倪 娟，李瑩霞，楊蕊銘，那金花，楊 菊，柳 梅，王海彥

隨著社會老齡化速度的加快及各種心腦血管疾病、惡性腫瘤等非傳染性慢性疾病的增加[1-2]，現(xiàn)在全球每年有2 000萬人接受臨終關(guān)懷服務(wù)，其中有69%為老年人[3]，老年臨終病人的照護問題突出，亟待解決[4]。老年臨終關(guān)懷態(tài)度是指個體對老年臨終病人提供照護時的看法和采取的行動，既反映在個體的認(rèn)知、情感和行為動機上，又體現(xiàn)在其與病人互動及提供臨終關(guān)懷服務(wù)的過程中[5]。為了更好地為老年臨終病人及其家屬提供生理、心理等方面的支持與照護，教育和培養(yǎng)臨終關(guān)懷態(tài)度的高素質(zhì)護理人才已迫在眉睫。但由于我國臨終關(guān)懷教育起步較晚，處于邊學(xué)習(xí)邊發(fā)展階段,相關(guān)的理論教育及實訓(xùn)能力存在明顯的不足[6]，這不僅對在校護生照護臨終病人的態(tài)度產(chǎn)生影響,而且護生作為護理事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的后備力量，他們的臨終關(guān)懷行為也受到了深遠(yuǎn)影響，以致未來無法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。本研究旨在調(diào)查本科護生對老年臨終病人關(guān)懷態(tài)度現(xiàn)狀并分析其影響因素，探索強化護生對老年臨終關(guān)懷積極態(tài)度的干預(yù)策略，以期改善護生的職業(yè)態(tài)度水平，為順利開展老年臨終關(guān)懷工作，提升臨終病人的生命質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采取整群抽樣法對云南省某醫(yī)學(xué)院校830名大學(xué)一年級至三年級本科護生進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制本科在校生；未進入實習(xí)期的學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參與此調(diào)查者；有實習(xí)經(jīng)歷者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 在參閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，主要包括年齡、性別、年級、選擇護理專業(yè)是否是自己的意愿、是否愿意從事臨終關(guān)懷相關(guān)護理工作、是否有患重大疾病的血緣親屬、是否參與過臨終關(guān)懷志愿服務(wù)活動、對于死亡的態(tài)度、家中談及死亡事件的情況、對臨終關(guān)懷的了解程度等。

1.2.2 中文版佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表(Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B,FATCOD-B) FATCOD-B具有較好的信效度，量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.796，重測信度為0.959，內(nèi)容效度為0.92，是評價我國護生臨終關(guān)懷態(tài)度的有效工具[7]。已驗證該量表在針對老年臨終關(guān)懷態(tài)度的適用性，具有較好的信效度，信度為0.740，內(nèi)容效度為0.877。量表共29個條目，按Likert 5級評分法計分，條目1、條目2、條目4、條目11、條目15、條目17、條目19、條目20、條目21、條目22、條目23、條目24、條目26、條目29正向計分，非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意分別計1分、2分、3分、4分、5分；其余條目反向計分，從非常不同意到非常同意分別計5分、4分、3分、2分、1分。FATCOD-B總分介于29～145分，得分越高說明態(tài)度越積極。該量表共有6個維度，即針對臨終關(guān)懷病人利益的態(tài)度、針對臨終關(guān)懷病人的關(guān)懷態(tài)度、針對家屬支持必要性的態(tài)度、與臨終病人交流的態(tài)度、針對病人家屬的關(guān)懷態(tài)度、針對照顧臨終病人出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握了問卷調(diào)查的方法和注意事項。2020年9月—2020年10月進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷846份，回收有效問卷830份，有效回收率98.1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用EpiDate雙核雙錄法建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,針對不同資料采用統(tǒng)計描述、方差分析、多元線性回歸分析等。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護生一般資料 參與調(diào)查的護生中年齡最小17歲，最大23歲，平均20歲，其他資料見表1。

表1 護生一般資料(n=830)

