宋學(xué)蓮，王帆，張飛飛，齊曉勇，李英肖，黨懿

自1958年第一臺(tái)心臟起搏器植入人體以來(lái)，心臟起搏技術(shù)已成為臨床治療緩慢性心律失常的重要手段，但作為體內(nèi)植入性操作，其相關(guān)并發(fā)癥并不少見(jiàn)，如囊袋血腫、感染、起搏電極脫位等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能與多種因素相關(guān)，如患者本身疾病狀態(tài)、術(shù)者操作、電極位置、術(shù)后護(hù)理等。本文旨在通過(guò)回顧性分析195例雙腔心臟起搏器植入病例探討心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的臨床分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組回顧性分析2016年1月至2018年12月于河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行永久性雙腔心臟起搏器植入的195例病例的臨床資料和隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷明確為病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯；既往心電圖或Holter檢查不合并房性心律失常（包括房撲、房顫、室上性心動(dòng)過(guò)速）；無(wú)先天性心臟病、心臟瓣膜病，無(wú)心臟外科手術(shù)史。完成1年規(guī)律隨訪，隨訪資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)資料保存不完整，未規(guī)律隨訪病例。根據(jù)是否出現(xiàn)并發(fā)癥分為兩組：發(fā)生并發(fā)癥組23例，未發(fā)生并發(fā)癥組（對(duì)照組）172例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集收集對(duì)照組和并發(fā)癥組基本臨床資料（年齡、性別、原發(fā)病、糖尿病、高血壓史），手術(shù)曝光時(shí)間、術(shù)中X線總量、心室電極植入部位（心尖部或右心室間隔部）、術(shù)中測(cè)試參數(shù)（電極阻抗、起搏閾值）等相關(guān)數(shù)據(jù)，并發(fā)癥組記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況。記錄兩組術(shù)后1年隨訪時(shí)程控參數(shù)，并發(fā)癥組記錄1年內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥的具體情況。所有入選病例術(shù)中電極感知測(cè)試滿足：P波振幅≥2 mV，R波振幅≥5 mV。囊袋滲液判定標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)連續(xù)3 d囊袋切口換藥后輔料處仍可見(jiàn)滲出。囊袋血腫判定標(biāo)準(zhǔn)為囊袋處表面紅腫或色深、皮溫較正常皮膚高、可觸及波動(dòng)感。起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速（PMT）以程控儀所記錄數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

1.2.2 并發(fā)癥情況記錄并發(fā)癥組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：囊袋滲液、血腫、感染、電極脫位、電池穿孔、起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速，出現(xiàn)其中之一即認(rèn)定為有并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究分組情況本研究共納入195例患者，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征76例，房室傳導(dǎo)阻滯119例，年齡波動(dòng)47～98（74.17±10.53）歲；對(duì)照組172例，并發(fā)癥組23例，總體并發(fā)癥發(fā)病率為11.79%，具體并發(fā)癥分布見(jiàn)表1。

表1 并發(fā)癥分布

2.2 臨床基本資料比較兩組患者基本資料發(fā)現(xiàn)，兩組在年齡、性別、原發(fā)病及高血壓、糖尿病、冠心病合并病史方面均無(wú)顯著差異（P均＞0.05），表2。

表2 兩組基本資料比較

2.3 手術(shù)操作相關(guān)資料比較兩組相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥組手術(shù)曝光時(shí)間較長(zhǎng)（P=0.043），術(shù)中總射線量多于對(duì)照組（P=0.010）。兩組患者心室電極植入部位比較，間隔部與心尖部構(gòu)成比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。術(shù)中測(cè)試參數(shù)比較，并發(fā)癥組心室電極阻抗較對(duì)照組高（P=0.028），心房電極阻抗、心房心室起搏閾值在兩組間均無(wú)明顯差異（P＞0.05），表3。

表3 手術(shù)操作相關(guān)資料比較

2.4 術(shù)后隨訪程控參數(shù)比較術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)程控起搏參數(shù)發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥組患者心房、心室電極起搏阻抗明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），其余起搏參數(shù)無(wú)明顯差異（P均＞0.05），表4。

