張建偉，刁文博，高 建，馬 超，戴維享，王兆紅，李 杰*

（1.徐州市中心醫(yī)院脊柱外科，江蘇徐州 221009；2.周口骨科醫(yī)院骨科，河南周口 466000）

腰椎退行性疾病是脊柱外科的一種常見病、多發(fā)病，是腰椎椎間盤及椎旁組織自然老化和退變的生理病理過程，主要引起中老年人腰腿痛，嚴重影響生活質(zhì)量。對于保守治療無效的患者，臨床上主要采用腰椎管減壓植骨融合術(shù)，傳統(tǒng)的開放式腰椎融合術(shù)對軟組織損傷大，出血多，術(shù)后并發(fā)癥多。近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡輔助下腰椎減壓融合術(shù)（endoscopic lumbar interbody fusion, Endo-LIF）具有切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等顯著優(yōu)點［1］。但En?do-LIF 學(xué)習(xí)曲線長，術(shù)中操作空間狹小，椎間隙融合率低，放射暴露較長，不易基層醫(yī)院推廣［2，3］。筆者針對既往Endo-LIF 技術(shù)不足進行部分改進，采用脊柱內(nèi)鏡下可視化改良經(jīng)椎間孔減壓融合術(shù)（percu?taneous endoscopic visualization modified transforaminal lumbar interbody fusion,PEV-MTLIF）治療55 例腰椎退行性疾病患者，早期療效滿意，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果介紹如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準備

術(shù)前全面檢查，選擇適當患者。此手術(shù)適應(yīng)證為經(jīng)影像學(xué)證實的單節(jié)段腰椎退行性疾病，包括腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄癥和I 度腰椎滑脫癥（圖1a，1b）。而嚴重中央型椎管狹窄、II 度以上腰椎滑脫癥、合并重度骨質(zhì)疏松癥、既往有腰椎手術(shù)史以及嚴重的退行性脊柱畸形為本術(shù)式的禁忌證。

1.2 麻醉與體位

所有患者均采用全身靜脈麻醉。體位采用俯臥位，墊空腹部，架起腰橋，雙髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)略屈曲，C 形臂X 線機透視定位標記責(zé)任間隙，標記體表投影椎弓根貓眼。

1.3 手術(shù)操作

于責(zé)任間隙對應(yīng)棘突中點平行向減壓側(cè)旁開約4～6 cm，做橫行約4 cm 切口，切開深部筋膜層，置入鈍性逐級導(dǎo)桿，逐級擴開軟組織至椎板及關(guān)節(jié)突減壓區(qū)域，利用鈍性導(dǎo)桿的遠端扁平類似骨膜剝離器頭端進行減壓區(qū)域的軟組織骨膜剝離，置入直徑9.5 mm 鴨舌頭工作套筒，然后置入鏡外直徑8.5 mm 環(huán)鋸，最后置入脊柱內(nèi)鏡，內(nèi)鏡雙路進水，近端連接顯示器。采用脊柱內(nèi)鏡雙路適度水壓，反復(fù)射頻電極止血，保持手術(shù)視野清晰，脊柱內(nèi)鏡下抓鉗清除肌肉、筋膜等軟組織，充分顯露上位椎體的下關(guān)節(jié)突及單側(cè)上下椎板，然后利用脊柱內(nèi)鏡30°的廣角直視鏡外環(huán)鋸齒端進行骨性減壓，減壓區(qū)域擬行傳統(tǒng)PLIF 減壓區(qū)域外移，傳統(tǒng)TILF 減壓區(qū)域內(nèi)移，環(huán)鋸切除癥狀側(cè)下關(guān)節(jié)突及椎板下約2/3，顯露下位椎體的上關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面，利用鏡下骨刀、環(huán)鋸及椎板咬骨鉗，進一步去除上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚的部分，及部分下位椎體的上椎板，充分減壓神經(jīng)根管，同時咬除黃韌帶，顯露部分硬膜囊及神經(jīng)根，對責(zé)任神經(jīng)根進行270°徹底減壓，利用工作套筒末端的鴨舌旋轉(zhuǎn)，將神經(jīng)根分離到內(nèi)側(cè)，顯露責(zé)任間隙的退變椎間盤組織，清理椎間隙，采用倒插入終板鉸刀，鏡外可視化鉸刀，進行椎間軟組織處理，利用脊柱內(nèi)鏡清晰的視野可視化處理終板，去除軟骨終板至椎間骨面滲血，建立植骨床（圖1c），然后通過植骨漏斗，將之前切除的椎板骨和關(guān)節(jié)突骨質(zhì)修咬成碎骨顆粒加入同種異體骨打壓植入椎間隙前，逐級更換大的套筒，套筒鴨舌末端分離開硬膜及神經(jīng)跟，內(nèi)鏡直視下探查神經(jīng)張力可，然后置入合適大小融合器，椎間隙狹窄及滑脫等患者置入可撐開融合器。透視判斷融合器位置滿意后，內(nèi)鏡再次探查融合器近端位置和神經(jīng)毗鄰關(guān)系，責(zé)任神經(jīng)根松解好（圖1d）。透視引導(dǎo)下置入合適大小經(jīng)皮椎弓根釘，選擇合適連接棒，預(yù)彎連接上下椎弓根螺釘，適當加壓鎖緊螺帽，透視位置滿意后（圖1f～1h），徹底止血，縫合切口。

