楊海寧 李爽 米碩 陳科

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腫瘤科 北京101300）

化療是目前治療惡性腫瘤的有效手段之一，但隨之引起的不良反應(yīng)也十分常見，其中惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)嚴重影響著患者的生活質(zhì)量，甚至大大降低了患者化療的依從性[1]。 化療相關(guān)性惡心嘔吐（Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting,CINV）可分為急性、延遲性、預(yù)期性、爆發(fā)性和難治性五種臨床類型[2~4]。目前常用的西醫(yī)治療包括五羥色胺受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、多巴胺受體阻滯劑等[5]，可在一定程度上降低和緩解急性CINV 的發(fā)生和程度，但對其他類型的惡心嘔吐療效仍欠佳。 中醫(yī)學(xué)認為CINV 的基本病機為胃失和降，胃氣上逆，故在治療上多以和胃降逆、健脾理氣為主要原則。 但患者化療期間因惡心、嘔吐、食欲欠佳等多種原因?qū)е驴诜兴幍囊缽男越档?，而中醫(yī)外治法因其“簡、便、廉、驗”的特點在臨床治療中發(fā)揮著很大的作用[6]。本研究通過自身交叉對照的研究方法， 探討外用止吐貼聯(lián)合針刺治療CINV 的臨床療效， 以期為止吐貼聯(lián)合針刺治療CINV 提供臨床數(shù)據(jù)支持。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 1 月 ~2020 年 1 月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腫瘤科收治行含順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等藥物方案化療的腫瘤患者共80 例為研究對象。采用患者自身前后對照，應(yīng)用隨機數(shù)字表產(chǎn)生隨機數(shù)字信封，按患者自然就診順序隨機分為AB、BA 兩組，每組 40 例。

1.2 納入、排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：惡性腫瘤診斷明確； 年齡 18~72 歲；Karnofsky 功能狀態(tài)評分標(biāo)準（KPS）評分≥60 分，預(yù)期生存期＞6 個月；擬接受至少2 個周期相同方案化療；距末次化療至少3 周；對研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準：存在腸梗阻、腦轉(zhuǎn)移；化療前出現(xiàn)惡心嘔吐；對穴貼中藥物成分過敏或有暈針史；妊娠期、哺乳期；患有精神病、嚴重心臟病。 脫落標(biāo)準：化療方案發(fā)生改變；對止吐貼或針刺不耐受或依從性差。

1.3 治療方法 AB 組： 第1 個化療周期在化療前1 d 開始接受止吐貼及針刺治療，療程1 周。 化療過程中常規(guī)使用鹽酸托烷司瓊注射液（國藥準字H20050535）5 mg 于化療前 30 min 靜脈滴注， 對癥止吐治療。 止吐貼具體方法：每日臍周常規(guī)消毒后，取止吐貼劑3 g 外敷于神闕穴，外用敷料局部覆蓋，每日貼敷6 h，療程1 周。 針刺治療方案：針刺穴選中脘、氣海、天樞（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）； 采用平補平瀉手法， 每日1 次， 每次留針30 min，療程1 周。 在第2 個化療周期時，僅在化療過程中常規(guī)使用鹽酸托烷司瓊注射液5 mg 于化療前30 min 靜脈滴注，對癥止吐治療。 BA 組：第 1 個化療周期僅在化療過程中常規(guī)使用鹽酸托烷司瓊注射液5 mg 于化療前30 min 靜脈滴注，對癥止吐治療。第2 個化療周期在化療前1 d 開始接受止吐貼及針刺治療，療程1 周，化療過程中常規(guī)使用鹽酸托烷司瓊注射液5 mg 于化療前30 min 靜脈滴注， 對癥止吐治療。 具體操作同AB 組。

1.4 觀察指標(biāo) 將AB 組、BA 組中采用止吐貼聯(lián)合針刺治療時在統(tǒng)計療效時統(tǒng)稱為治療組（A 組），單純西藥治療時統(tǒng)稱為對照組（B 組）。比較A 組、B組患者化療期間惡心、 嘔吐程度及生活質(zhì)量評分。惡心程度分級根據(jù)美國國立癌癥研究院通用毒性標(biāo)準 （National Cancer Institute Common Toxicity Criteria 4.0, NCI-CTC 4.0） 藥物毒副作用評價標(biāo)準進行評定， 分為 0~3 級，0 級為無惡心發(fā)生；1 級食欲降低， 不伴進食習(xí)慣改變；2 級經(jīng)口進食減少，但無明顯體質(zhì)量下降，無脫水或營養(yǎng)不良；3 級經(jīng)口攝入量或水分不足，需鼻飼、靜脈營養(yǎng)或住院治療。 嘔吐程度根據(jù)CTC 4.0 藥物毒副作用分級分為0~4級，0 級為無嘔吐發(fā)生；1 級 24 h 內(nèi)發(fā)生 1~2 次（至少間隔 5 min）；2 級 24 h 內(nèi)發(fā)生 3~5 次（至少間隔 5 min）；3 級 24 h 內(nèi)發(fā)生 6 次或以上（至少間隔 5 min），鼻飼、靜脈營養(yǎng)或住院；4 級危及生命，需要緊急處理。 惡心、嘔吐程度分級分別于化療前1 d，化療第1、3、7 天進行記錄隨訪。生活質(zhì)量采用KPS 評分評價，分值0~100 分，共10 檔，每檔分值10 分，得分越高表明患者功能狀態(tài)越好。 KPS 評分分別于化療前 1 d，化療第 1、3、7 天進行記錄隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)采用雙側(cè)統(tǒng)計檢驗方法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 基線資料采用描述性分析，計量資料根據(jù)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，采用（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗； 計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落情況 共納入80 例患者， 在臨床觀察期間無脫落病例，患者依從性良好。

