王超平，趙勇，王昀，王皓，趙云峰>

(1.遂寧市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 遂寧 629000； 2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，青海 西寧 810001；3.青海省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 青海 西寧 810000； 4.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，上海 200125)

重癥肺炎(severe pneumonia, SP)為進(jìn)展性肺炎，可快速演變?yōu)槿硇愿腥?、甚至?yán)重膿毒癥及感染性休克等。住院治療的肺炎患者中有10%～20%為SP并且需要在重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療[1]。SP治療主要有生命體征的維持、抗感染治療、免疫調(diào)節(jié)治療以及全身多器官的支持治療[2]。俯臥位通氣指對機(jī)械通氣患者采取俯臥位，以改善患者氧合的一種治療性體位通氣措施[3]。俯臥位通氣可改善患者背部肺組織復(fù)張情況，從而減輕SP導(dǎo)致的低氧血癥[4]。目前已有多篇俯臥位與仰臥位機(jī)械通氣對比治療SP的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)發(fā)表，但研究樣本量較小、臨床療效尚無統(tǒng)一結(jié)論。本研究擬采用 Meta分析方法，系統(tǒng)評價(jià)國內(nèi)俯臥位與仰臥位肺復(fù)張療法對比治療SP的臨床有效性、安全性以及研究現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 干預(yù)措施及研究類型：仰臥位與俯臥位機(jī)械通氣療法治療SP的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)、半隨機(jī)對照試驗(yàn)及非隨機(jī)對照試驗(yàn)(CCT)；(2) 納入患者類型：按照美國感染疾病學(xué)會(huì) /美國胸科學(xué)會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或我國《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中SP的診斷標(biāo)準(zhǔn)納入的SP患者，年齡>18歲；(3) 完善的結(jié)局指標(biāo)：心率(heart rate, HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)、心臟指數(shù)(cardiac index, CI)、不良反應(yīng)發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 排除特殊體型(過高、過瘦或肥胖等)、胸腔積液、高度水腫、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、嚴(yán)重心律失常和心臟瓣膜病者；(2) 心臟和胸部手術(shù)患者；(3) 因失血或心力衰竭等原因所致循環(huán)功能不穩(wěn)定者；(4) 血液病、精神疾病、免疫性疾病患者。

1.2 文獻(xiàn)檢索

采用“仰臥位”“俯臥位”“肺復(fù)張”“重癥肺炎”“重癥肺部感染”“重癥肺部炎癥”等為檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP，1989- 2018.9.30)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1980- 2018.9.30)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang，1998- 2018.9.30)，并手工篩查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

采用Cochrane 5.1.0版推薦的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)納入研究，評價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案隱藏、盲法、資料的完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚[5]。

通過設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)提取表提取第一作者、發(fā)表時(shí)間、患者信息、干預(yù)措施、方法學(xué)特征及研究結(jié)果，結(jié)局指標(biāo)包括HR、MAP、PaO2/FiO2、CVP、CI以及不良反應(yīng)發(fā)生率。文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價(jià)及數(shù)據(jù)提取均由兩名評價(jià)員獨(dú)立完成，意見不一致通過討論或提交第三方解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)Rev Man 5.3分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。研究結(jié)果指標(biāo)為連續(xù)性變量，采用相對危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，P>0.10為研究間的異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型分析；反之為存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，若數(shù)據(jù)可得，則對各研究進(jìn)行亞組分析及敏感性分析，探索異質(zhì)性的可能原因。采用描述性分析，系統(tǒng)評價(jià)測量前后各結(jié)局指標(biāo)的變化。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

本研究共檢索出文獻(xiàn)124篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)46篇，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入文獻(xiàn)5篇[5- 9]，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量

最終納入5項(xiàng)研究[5- 9]，包括4項(xiàng)RCT[6- 9]和1項(xiàng)CCT[5]。各研究樣本量為60～90例，5個(gè)納入研究總體質(zhì)量不高，4項(xiàng)RCT[6- 9]對隨機(jī)分組無詳細(xì)描述，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案隱藏及盲法，其他偏倚均較高。詳見表1、2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入研究質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 HR 5項(xiàng)研究[5- 9](共228例患者)報(bào)告了肺復(fù)張后HR指標(biāo)，包括肺復(fù)張0～2 min后(初期)和1 h后的測量結(jié)果。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果詳見圖2，在肺復(fù)張初期俯臥位組心率較仰臥位組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均在正常范圍內(nèi)；肺復(fù)張1 h后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且原始研究數(shù)據(jù)顯示肺復(fù)張前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組肺復(fù)張前后HR均較穩(wěn)定。

圖2 比較俯臥位與仰臥位肺復(fù)張療法對SP患者HR影響的Meta分析

2.3.2 PaO2/FiO24項(xiàng)研究[5- 6,8- 9](共178例患者) 報(bào)告了腹痛緩解率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=97%，分析原因?yàn)殛愋l(wèi)民2015結(jié)果與其他3項(xiàng)相反，因此Meta分析中不合并此研究結(jié)果。肺復(fù)張初期和1 h后測量結(jié)果表明，仰臥位組PaO2/FiO2均高于俯臥位組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

圖3 比較俯臥位與仰臥位肺復(fù)張療法對SP患者PaO2/FiO2影響的Meta分析

2.3.3 MAP 所有研究[5- 9](共328例患者)報(bào)告了肺復(fù)張初期和1 h后MAP，初期異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=56%，結(jié)合原始研究復(fù)張前測量結(jié)果，俯臥位與仰臥位肺復(fù)張后MAP均保持相對穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖4 比較俯臥位與仰臥位肺復(fù)張療法對SP患者M(jìn)AP影響的Meta分析