圖1 患者，女，62 歲，腰椎滑脫癥，入院行PEV-MTLIF 手術(shù)治療 1a, 1b: 術(shù)前腰椎正側(cè)位X 線片示L4 椎體Ⅰ度滑脫1c: 鏡下探查椎間隙及終板處理滿意 1d: 鏡下置入融合器后探查與神經(jīng)毗鄰關(guān)系 1e: 手術(shù)切口僅為4 個2.5 cm 的小切口 1f, 1g: 術(shù)后第2 d 腰椎正側(cè)位X 線片顯示L4 椎體復(fù)位，椎弓根螺釘及融合器位置良好 1h: 術(shù)后第2 d 腰椎CT 顯示改良TILF 減壓范圍（紅色箭頭所示）

1.4 術(shù)后處理

術(shù)前30 min 以及術(shù)后24 h 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。麻醉清醒后，開始床上功能鍛煉，包括足泵活動，收腹和下肢肌等長收縮，直腿抬高等主動功能活動。術(shù)后1 d 在腰圍保護下下地行走，逐步增加肌耐力、肌力鍛煉。3 個月內(nèi)避免彎腰負重，循序漸進進行脊柱活動度及全身康復(fù)活動。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組患者共55 例，男35 例，女20 例，年齡37～73 歲，平均（55.69±9.51）歲。腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)17 例，腰椎管狹窄癥23 例，腰椎滑脫15 例；L3/4節(jié)段7 例，L4/5節(jié)段32 例，L5S1節(jié)段16例。本組病例經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

2.2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間141～189 min，平均（160.51±9.60）min；術(shù)中出血量60～115 ml，平均（84.02±12.55）ml；住院時間為6～16 d，平均（7.37±1.51）d。1 例術(shù)后出現(xiàn)類脊髓高壓癥狀，予甘露醇、甲潑尼龍治療后癥狀迅速緩解；1 例切口皮緣缺血壞死，予以清除縫合術(shù)后痊愈。

所有患者均獲得24 個月隨訪。隨訪資料見表1，隨時間推移，患者腰腿痛VAS 評分和ODI 均顯著降低（P<0.05），而JOA 評分和SF-36 評分均顯著增加（P<0.05），見表1。末次隨訪時按改良MacNab標準評定，優(yōu)47 例、良6 例、可2 例、差0 例；優(yōu)良率為94.5%（53/55）。

表1 55 例患者不同時間點臨床評分結(jié)果（±s）與比較

表1 55 例患者不同時間點臨床評分結(jié)果（±s）與比較

時間點術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后6 個月術(shù)后24 個月P 值VAS 評分（分）5.73±1.02 2.55±0.94 1.60±0.63 0.64±0.52<0.001 ODI（%）57.67±10.55 21.68±4.68 15.68±5.31 15.41±5.50<0.001 JOA 評分（分）14.92±1.78 21.06±0.82 23.09±0.85 24.77±1.25<0.001 SF-36 評分（分）34.47±3.29 55.77±4.89 59.39±3.80 64.52±3.13<0.001

2.2.2 影像學(xué)評估

影像測量結(jié)果見表2，術(shù)后椎間孔高度、椎間孔面積和硬膜囊橫斷面積較術(shù)前顯著增大（P<0.05）。術(shù)后24 個月時51 例患者達到堅強融合，4 例為可疑融合，融合率為92.7%（51/55）；無一例患者發(fā)生椎間融合器移位、沉降及椎弓根螺釘松動、斷釘現(xiàn)象。

表2 55 例患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表2 55 例患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

時間點術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后6 個月術(shù)后24 個月P 值椎間孔高度（mm）12.03±2.12 18.34±2.14 17.60±2.16 17.45±2.16<0.001椎間孔面積（mm2）137.69±17.16 165.45±15.38 161.79±15.30 160.85±15.30<0.001硬膜囊面積（mm2）79.52±8.75 118.95±11.55 117.02±11.51 116.71±11.50<0.001

3 討 論

腰椎減壓融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典手術(shù)方式。從早期的腰椎后外側(cè)減壓融合術(shù)，發(fā)展到不同入路的腰椎減壓椎間隙融合術(shù)及通道下腰椎減壓椎間融合術(shù)等［7～9］。最大限度的減少創(chuàng)傷、術(shù)后快速康復(fù)、減壓安全有效及增加融合率一直是腰椎減壓融合術(shù)不斷改進的方向。國內(nèi)外許多學(xué)者利用脊柱內(nèi)鏡輔助腰椎減壓融合術(shù)獲得很好的臨床療效［10］，但早期開展仍面臨一些問題，如減壓范圍局限、視野盲區(qū)較多、椎間處理效率低及手術(shù)時間長等［2，3，11］。

