李瑞霞 張滿堂 孟明哲 劉湘 張冉

（河南省焦作市人民醫(yī)院 焦作454000）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD） 屬于一種慢性炎癥性呼吸系統(tǒng)病，包括穩(wěn)定期、急性加重期，氣流受限為其主要特征，可誘發(fā)肺心病、呼吸衰竭等，致殘率、病死率較高[1]。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致COPD 病情加重、并發(fā)下呼吸道感染、 死亡的重要危險(xiǎn)因素， 特別是COPD急性加重期（AECOPD）伴有呼吸衰竭患者，因心功能減退、二氧化碳（CO2）潴留、缺氧，極易導(dǎo)致胃腸道淤血，不利于營養(yǎng)物質(zhì)攝取[2]。 因此加強(qiáng)營養(yǎng)支持極為重要。 益生菌是一種活性微生物，可于機(jī)體腸道、生殖系統(tǒng)內(nèi)定植，維持人體微生態(tài)平衡。 本研究選擇我院AECOPD 患者，旨在探討腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊的應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 7 月~2020 年7 月我院AECOPD 患者82 例， 根據(jù)治療方案分為傳統(tǒng)組和實(shí)驗(yàn)組。 傳統(tǒng)組 41 例，女 15 例，男 26 例；年齡47~76 歲，平均（61.84±6.96）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19~26 kg/m2，平均（22.58±1.61） kg/m2。 實(shí)驗(yàn)組 41例，女 13 例，男 28 例；年齡 48~77 歲，平均（62.38±7.05） 歲；BMI 20~25 kg/m2， 平均 （22.39±1.06）kg/m2。 兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；入院時(shí)血二氧化碳分壓 （PaCO2）＞50 mm Hg， 血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg；均接受機(jī)械通氣治療，符合機(jī)械通氣指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)激性潰瘍、腹瀉、消化道出血；惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等消化性病或干擾營養(yǎng)代謝?。宦越K末期疾病、顱腦損傷、腎肝等臟器功能障礙；近6 個(gè)月有免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史。

1.3 治療方法 兩組均接受抗感染、 液體復(fù)蘇、支氣管擴(kuò)張、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、氣道分泌物引流、電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療， 并予以機(jī)械通氣治療， 通氣模式：S/T；呼吸頻率：12~16 次/min；呼氣、吸氣末正壓初始值：2~4 cm H2O、4~6 cm H2O； 依照呼吸狀況增加到 4~6 cm H2O、12~18 cm H2O；通氣時(shí)間：6~18 h/d，間斷縮短，至完全脫機(jī)。

1.3.1 傳統(tǒng)組 采用TPF（國藥準(zhǔn)字H20030011）治療， 勻速泵注， 開始劑量500 ml， 注入速度23~28 ml/h，之后根據(jù)耐受情況調(diào)整滴速、劑量，至供給所有劑量。 持續(xù)治療10 d。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在傳統(tǒng)組基礎(chǔ)上聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（國藥準(zhǔn)字S10950032）治療，剝開膠囊，經(jīng)氯化鈉注射液溶解，加入TPF，0.63 g/次，2 次/d。持續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1） 比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間、住院費(fèi)用及再插管率。（2）取2 ml 靜脈血，離心（3 000 r/min，10 min）處理，分離血清，以免疫比濁法檢測兩組血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PAB）、白蛋白（ALB）含量，試劑盒由上海信帆生物科技公司提供。（3） 取 2 ml 靜脈血， 抗凝， 離心（2 500 r/min，10 min），分離血漿，以活性比色法測定兩組治療前后D- 乳酸含量， 試劑盒購自美國Biovision 公司；以酶聯(lián)免疫法檢測兩組治療前后二胺氧化酶（DAO）含量，試劑盒由上海滬震實(shí)業(yè)公司提供。 取新鮮糞便并稱重，加生理鹽水混勻（稀釋比1:3），離心（2 500 r/min，10 min），取上清液，以免疫透射比濁法測定兩組免疫球蛋白A（IgA）含量，試劑盒購自濰坊市康華生物技術(shù)公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間較傳統(tǒng)組短，住院費(fèi)用較傳統(tǒng)組少，再插管率2.44%較傳統(tǒng)組21.95%低（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間（d）住 ICU 時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬元）再插管[例（%）]實(shí)驗(yàn)組傳統(tǒng)組t/χ2 P 41 41 8.32±1.27 10.45±2.26 5.261＜0.001 15.67±2.43 21.85±3.85 8.692＜0.001 2.03±0.29 2.38±0.35 4.931＜0.001 1（2.44）9（21.95）7.289 0.007

2.2 兩組營養(yǎng)狀況比較 治療后實(shí)驗(yàn)組血清TRF、PAB、ALB 含量較傳統(tǒng)組高（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組營養(yǎng)狀況比較（）