2.3.4 CI 4項(xiàng)研究[5- 6, 8- 9](共256例患者)報(bào)告了肺復(fù)張后0～2 min和1 h后CI，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=75%和76%，采用亞組分析和敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定，肺復(fù)張初期俯臥位組CI高于仰臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但1 h后兩組的差異性變小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

圖5 比較俯臥位與仰臥位肺復(fù)張療法對SP患者CI影響的Meta分析

2.3.5 CVP 4項(xiàng)研究[5- 6,8- 9](共256例患者)報(bào)告了肺復(fù)張初期和1 h后CVP。肺復(fù)張初期異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=45%，采用亞組分析和敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定。肺復(fù)張初期和1 h后兩組CVP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但各研究原始數(shù)據(jù)描述性分析結(jié)果表明，肺復(fù)張后0～5 min CVP明顯低于肺復(fù)張前和肺復(fù)張1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6,8- 9]。見圖6。

圖6 比較俯臥位與仰臥位肺復(fù)張療法對SP患者CVP影響的Meta分析

2.3.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 僅2項(xiàng)研究[7, 9]報(bào)告了不良反應(yīng)發(fā)生率，陳衛(wèi)民2015[9]結(jié)果顯示，俯臥位組氣胸3例、縱隔氣腫2例，仰臥位阻氣胸2例、縱隔氣腫2例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臧金萍2016[7]結(jié)果顯示，俯臥位組例氣胸1例，仰臥位組氣胸3例、縱隔氣腫3例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 發(fā)表偏倚

僅5項(xiàng)研究比較俯臥位與仰臥位肺復(fù)張療法，其總有效率的漏斗圖不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

2.5 敏感性分析

本研究采用連續(xù)性變量，應(yīng)用SMD和MD進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示不同效應(yīng)量改變并未改變研究結(jié)果的方向和顯著性，說明研究結(jié)果對不同效應(yīng)量的改變均穩(wěn)健。

3 討 論

本研究共計(jì)納入研究5項(xiàng)，其中4項(xiàng)RCT、1項(xiàng) CCT。研究對象原發(fā)疾病主要為SP，樣本量為 60～90例。尚無研究報(bào)告隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法及盲法，3項(xiàng)研究按預(yù)先制定的主要結(jié)局指標(biāo)全部報(bào)告，所有研究的資料報(bào)告完整，所有研究均不清楚分配方案隱藏情況且有其他偏倚來源。

3.1 俯臥位與仰臥位肺復(fù)張療法的有效性和安全性

SP由于炎癥導(dǎo)致患者通氣- 血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加、彌散功能異常等原因出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，機(jī)械通氣和肺復(fù)張能夠在短時(shí)間內(nèi)增加氣道壓力來增加肺容積，有效改善萎陷肺泡的張開，預(yù)防低潮氣量通氣造成的繼發(fā)性肺不張，從而減輕肺泡萎陷性肺損傷并最終改善氧合功能[6,10- 11]。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)仰臥位肺復(fù)張療法在通氣過程中容易導(dǎo)致正常肺泡發(fā)生氣壓傷，最終不能達(dá)到有效的治療效果；俯臥位肺復(fù)張療法使胸腔內(nèi)壓差梯度較仰臥位時(shí)顯著降低，能更好地改善肺內(nèi)氣體分布，在增加具有復(fù)張潛力的肺泡數(shù)量的同時(shí)能限制正常肺泡的過度膨脹[7- 8]，既能改善氧合水平，減少肺內(nèi)分流，又能減輕心臟對肺組織的壓迫[12]。

Meta分析結(jié)果顯示：俯臥位肺復(fù)張療法能夠有效改善SP患者PaO2/FiO2，肺復(fù)張1 h后兩組HR、MAP、CI、CVP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吒┡P位與仰臥位療法前后HR、MAP 無明顯變化，CVP、CI 肺復(fù)張后0～5 min 有明顯下降，但1 h后均能恢復(fù)至肺復(fù)張前水平；兩種體位下肺復(fù)張療法均能改善PaO2/FiO2，俯臥位糾正患者低氧血癥的效果優(yōu)于仰臥位。

目前國內(nèi)肺復(fù)張療法尚無統(tǒng)一執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，但納入研究中肺復(fù)張療法策略是在基礎(chǔ)通氣1 h后，采用壓力控制通氣方式：FiO2為100%，PEEP 20 cm H2O，吸氣壓20 cm H2O。建議未來研究者注重不同肺復(fù)張參數(shù)比較對改善患者氧合有效性的高質(zhì)量、大樣本的RCT。

3.2 本研究的局限性

本研究納入文獻(xiàn)較少，質(zhì)量不高，研究樣本量小，且無詳細(xì)的方法學(xué)質(zhì)量描述，影響了本系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果的可靠性。且納入的研究無法提供長期療效及安全性數(shù)據(jù)，無法做出長期評價(jià)。

基于目前證據(jù)，俯臥位肺復(fù)張療法在改善患者低氧血癥方面的有效性和安全性優(yōu)于仰臥位，但由于納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量較低，且數(shù)量較少，故本研究結(jié)果論證強(qiáng)度不強(qiáng)。建議開展嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的大樣本 RCT，評價(jià)俯臥位治療SP的療效和安全性。