張心怡，朱正球，沈碧瀟 ，戴萍，王銀萍，鄒沖，劉福明，黃輝>

(江蘇省中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科，2.國家中藥臨床試驗(yàn)研究中心，3.心內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

近年來，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，心腦血管疾病的患病率和死亡率逐年增加，已成為嚴(yán)重威脅現(xiàn)代社會(huì)和人類健康的頭號(hào)殺手[1]。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是心腦血管疾病的關(guān)鍵病理生理學(xué)基礎(chǔ)[2]，其發(fā)生發(fā)展與各類AS相關(guān)危險(xiǎn)因素的積累及影響密切相關(guān)。高血壓是AS重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]；且大量研究證實(shí)，如能早期發(fā)現(xiàn)高血壓并積極干預(yù)及治療，可大大降低其臨床心血管事件的發(fā)生率。超聲用于檢測(cè)頸動(dòng)脈AS進(jìn)展情況具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)勢(shì)，目前已實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察不同階段血管壁內(nèi)中膜改變情況，是臨床AS診斷及治療中常用和可靠的檢測(cè)手段。超極速脈搏波(ultrafast pulse wave velocity, ufPWV)技術(shù)是新型超極速超聲成像的重要應(yīng)用之一，它通過記錄頸總動(dòng)脈內(nèi)膜線的實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)軌跡，計(jì)算出脈搏波通過觀察窗的瞬時(shí)傳遞速度，進(jìn)而間接反映頸總動(dòng)脈的彈性衰退情況[4]。既往部分研究[5]已證實(shí)ufPWV技術(shù)可作為評(píng)估高血壓人群動(dòng)脈彈性衰退的可靠手段，本研究欲利用ufPWV技術(shù)定量評(píng)估高血壓人群的頸動(dòng)脈彈性，并分析不同年齡頸動(dòng)脈彈性的衰退特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2020年5月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診的169例高血壓患者作為高血壓組。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[6]：在未使用降壓藥物情況下, 診室收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg；或患者既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90 mmHg亦診斷為高血壓。另招募血壓正常的健康成人153例作為血壓正常組，納入標(biāo)準(zhǔn)為：SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg。兩組共同排除標(biāo)準(zhǔn)為：心腦血管事件(6個(gè)月內(nèi)發(fā)生)、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重貧血、已知患有的各種惡性腫瘤及自身免疫性疾病、妊娠哺乳期婦女、兒童或青少年、不能保持仰臥位及其他無法配合檢查的情況。

1.2 儀器與方法

使用SuperSonic Imagine AixPlorer超聲診斷儀，配備線陣探頭(SL10- 2)頻率2～10 MHz。受試者取仰臥位，下頜稍抬起，二維模式下先掃查雙側(cè)頸總動(dòng)脈，選取頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸距頸動(dòng)脈分叉近端1.0～1.5 cm處后壁測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(carotid intima- media thickness，cIMT)；然后囑受試者保持靜息狀態(tài)、屏住呼吸5 s，再點(diǎn)擊“PWV”鍵，系統(tǒng)自動(dòng)跟蹤描線并計(jì)算得出收縮起始脈搏波速度(pulse wave velocity- beginning of systole，PWV- BS)、收縮末期脈搏波速度(pulse wave velocity- end of systole，PWV- ES)及其各自標(biāo)準(zhǔn)差Δ值(圖1)。Δ小于PWV- BS、PWV- ES測(cè)值的 20%，視為有效測(cè)量。同一頸動(dòng)脈重復(fù)有效測(cè)量3次，取平均值作為最終結(jié)果；雙側(cè)頸動(dòng)脈測(cè)值取均值作為該個(gè)體最終的ufPWV測(cè)值。同時(shí)收集每位受試者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(body mass index，BMI)，并檢測(cè)SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)以及總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和空腹血糖水平。

A.自動(dòng)測(cè)量cIMT；B.頸動(dòng)脈ufPWV參數(shù)測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較差異先采用Leneve方差齊性檢驗(yàn)，后采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊給出校正P值。分類資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。各年齡段間PWV- ES采用方差分析比較整體差異，后采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩差異比較。利用邏輯回歸分析，將年齡作為協(xié)變量校正，比較高血壓組及血壓正常組不同年齡段者動(dòng)脈彈性的差異；再利用多元線性回歸分別分析并比較血壓正常組及高血壓組動(dòng)脈彈性隨年齡的衰退特征。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料分析

將血壓正常組基本資料與高血壓組比較(表1)后發(fā)現(xiàn)，兩組間年齡、性別、BMI、HDL、甘油三酯、總膽固醇、空腹血糖、SBP、DBP、MAP、cIMT、PWV- ES差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而兩組間LDL、PWV- BS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 cIMT、PWV- BS、PWV- ES與年齡的相關(guān)性分析

將受試者cIMT、PWV- BS、PWV- ES與年齡依次進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示均與年齡呈線性正相關(guān)，且PWV- ES (r=0.636,P<0.001)與年齡的相關(guān)性顯著優(yōu)于cIMT(r=0.552,P<0.001)及PWV- BS (r=0.265,P<0.001)，故后續(xù)分析中以PWV- ES作為ufPWV檢測(cè)頸動(dòng)脈彈性的代表性指標(biāo)，見圖2。

圖2 受試人群cIMT、PWV- BS、PWV- ES與年齡的相關(guān)性分析

2.3 各年齡段受試者PWV- ES比較

按年齡將受試者分為20～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲及70～90歲5個(gè)年齡段，各年齡段間PWV- ES差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=57.892，P<0.001)。圖3示，除60～69歲與70～90歲年齡段間PWV- ES差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.997)外，余各相鄰兩年齡段間PWV- ES差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

