和母收肌腱，進(jìn)行切斷松解。然后將第一跖骨內(nèi)側(cè)突出骨贅用擺鋸去除，于第一跖骨頸，以跖骨頭中心為頂點(diǎn)作V 形截骨，截骨線角度在60°～70°，外推跖骨頭約為跖骨截骨寬度的1/3，檢查對位和畸形矯正情況尚可后，用1 枚全螺紋空心釘加壓固定。評估畸形外觀的矯正情況，如果存在第1 趾間外翻畸形，加作Akin截骨術(shù)，沿原切口向遠(yuǎn)端延長1～2 cm，逐層切開直至骨膜，顯露第1 趾骨近節(jié)趾骨，依據(jù)趾外翻程度，選擇截骨部位和楔形骨塊的大小，行閉合楔形截骨，對合截骨面，1 枚全螺紋空心釘加壓固定（圖1c，1d）。

圖1 患者，女，30 歲，左足第1 跖趾疼痛12 個(gè)月，左足母外翻畸形，行Scarf+Akin 截骨術(shù) 1a: 術(shù)前足負(fù)重X 線片示HV 畸形 1b: 術(shù)后患足正位X 線片示畸形矯正良好圖2 患者，女，23 歲，右足內(nèi)側(cè)疼痛不適8 個(gè)月，右足母外翻畸形，行Chevron+Akin 截骨術(shù) 2a: 術(shù)前足負(fù)重X 線片示HV 畸形 2b: 術(shù)后患足正位X 線片示畸形矯正良好

兩組均對存在轉(zhuǎn)移性跖骨痛患者，加作Weil 截骨術(shù)，抬高跖骨頭減少應(yīng)力。術(shù)中C 形臂X 線機(jī)拍攝患足正側(cè)位，截骨矯形和固定滿意后，在足中立位行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮，縫合傷口，包扎固定。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。分別在術(shù)前和術(shù)后1 年隨訪時(shí)按照美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分［10］進(jìn)行功能評價(jià)；使用疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale,VAS）［10］在患者行走1 km 后進(jìn)行疼痛評估。在影像學(xué)評估方面，分別在術(shù)前和術(shù)后1 年隨訪時(shí)進(jìn)行患足負(fù)重位X 線片檢查，記錄正位母外翻角（hallux valgus angle,HVA），第1、2 跖骨間角（intermetatar?sal angle, IMA） 和第1 跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角（distal metatarsal articular angle,DMAA）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，符合正態(tài)分布的資料，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對T檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料，采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組手術(shù)時(shí)下肢均上止血帶并使用電刀凝血，術(shù)中出血量較小；術(shù)中都注意保護(hù)第一跖趾關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)，以防止術(shù)后第一跖骨頭壞死，對第1 跖骨頭內(nèi)側(cè)增大的骨贅均進(jìn)行截骨去除，術(shù)后關(guān)節(jié)囊進(jìn)行緊縮縫合，術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。SA 組手術(shù)時(shí)間30～55 min，平均（41.31±6.52）min；CA 組手術(shù)時(shí)間20～50 min，平均（30.41±4.31）min，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

SA 組術(shù)后有3 例局部感覺不適，后經(jīng)床上進(jìn)行主被動功能鍛煉1 個(gè)月后好轉(zhuǎn)；1 例發(fā)生傷口淺表感染，后經(jīng)加強(qiáng)換藥后延遲愈合，其余切口均一期愈合。CA 組無明顯并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間12～26 個(gè)月，平均（19.61±3.54）個(gè)月。兩組隨訪資料見表2，兩組患者開始下地行走時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），SA 組的完全負(fù)重時(shí)間早于CA 組（P<0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)AOFAS 評分均顯著增加（P<0.05），而活動后VAS 評分均顯著下降（P<0.05），術(shù)前兩組間AOFAS評分和活動后VAS 評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；末次隨訪時(shí)，兩組間VAS 與AOFAS 評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)開始行走時(shí)間（d）完全負(fù)重時(shí)間（周）AOFAS 評分（分）時(shí)間點(diǎn)P 值0.814 0.017 0.482 0.259 VAS 評分（分）0.608 0.122術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值SA 組（n=24）7.21±2.13 10.53±1.41 46.37±4.23 83.34±2.14<0.001 8.32±1.23 2.43±0.24<0.001 CA 組（n=25）7.34±1.46 11.25±0.33 47.13±3.22 84.22±3.14<0.001 8.13±1.34 1.74±2.13<0.001

