雍千葉，劉萬(wàn)花，葉媛媛 ，彭程宇>

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210009)

乳腺癌嚴(yán)重威脅女性健康，自20世紀(jì)70年代末以來(lái)，全球乳腺癌發(fā)病率逐年攀升，位于女性惡性腫瘤首位[1]。在過(guò)去的30年里，中國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率以每年3%～5%的速度增長(zhǎng)[2]。乳腺X線攝影是目前應(yīng)用最廣泛的乳腺癌早期篩查技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)處于早期可治愈階段的乳腺癌。乳腺X線影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI- RADS) 1993年由美國(guó)放射學(xué)會(huì) (ACR)提出，至2013年已更新至第5版。BI- RADS分類(lèi)使乳腺X線報(bào)告書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化，可評(píng)估病變良惡性風(fēng)險(xiǎn)度，已成為不同診斷醫(yī)生間交流的工具[3]，同時(shí)也為臨床處理提供指導(dǎo)意見(jiàn)[4]。因此，提高診斷醫(yī)生BI- RADS分類(lèi)的準(zhǔn)確性，有助于為患者及臨床醫(yī)生提供更加合理的診療策略。本研究旨在以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估乳腺X線BI- RADS分類(lèi)在臨床應(yīng)用的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，獲得東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)為2018ZDSYLL101- P01)，研究對(duì)象為2013年7月至2016年3月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院乳腺病診治中心就診并符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者：(1) 女性；(2) 常規(guī)進(jìn)行乳腺X線檢查并發(fā)現(xiàn)病灶，且檢查前未進(jìn)行活檢、放療及化療；(3) 投照位置及圖像質(zhì)量符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4) 經(jīng)隨訪后獲得準(zhǔn)確病理結(jié)果。共991例符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，年齡13～86歲，中位年齡為50歲；實(shí)際檢出病灶1 063個(gè)，病理結(jié)果如下：惡性病灶共592個(gè)，其中導(dǎo)管原位癌58個(gè)(9.8%)，小葉原位癌3個(gè)(0.5%)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌480個(gè)(81.0%)，浸潤(rùn)性小葉癌15個(gè)(2.5%)，乳頭狀癌16個(gè)(2.7%)，其他類(lèi)型20個(gè)(3.4%)；良性病灶共471個(gè)，其中纖維腺瘤218個(gè)(46.3%)，腺病181個(gè)(38.4%)，乳頭狀瘤21個(gè)(4.5%)，囊腫31個(gè)(6.6%)，脂肪壞死1個(gè)(0.2%)，炎癥14個(gè)(14.0%)，葉狀腫瘤5個(gè)(5.0%)。

1.2 方法

1.2.1 圖像采集 研究所采用的乳腺X線圖像通過(guò)GE乳腺機(jī)(Senographe 2000D system) 或西門(mén)子數(shù)字乳腺機(jī)(SIEMENS MAMMOMAT Inspiration)兩臺(tái)設(shè)備獲取。每個(gè)病人進(jìn)行常規(guī)4個(gè)位置投照并采集圖像，包括雙側(cè)頭尾位及雙側(cè)內(nèi)外斜位，必要時(shí)加照內(nèi)外位及病灶局部壓迫攝影。