除20～39歲年齡段外，各年齡段均與前一年齡段比較，***P<0.001

2.4 高血壓組和血壓正常組頸動(dòng)脈彈性隨著年齡變化的衰退特征

經(jīng)邏輯回歸分析，高血壓組與血壓正常組PWV- ES經(jīng)年齡校正后依然存在顯著差異(P<0.001)(圖4)。采用多元線性回歸分析，分別獲得與年齡相關(guān)的高血壓組及血壓正常組PWV- ES隨年齡變化的預(yù)測(cè)公式(圖5)。結(jié)果顯示，高血壓組的PWV- ES在青年人中顯著高于血壓正常組，即高血壓可使年輕人的動(dòng)脈僵硬度顯著增高；但隨著年齡的增長(zhǎng)，組間差距越來越小，乃至于回歸線在老年階段相交。

圖4 經(jīng)協(xié)變量年齡校正后高血壓組及血壓正常組PWV- ES差異比較

圖5 高血壓組及血壓正常組PWV- ES隨年齡的變化趨勢(shì)

3 討 論

AS及其誘導(dǎo)的動(dòng)脈管壁形態(tài)學(xué)改變，是多種心腦血管疾病的關(guān)鍵病理生理學(xué)基礎(chǔ)。然而，在AS早期，即動(dòng)脈管壁形態(tài)尚未發(fā)生顯著改變之前，其主要表現(xiàn)為微觀的血管內(nèi)皮功能障礙及誘導(dǎo)產(chǎn)生的管壁結(jié)構(gòu)微重塑，并導(dǎo)致動(dòng)脈的生物力學(xué)屬性改變，如動(dòng)脈彈性降低[7]。目前臨床上評(píng)價(jià)AS主要是利用超聲檢測(cè)cIMT是否增厚及斑塊是否形成[6]，但此僅能反映動(dòng)脈管壁的形態(tài)學(xué)改變[8]，而對(duì)評(píng)估生物力學(xué)屬性改變無能為力[7]。ufPWV作為一種新型的超極速超聲成像技術(shù)，本課題組前期研究證實(shí)其可較精準(zhǔn)地評(píng)估動(dòng)脈彈性功能，并對(duì)早期AS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有潛在的價(jià)值[9]。

既往研究顯示，高血壓不僅是AS重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，而且高血壓人群脈搏波速度較血壓正常人群顯著增高[11]。本研究亦證實(shí)，高血壓組cIMT和PWV- ES均較血壓正常組顯著增高(均P<0.001)，這說明高血壓不僅導(dǎo)致動(dòng)脈彈性顯著衰退，而且證實(shí)ufPWV技術(shù)可用于定量評(píng)估高血壓誘導(dǎo)的動(dòng)脈彈性衰退。

衰老是AS首要危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果顯示cIMT、PWV- BS、PWV- ES均與年齡存在正相關(guān)關(guān)系，尤以PWV- ES與年齡的相關(guān)性最高(r=0.636，P<0.001)，顯著優(yōu)于cIMT及PWV- BS。該結(jié)果與高慧等[13- 14]研究一致，證實(shí)PWV- ES在評(píng)估年齡相關(guān)頸動(dòng)脈彈性衰退中的應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于PWV- BS，可作為ufPWV技術(shù)的代表性指標(biāo)，這可能與收縮期動(dòng)脈彈性改變的幅度較舒張期大有關(guān)。進(jìn)一步按年齡段研究發(fā)現(xiàn)，除60～69歲與70～90歲間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余年齡段間動(dòng)脈彈性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明PWV- ES雖可隨年齡的增長(zhǎng)而不斷增高，但動(dòng)脈彈性不會(huì)無限降低，即“動(dòng)脈硬化”不會(huì)無限硬化下去，而是在到達(dá)一定水平后進(jìn)入所謂“平臺(tái)期”，此時(shí)即使添加各種危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈彈性亦不會(huì)再有顯著改變。

上述觀點(diǎn)在進(jìn)一步的多元線性回歸分析中亦得到證實(shí)。圖4示所有年齡段中無論是高血壓組還是血壓正常組，受試人群的動(dòng)脈僵硬度均隨著年齡增長(zhǎng)而增高；相同年齡受試人群中高血壓組的動(dòng)脈僵硬度顯著高于血壓正常組，但不會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而無限增高，而是存在“上限”，即兩組人群在80歲左右的PWV- ES基本相等，隨后進(jìn)入“平臺(tái)期”。此外，多元線性回歸分析還顯示，高血壓組的PWV- ES與年齡及BMI相關(guān)，而血壓正常組PWV- ES僅與年齡相關(guān)，這表明年齡在AS進(jìn)展中起了關(guān)鍵的作用，且高血壓及其他危險(xiǎn)因素可加速年齡誘導(dǎo)的AS進(jìn)展。因此，在臨床實(shí)際診療中，由于ufPWV測(cè)值受年齡和血壓等因素影響較大，在應(yīng)用PWV- ES評(píng)估動(dòng)脈彈性時(shí)建立個(gè)體化閾值評(píng)估可能較單一診斷閾值更好。

總而言之，ufPWV技術(shù)作為一種評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性的無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、有效的方法，可在高血壓及血壓正常人群中進(jìn)行動(dòng)脈彈性衰退評(píng)估，從而有助于預(yù)防及延緩AS的進(jìn)展，最終減少心血管事件的發(fā)生。