與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者足外觀明顯改善。隨訪過程中，兩組患者均未出現(xiàn)足部疼痛加劇，畸形復(fù)發(fā)等嚴(yán)重事件；兩組患者均無需翻修者。末次隨訪時(shí)，兩組患者均行走良好，均恢復(fù)運(yùn)動和工作能力。

2.3 影像學(xué)評估

兩組患者影像測量結(jié)果見表3，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者的HVA、IMA 和DMAA 均顯著減?。≒<0.05）。術(shù)前兩組間HVA、IMA 和DMAA 的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；末次隨訪時(shí)，兩組間HVA 和DMAA 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是，SA 組的IMA 顯著小于CA 組（P<0.05）。

表3 兩組患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)HVA（°，xˉ±s）P 值0.004 0.227 IMA（°，xˉ±s）<0.001<0.001 DMAA（°，xˉ±s）0.985 0.292截骨愈合［n（%）］<0.001時(shí)間點(diǎn)術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值<10 周10～16 周≥16 周SA 組（n=24）39.81±3.91 11.26±1.25<0.001 18.10±2.11 6.11±0.31<0.001 18.24±1.43 5.94±0.83<0.001 4（16.67）20（83.33）0 CA 組（n=25）36.13±4.53 10.42±3.13<0.001 16.33±1.42 8.21±1.43<0.001 18.25±2.14 6.14±0.43<0.001 2（8.00）23（92.00）0

至末次隨訪時(shí)所有截骨處均達(dá)到骨性愈合，兩組間骨愈合時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂或畸形愈合。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)SA 聯(lián)合截骨的手術(shù)時(shí)間長于CA 聯(lián)合截骨，且前者手術(shù)并發(fā)癥多于后者。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者AOFAS 評分均顯著增加，而活動后VAS 評分顯著下降，但末次隨訪時(shí)SA 組的VAS 評分顯著高于CA 組。影像方面，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者的HVA、IMA 和DMAA 均顯著減小，但末次隨訪時(shí)，SA 組的IMA 顯著小于CA組。研究結(jié)果提示CA 聯(lián)合截骨的手術(shù)創(chuàng)傷小于SA聯(lián)合截骨，而SA 的矯正效果略優(yōu)于CA。

Scarf 截骨術(shù)和Chevron 截骨術(shù)被廣泛應(yīng)用于HV的治療，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道兩種手術(shù)單獨(dú)使用都有很高的復(fù)發(fā)率［11，12］。Akin 截骨術(shù)可矯正趾外翻畸形，縮短第一跖列長度，降低母長肌腱的張力，與Scarf 和Chervon 截骨術(shù)聯(lián)合使用，能更好的矯正HV 畸形，有效降低HV 復(fù)發(fā)率［7，13-15］。考慮單獨(dú)截骨矯形術(shù)后HV 畸形復(fù)發(fā)率高，本研究所有患者除行聯(lián)合Akin手術(shù)方案治療外，均進(jìn)行了改良Mcbride 術(shù)，進(jìn)行軟組織的徹底松解。在HV 的發(fā)展過程中，正常情況下，那些維持關(guān)節(jié)平衡的力量會逐漸變成加重畸形的力量。術(shù)中對軟組織進(jìn)行充分的松解有利于畸形的矯正和預(yù)防畸形的復(fù)發(fā)［3，16，17］。本研究患者的HV 畸形也得到了明顯改善，這一結(jié)果也與以往研究一致［18，19］。雖然據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Chevron 截骨術(shù)可有效矯正中重度HV 畸形［20，21］，但比較Chevron 截骨術(shù)和Scarf 截骨術(shù)在矯正HV 畸形的力度方面，Scarf 截骨術(shù)優(yōu)于Chevron 截骨術(shù)，Chevron 截骨術(shù)是第一跖骨遠(yuǎn)端截骨，而Scarf 截骨術(shù)是第一跖骨干部截骨。IMA 是第一、二跖骨間角，即第一、二跖骨干解剖軸線的夾角，正常值<10°［9］。本研究中，兩組患者的術(shù)后IMA 值均<10°，證明兩組手術(shù)都具有矯正IMA的作用，但也證明在矯正跖骨間畸形方面，Scarf 截骨術(shù)力度大于Chevron 截骨術(shù)。這一結(jié)果也與以往的研究一致［11，16］。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究是回顧性分析，非前瞻性隨機(jī)對照研究，結(jié)論存在一定偏倚；（2）本研究樣本數(shù)不多；（3）本研究隨訪時(shí)間較短。

綜上所述， Scarf 截骨具有矯形力度大的特點(diǎn)。并且Scarf 聯(lián)合Akin 截骨術(shù)與Chevron 聯(lián)合Akin 截骨術(shù)均是治療中重度HV 畸形的有效方法。