1.2.2 圖像分析 本研究由兩組放射科醫(yī)生在對(duì)納入患者的病理類(lèi)型及臨床信息未知的條件下，對(duì)其乳腺X線圖像進(jìn)行閱讀及BI- RADS分類(lèi)。低年資組醫(yī)生3名，從事乳腺X線診斷時(shí)間分別為1、6、10年；高年資組醫(yī)生1名，從事乳腺X線診斷時(shí)間為25年。最終的閱片及分類(lèi)結(jié)果由兩組醫(yī)生達(dá)成一致后得出。本研究嚴(yán)格遵循第5版BI- RADS對(duì)乳腺X線圖像中的病灶進(jìn)行描述與分類(lèi)。最后，將每個(gè)病灶的BI- RADS分類(lèi)結(jié)果與已證實(shí)的病理結(jié)果作對(duì)照分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用MedCalc軟件作統(tǒng)計(jì)分析。將病灶的BI- RADS分類(lèi)統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為分類(lèi)指南中惡性率的最高值，即將BI- RADS 3、4A、4B、4C、5類(lèi)轉(zhuǎn)換為0.02、0.1、0.5、0.95、1。BI- RADS 4A及以下病灶為影像良性病灶，BI- RADS 4B及以上為影像惡性病灶，并以每個(gè)病灶的病理結(jié)果良惡性作為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出BI- RADS分類(lèi)對(duì)乳腺病灶診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)。通過(guò)受試者工作特征(ROC)曲線來(lái)評(píng)估乳腺X線BI- RADS分類(lèi)對(duì)乳腺病灶及不同表觀類(lèi)型乳腺病灶的診斷效能，并采用Delong檢驗(yàn)行進(jìn)一步比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺病灶分類(lèi)結(jié)果及臨床特征

BI- RADS 3類(lèi)251個(gè)，4A類(lèi)246個(gè)，4B類(lèi)186個(gè)，4C類(lèi)226個(gè)，5類(lèi)154個(gè)。所納入病例的腺體類(lèi)型:幾乎全是脂肪型(ACR a)15例，散在纖維腺體型(ACR b)370例，不均勻致密型(ACR c)364例，極度致密型(ACR d)277例。按病灶的主要影像表現(xiàn)分類(lèi):腫塊型676例，其中大腫塊(d>2cm)475例，小腫塊(d≤2 cm)201例；非腫塊型387例，其中鈣化139例，非對(duì)稱208例，結(jié)構(gòu)扭曲40例。見(jiàn)表1。

2.2 BI- RADS分類(lèi)對(duì)所有乳腺病灶的診斷效能評(píng)估

BI- RADS分類(lèi)對(duì)乳腺病灶診斷的準(zhǔn)確率為87.4%，敏感度為86.5%，特異度為88.5%, PPV為90.5%，NPV為83.9%，AUC值為0.924(表2、圖1)。

圖1 BI- RADS分類(lèi)對(duì)所有乳腺病灶診斷的ROC曲線

2.3 BI- RADS分類(lèi)對(duì)不同表觀類(lèi)型乳腺病灶的診斷效能評(píng)估

BI- RADS分類(lèi)對(duì)腫塊型病灶及非腫塊型病灶診斷的準(zhǔn)確率分別為90.1%、82.7%，敏感度分別為90.5%、80.3%，特異度分別為89.6%、86.3%，PPV分別為90.8%、90.0%，NPV分別為89.3%、74.2%，AUC值分別為0.948、0.886(P<0.05)；其中對(duì)于大腫塊(>2 cm)和小腫塊(≤2 cm)的AUC值分別為0.955、0.929(P<0.05)；對(duì)鈣化、非對(duì)稱及結(jié)構(gòu)扭曲的AUC值分別為0.946、0.866、0.843(P<0.05)。見(jiàn)表2、圖2。

圖2 BI- RADS分類(lèi)對(duì)不同X線表觀類(lèi)型乳腺病灶診斷的ROC曲線

表2 BI- RADS分類(lèi)對(duì)乳腺病灶診斷效能評(píng)估結(jié)果

2.4 不同BI- RADS分類(lèi)病灶的惡性率

與病理結(jié)果對(duì)照后得到本研究BI- RADS 3、4A、4B、4C、5類(lèi)病灶的惡性率分別為7.2%、25.2%、75.8%、96.9%、98.7%。