Hoogland［12］研發(fā)的脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔TESSYS技 術(shù)（transforaminal endoscopic spine system, TES?SYS）和Ruetten［13］研發(fā)的脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路技術(shù)奠定了脊柱內(nèi)鏡發(fā)展的基礎(chǔ)。但既往脊柱內(nèi)鏡直徑太小，境內(nèi)通道直徑僅3.7 mm，限制了鏡下操作空間，僅適用于單純腰椎間盤突出癥患者。腰椎間融合需要較大范圍的骨性狹窄切除，既往內(nèi)鏡器械操作效率低。隨著內(nèi)鏡器械不斷改進，筆者團隊使用改進脊柱內(nèi)鏡器械UninTech 公司研發(fā)的較大通道puls 脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，外直徑達到7.3 mm，內(nèi)直徑達到4.7 mm，鏡外環(huán)鋸直徑達到8.5 mm，因此鏡內(nèi)可以通過較大的抓鉗和椎板咬骨鉗，鏡外環(huán)鋸可以利用內(nèi)鏡的廣角直視鋸齒的切割面，同時環(huán)鋸內(nèi)面標記刻度可以時刻觀察環(huán)鋸進入深度，大大提高了減壓骨性狹窄處的安全性及效率，縮短了手術(shù)時間，本組55 例患者手術(shù)時間平均為（160.5±9.7）min，術(shù)中均沒有神經(jīng)組織醫(yī)源性損傷發(fā)生。

傳統(tǒng)的開放PLIF 和TLIF 已經(jīng)廣泛應(yīng)用臨床，就其操作部位和減壓范圍，PLIF 靠近中央，容易損傷硬膜及行走神經(jīng)根，TLIF 經(jīng)椎間孔進入，不需要牽拉硬膜囊和行走神經(jīng)根，但對出口根容易擠壓損傷。姜建元［14］針對國人尸體解剖進行研究，提出了適用國人的改良TLIF 手術(shù)方式，工作區(qū)域?qū)ILF 外移，TLIF 內(nèi)移，去除下關(guān)節(jié)突及下2/3 椎板，上1/3椎板對出口根有很好的保護，不必常規(guī)暴露，同時行走神經(jīng)根可以直視下充分的減壓，兼顧潛行減壓中央狹窄的椎管［15］?？紤]到脊柱內(nèi)鏡器械操作空間有限，內(nèi)鏡廣角手術(shù)視野有限，筆者采用脊柱內(nèi)鏡輔助下改良TLIF 入路，很好的利用了國人腰椎解剖安全操作空間，同時達到充分的減壓范圍，避免了TLIF 需要內(nèi)鏡下顯露出口神經(jīng)根的缺陷，利用下關(guān)節(jié)突和棘突間一定的操作空間，對硬膜囊及行走根充分減壓，避免了傳統(tǒng)PLIF 對其過度的牽拉。55例患者均采用改良TLIF 入路，操作安全有效，術(shù)中減壓范圍充分，術(shù)中均未顯露出口神經(jīng)根，節(jié)省了手術(shù)操作時間并有效降低了手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后患者均未有出口神經(jīng)根損傷的并發(fā)癥，行走根減壓臨床效果滿意。

既往脊柱內(nèi)鏡輔助下腰椎減壓融合術(shù)，其融合率在報道中均較低。Osman［2］于2012 年對60 例行脊柱內(nèi)鏡輔助下TLIF 的患者進行了12 個月隨訪，僅28 例（59.6%） 患者達到堅強融合。Jacquot等［3］于2013 年采用脊柱內(nèi)鏡輔助下TLIF 術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)13 例（22.8%）發(fā)生融合器移位。究其原因，主要由于器械通道狹窄，終板處理不徹底，椎間植骨不充分所致。本研究采用可視化操作工具，充分利用改良TLIF 的安全操作空間，置入較大工作通道，在通道保護下，脊柱內(nèi)鏡可以進入椎間隙，通過內(nèi)鏡廣角，直視終板處理情況，建立更好的植骨床，同時很好的保留環(huán)鋸切除的骨性關(guān)節(jié)突及椎板骨質(zhì)，體外切成碎骨塊后加用異體骨。通過通道植入椎間隙前方，并可椎間試模打壓植骨，55 例患者經(jīng)過術(shù)后24 個月隨訪，CT 矢狀位結(jié)果顯示融合率為92.7%。

綜上所述，PEV-MTLIF 術(shù)治療腰椎退行性疾患安全有效，具有創(chuàng)傷小、出血少、快速康復(fù)等優(yōu)點，值得臨床推廣。