2.2 兩組惡心程度比較 化療前，兩組患者惡心程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 化療第 1、3、7 天，A 組惡心程度明顯低于 B 組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組惡心程度比較[例（%）]

2.3 兩組嘔吐程度比較 化療前，兩組嘔吐程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 化療第 1 天，A 組嘔吐程度明顯低于 B 組（P＜0.05）。化療第 3、7 天兩組嘔吐程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組嘔吐程度比較[例（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 兩組化療前KPS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 化療第 1、3天，A 組 KPS 評分明顯高于 B 組（P＜0.05）；化療第7 天兩組KPS 評比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組 KPS 評分比較（分，）

表3 兩組 KPS 評分比較（分，）

時間 A 組（n＝80） B 組（n＝80） P化療前第1 天第3 天第7 天80.25±9.137 78.50±7.971 78.75±8.171 79.25±8.827 79.87±8.759 76.13±7.523 76.60±7.623 77.12±7.472 0.791 0.043 0.045 0.120

2.5 安全性觀察 本研究過程中無患者出現(xiàn)暈針情況。 有1 例患者出現(xiàn)外用敷貼膠布過敏，表現(xiàn)為膠布貼敷處皮膚發(fā)紅伴瘙癢，改為紗布聯(lián)合防過敏膠布外用貼敷后緩解，未影響穴位貼敷治療。 其余患者未出現(xiàn)異常情況。

3 討論

中醫(yī)藥是惡性腫瘤綜合治療中的重要手段。 中醫(yī)學(xué)認為嘔吐的主要病機為胃氣上逆，病位在脾胃，化療藥物在殺傷腫瘤細胞同時也會對人體正氣造成損傷，而后天之本脾胃首當(dāng)其沖。 脾胃運化功能失調(diào)，脾的升降功能失司，胃失和降，故氣機失調(diào)，胃氣上沖，故出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。 在治療上辨病辨證相結(jié)合，以整體思想為主，結(jié)合患者因受惡心嘔吐之苦難以服用湯藥的特點，運用針刺聯(lián)合外用穴位貼敷調(diào)和脾胃，降逆行氣，從而達到緩解癥狀的目的。

人以胃氣為本，故本研究在針刺選穴時以足三里益氣升清，降逆化濁；中脘穴運化水谷，調(diào)理脾胃；氣海溫固下焦；天樞行氣消積；內(nèi)關(guān)梳理調(diào)暢三焦氣機。 臨床實踐證明以上穴位在治療呃逆、胃痛等病證上有良好效果[7~8]。 現(xiàn)代研究表明，針刺足三里、內(nèi)關(guān)、中脘三穴有保護胃黏膜和調(diào)節(jié)胃腸的功能[9~10]。

外用止吐貼為我科協(xié)定處方，其主要藥物組成為：制半夏 10 g、砂仁 10 g、木香 10 g、生姜 6 g。方中制半夏“主胃冷、嘔噦”；生姜有“嘔家圣藥”之稱，溫中止嘔；木香行氣止痛，行滯消脹；砂仁芳香醒脾。四味藥物合用起行氣降逆、和胃止嘔之功。 配制時上方將四藥粉碎成末，加以冰片、黃酒、食醋、凡士林調(diào)和成膏，促進藥物透皮吸收，每次取3 g 平鋪于外用敷貼圈里，外敷于神闕穴，貼敷6 h，方便患者使用，并起到長時間刺激作用。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認識到，臍內(nèi)（神闕穴）有豐富的血管、淋巴管及神經(jīng)，有利于藥物通過皮膚進入體內(nèi)發(fā)揮作用[11]。有研究表明，姜汁、半夏穴位貼敷聯(lián)合止吐藥物可緩解化療后惡心嘔吐癥狀[12]。 現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，半夏、生姜有效生物成分可抑制中樞或外周的NK1 受體，以對抗胃動素、5-羥色胺受體拮抗等多種途徑抑制嘔吐[13~15]。 砂仁在臨床上具有保護胃黏膜， 改善胃腸機能及促進消化液分泌的作用[16]，實驗表明砂仁對化療藥物導(dǎo)致的胃腸道功能損傷具有一定的保護及修復(fù)作用[17]。

針刺、穴位貼敷均為中醫(yī)的外治方法，具有“簡便廉驗”的特點。 化療期間患者往往因為惡心、嘔吐等消化道癥狀難以口服中藥治療，故化療期間聯(lián)合針刺、穴位貼敷等外治法更易讓患者接受，臨床依從性較好。

本研究結(jié)果顯示， 針刺聯(lián)合止吐貼外用可有效改善化療患者惡心、 嘔吐程度及持續(xù)時間， 提高KPS 評分，改善患者生活質(zhì)量。 化療后惡心嘔吐減輕可明顯提高生活質(zhì)量， 從而提高患者對化療的依從性。 本研究旨在為針刺聯(lián)合止吐貼外用防治化療所致惡心嘔吐的有效性提供科學(xué)依據(jù)。 外治方法簡單易行，無明顯不良反應(yīng)，安全性高，相比中藥治療，患者依從性更高，且療效確切，值得臨床應(yīng)用推廣。