表4 術(shù)后1年隨訪起搏參數(shù)比較

3 討論

永久性心臟起搏器的并發(fā)癥按發(fā)生原因分為：手術(shù)操作相關(guān)（如氣胸、血胸）；起搏電極相關(guān)（如電極感染、脫位）；囊袋相關(guān)（如囊袋感染、出血、血腫）；起搏器相關(guān)（如起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速等）。另有國(guó)外注冊(cè)研究將起搏器并發(fā)癥根據(jù)嚴(yán)重程度分為主要和輕微并發(fā)癥，其中所有需要再干預(yù)的并發(fā)癥，因其有較高感染風(fēng)險(xiǎn)，均歸類(lèi)于主要并發(fā)癥[包括電極相關(guān)的再干預(yù)、局部感染導(dǎo)致的再干預(yù)、系統(tǒng)性感染或感染性心內(nèi)膜炎、需要引流的氣胸、心包壓塞等需要再干預(yù)的并發(fā)癥，以及深靜脈血栓形成、Twiddler’s綜合征（擺弄綜合征）等]。輕微并發(fā)癥包括導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)或再住院的血腫、需抗生素治療的切口感染、保守治療的氣胸、無(wú)需特殊處理的導(dǎo)線脫落[1]。本研究分析了195例因病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯于我院行永久性雙腔心臟起搏器植入并隨訪1年的臨床資料，總的并發(fā)癥發(fā)生率為11.79%，與國(guó)內(nèi)同類(lèi)型單中心研究發(fā)生率相似[2]，略高于既往研究，可能與并發(fā)癥分類(lèi)與程度界定相關(guān)。

本研究中住院及隨訪數(shù)據(jù)顯示共23例患者發(fā)生了并發(fā)癥，其中以囊袋相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率最高，共17例（10.69%）。進(jìn)一步比較患者的臨床和隨訪程控資料結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、性別、合并疾病等一般臨床資料無(wú)顯著差異，但并發(fā)癥組手術(shù)曝光時(shí)間長(zhǎng)、心室電極阻抗偏低，可能是由于手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)致切口暴露時(shí)間長(zhǎng)，增加了囊袋滲血、血腫及感染風(fēng)險(xiǎn)。阻抗代表著電極刺激時(shí)的驅(qū)動(dòng)阻力，其大小反映起搏器、起搏電極和心肌組織間的連接情況及電極導(dǎo)線的完整性[3]。電極植入心肌不可避免會(huì)發(fā)生炎性水腫，由于體液阻抗低于心肌組織的阻抗，因此炎性水腫反應(yīng)降低了起搏電極阻抗。本研究結(jié)果顯示術(shù)中并發(fā)癥組心房、心室電極阻抗較對(duì)照組低，可能是由于并發(fā)癥組炎性水腫程度較重[4]。另外我們發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥組中出現(xiàn)囊袋相關(guān)并發(fā)癥的患者均合并糖尿病，分析原因可能是由于糖尿病本身導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，引起囊袋滲血甚至血腫，同時(shí)影響切口組織愈合，導(dǎo)致囊袋暴露時(shí)間較長(zhǎng)而增加感染機(jī)會(huì)。

隨訪中電極脫位3例，其中2例以心室起搏閾值增高為首發(fā)表現(xiàn)，X線檢查發(fā)現(xiàn)心室電極半脫位，均為右心室間隔部起搏。另1例術(shù)后住院期間再次出現(xiàn)暈厥，檢查后發(fā)現(xiàn)心室電極與起搏器連接不到位。起搏電極脫位原因與患者活動(dòng)程度、心肌本身結(jié)構(gòu)及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)均有關(guān)。其中應(yīng)用X線影像植入電極時(shí)依賴術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)、主觀判斷。國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出應(yīng)用腔內(nèi)心電圖記錄損傷電流（COI）判斷主動(dòng)電極導(dǎo)線在心腔內(nèi)的穩(wěn)定性，其原理與心肌缺血性損傷產(chǎn)生的損傷電流一致，均引起R波高大、ST段弓背向上抬高[5,6]。已有研究指出主動(dòng)電極右心室間隔部起搏植入術(shù)中損傷電流大、起搏閾值低、R波感知閾值高提示主動(dòng)電極固定的穩(wěn)定性好[7]。

綜上所述，永久性雙腔心臟起搏器植入是臨床常規(guī)操作，但常見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥可影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量，其中與囊袋相關(guān)并發(fā)癥最為常見(jiàn)，應(yīng)重視臨床醫(yī)生的外科基本功，注意規(guī)范無(wú)菌操作，提高操作熟練性，減少手術(shù)曝光時(shí)間，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)關(guān)注起搏電極阻抗，加強(qiáng)患者術(shù)后宣教，保證定期隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。