3 討 論

BI- RADS分類(lèi)通過(guò)規(guī)范乳腺病變的描述術(shù)語(yǔ)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)使乳腺X線影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)病變做出合理的管理及給出處理建議。已有部分文獻(xiàn)研究[5- 7]證實(shí)BI- RADS分類(lèi)在乳腺良惡性病變?cè)\斷中具有重要價(jià)值，有研究[5]BI- RADS 分類(lèi)診斷乳腺病變的準(zhǔn)確率為83.67%，敏感度為89.85%，特異度為78.80%，PPV為76.90%，NPV為90.81%，AUC值為0.701。本研究以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，將所有病灶BI- RADS分類(lèi)統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為分類(lèi)指南中惡性率的最高值，并納入了更多的病例數(shù)，每例均通過(guò)兩組經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺影像診斷醫(yī)生進(jìn)行判讀及BI- RADS評(píng)分，與以前的文獻(xiàn)相比得到了更高的BI- RADS分類(lèi)準(zhǔn)確率及特異度，PPV及AUC值顯著提高。

目前關(guān)于乳腺X線BI- RADS分類(lèi)診斷效能的研究多集中在腫塊型病灶，對(duì)鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、非對(duì)稱等非腫塊研究較少，且少數(shù)對(duì)不同表觀類(lèi)型病灶的研究也多集中在乳腺核磁共振[8]。作者對(duì)腫塊與非腫塊進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示：使用BI- RADS分類(lèi)對(duì)腫塊型病灶診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度及AUC均高于非腫塊型病變(P<0.05)。腫塊較非腫塊而言，有更加明確的形態(tài)特征及較清晰的邊緣特征，有助于更為準(zhǔn)確的提出分類(lèi)。作者進(jìn)一步對(duì)非腫塊病灶，包括鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲及非對(duì)稱進(jìn)行亞型研究，顯示BI- RADS分類(lèi)對(duì)鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲及非對(duì)稱的診斷效能依次降低(P<0.05)，兩兩間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示在較多腺體遮蓋的情況下，會(huì)降低診斷醫(yī)生對(duì)非對(duì)稱及結(jié)構(gòu)扭曲病灶診斷的敏感度及準(zhǔn)確率。

本研究以病理為標(biāo)準(zhǔn)得出的BI- RADS 3、4A、4B、4C、5類(lèi)病灶的惡性率與第5版BI- RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中每類(lèi)病灶的惡性率相比，除5類(lèi)外均偏高。BI- RADS 5類(lèi)病灶因其具有典型的惡性征象[9]，其惡性率與BI- RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)基本一致。造成本研究結(jié)果BI- RADS 3類(lèi)及4類(lèi)病灶評(píng)估較保守的原因考慮有以下幾點(diǎn):首先此分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定以歐美女性為參考，但亞洲女性乳腺的腺體較歐美女性致密[10- 11]，致密型乳腺可降低乳腺X線檢查的敏感度[12]，本研究納入的病例顯示腺體類(lèi)型ACR c及ACR d的病例占60.3%，因此可能會(huì)對(duì)BI- RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病灶的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。其次，本研究分類(lèi)均以單純影像表現(xiàn)為判定標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有參考臨床表現(xiàn)，實(shí)際工作中，有些乳腺X線表現(xiàn)為良性特征的病灶觸診可能具有惡性特征，從而提高其BI- RADS分類(lèi)級(jí)別。再次，本研究中評(píng)估為BI- RADS 3類(lèi)的病灶的病理類(lèi)型以導(dǎo)管原位癌為主，但原位癌不具有侵襲性生長(zhǎng)的特性[13]，其形態(tài)及邊緣特征可能難以與良性病變相鑒別，易被歸為低類(lèi)別病變。

綜之，BI- RADS分類(lèi)對(duì)臨床的后續(xù)治療可以提供很好的指導(dǎo)性意見(jiàn)。對(duì)于診斷醫(yī)生而言，應(yīng)在日常工作中積極學(xué)習(xí)和使用BI- RADS系統(tǒng)，并通過(guò)對(duì)病理結(jié)果的反復(fù)比較、總結(jié)、分析，提高診斷水平，為乳腺病患者提供更加合理的處理意見(jiàn)。同時(shí)，BI- RADS 分類(lèi)結(jié)合臨床表現(xiàn)使用，使其應(yīng)用更為準(zhǔn)確。