表2 兩組營養(yǎng)狀況比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

ALB（g/L）治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組傳統(tǒng)組組別 n TRF（g/L）治療前 治療后PAB（mg/L）治療前 治療后41 41 tP 2.09±0.38 2.15±0.42 0.678 0.500 3.01±0.64*2.63±0.57*2.839 0.006 264.72±32.58 259.86±30.43 0.698 0.487 348.76±41.85*309.24±37.23*4.518＜0.001 31.21±3.35 30.79±3.13 0.587 0.559 35.22±3.18*33.08±3.42*2.934 0.004

2.3 兩組D-乳酸、DAO 及 IgA 含量比較 治療前兩組D- 乳酸、DAO 及IgA 含量比較無顯著差異（P＞0.05）； 治療后實(shí)驗(yàn)組 D-乳酸、DAO 含量較傳統(tǒng)組低，IgA 含量較傳統(tǒng)組高（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組 D-乳酸、DAO 及 IgA 含量比較（）

表3 兩組 D-乳酸、DAO 及 IgA 含量比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

IgA（g/L）治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組傳統(tǒng)組組別 n D-乳酸（g/L）治療前 治療后DAO（mg/L）治療前 治療后41 41 tP 9.82±3.15 10.25±3.28 0.605 0.547 7.12±2.24*8.54±2.76 *2.558 0.012 4.86±2.11 5.01±2.20 0.315 0.754 3.34±1.03*4.21±1.36*3.265 0.002 1.15±0.30 1.22±0.33 1.005 0.318 1.64±0.35*1.40±0.29*3.381 0.001

3 討論

營養(yǎng)狀況為COPD 病情進(jìn)展與預(yù)后的重要影響因素。 統(tǒng)計(jì)顯示，COPD 患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為24%~71%，而住院患者發(fā)生率在50%左右[4]。營養(yǎng)不良可損害機(jī)體呼吸機(jī)功能與結(jié)構(gòu)，降低呼吸肌儲(chǔ)備能力，致使機(jī)體抵抗力下降，故極易出現(xiàn)肺部感染，導(dǎo)致呼吸衰竭癥狀加重，是造成COPD 伴呼吸衰竭患者死亡的重要原因。 因此臨床需及時(shí)選擇科學(xué)營養(yǎng)支持方案，以改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力，降低病死風(fēng)險(xiǎn)。

腸內(nèi)營養(yǎng)為AECOPD 機(jī)械通氣患者首選營養(yǎng)治療手段，具有高效、安全、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)勢，可顯著改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，對防治COPD有重要價(jià)值。 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間短于傳統(tǒng)組，住院費(fèi)用少于傳統(tǒng)組，再插管率低于傳統(tǒng)組， 干預(yù)后 PAB、ALB、TRF 及IgA 含量高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），可見TPF+雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊能進(jìn)一步改善AECOPD 機(jī)械通氣患者免疫功能及營養(yǎng)狀況，降低再插管率，縮短康復(fù)進(jìn)程，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 分析原因在于TPF 含有機(jī)體所需的酪蛋白、膳食纖維、植物油、維生素、麥芽糊精、微量元素，營養(yǎng)均衡全面，易吸收消化，故能顯著改善機(jī)體營養(yǎng)狀況；且其具有低碳水化合物特點(diǎn)，所提供熱量多源自脂肪，故可降低CO2生成量，避免CO2潴留，預(yù)防呼吸衰竭加重[5]。 而雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊含有糞鏈球菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌3 種腸道固有菌群，能補(bǔ)充有益菌群，抑制致病菌繁殖、定植，維持腸道微生態(tài)平衡，便于營養(yǎng)吸收[6]。 因此TPF+雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊能顯著改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)康復(fù)。

DAO 是一種細(xì)胞內(nèi)酶，具有高度活性，而D-乳酸為胃腸道中細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物， 通過其含量變化可預(yù)測腸道黏膜屏障功能損傷程度和完整性。 本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后實(shí)驗(yàn)組D-乳酸、DAO 含量低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），可見雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊+TPF能調(diào)節(jié)機(jī)體腸屏障功能。 究其原因在于雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可與腸黏膜上皮細(xì)胞互相作用， 生成生物學(xué)屏障，抑制致病微生物入侵、定植、黏附、接觸腸黏膜上皮，因此能增強(qiáng)腸屏障功能[7]。

綜上可知，AECOPD 機(jī)械通氣患者接受TPF+雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療能顯著減輕營養(yǎng)不良狀況，增強(qiáng)腸屏障功能、免疫功能，減少再插管發(fā)生，加速康復(fù)進(jìn)程，降低住院負(fù)擔(dān)。