2.2 護生FATCOD-B量表得分情況 護生FATCOD-B量表總分為(95.00±8.55)分；臨終關(guān)懷態(tài)度問卷得分最高的3個條目為條目18、條目12、條目1；得分最低的3個條目為條目17、條目5、條目28。見表2、表3。

表2 護生FATCOD-B 量表高分條目得分情況 單位：分

表3 護生FATCOD-B 量表低分條目得分情況 單位：分

2.3 不同年級護生FATCOD-B量表維度條目均分比較(見表4)。

表4 不同年級護生FATCOD-B量表維度條目均分比較 單位：分

2.4 影響護生老年臨終關(guān)懷態(tài)度的單因素分析(見表5)

表5 影響護生老年臨終關(guān)懷態(tài)度的單因素分析 單位：分

2.5 影響護生FATCOD-B量表得分的多元線性回歸分析 以護生對老年臨終關(guān)懷態(tài)度得分為因變量、單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示對待死亡的態(tài)度和有患重大疾病的血緣親屬是護生臨終關(guān)懷態(tài)度的主要影響因素。見表6。

表6 影響護生老年臨終關(guān)懷態(tài)度的多因素分析

3 討論

3.1 護生對老年臨終關(guān)懷態(tài)度整體得分 本研究結(jié)果顯示，護生FATCOD-B量表得分為(95.00±8.55)分，其對老年臨終關(guān)懷態(tài)度總體而言并不樂觀，與王麗萍等[8]的調(diào)查結(jié)果相近，同美國[9]、日本[10]、瑞士[11]等發(fā)達(dá)國家相比差距較大。這可能與我國臨終關(guān)懷教育發(fā)展起步較晚，護理本科教育對臨終關(guān)懷課程體系設(shè)計不到位，知識結(jié)構(gòu)比較單一，無法滿足當(dāng)前臨終關(guān)懷的實際需求有關(guān)。

本研究中得分較高的2個條目“家屬應(yīng)關(guān)心和幫助臨終病人讓其更好地度過生命剩余的時光”和“家屬應(yīng)協(xié)助照料臨終病人的日常生活”所屬維度與臨終病人家屬有關(guān)，說明在護生的思維中家屬在臨終關(guān)懷服務(wù)中的地位至關(guān)重要。得分低的條目“當(dāng)病人快要去世時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該減少參與對臨終病人的照顧”和“我不想照料臨終病人”，反映出護生有可能存在抵觸的心理，后續(xù)可通過質(zhì)性研究進行深入探究。以上問題提示在今后開展臨終關(guān)懷教育時應(yīng)注意培養(yǎng)護生積極的臨終關(guān)懷態(tài)度，明確臨終照護的需求與意義，并培訓(xùn)護生與臨終病人及其家屬正確的溝通方式與技巧。

3.2 不同年級護生FATCOD-B量表維度條目均分差異分析 本研究顯示護生在“針對臨終關(guān)懷病人的關(guān)懷態(tài)度”維度條目均分最低，反映出護生可能抗拒對老年病人進行終末期的身心照護，尚未意識到老年人對臨終關(guān)懷的迫切需求?！芭c臨終病人交流的態(tài)度”維度條目均分最高，且低年級略高于高年級。有研究表明低年級學(xué)生心理尚未發(fā)展成熟，對自己的認(rèn)知往往會出現(xiàn)偏差[12]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)只有2%的護生參與過臨終關(guān)懷志愿服務(wù)活動，反映護生實際接觸臨終關(guān)懷照護機會甚少，護生實際與老年臨終病人溝通交流的經(jīng)歷不多，易忽略護患實際溝通中存在的問題和困難。這可能是導(dǎo)致護生此維度得分高的原因。蒲海旭等[13]研究結(jié)果顯示，護生與老年人之間的溝通障礙影響甚至阻礙志愿服務(wù)開展，提示護生溝通技能欠佳，護理教育者有必要重視培養(yǎng)護生的人際溝通能力。

在“針對臨終關(guān)懷病人利益的態(tài)度”“針對病人家屬的關(guān)懷態(tài)度”2個維度中護生的年級越高，各維度條目均分越高，可能與護生專業(yè)知識的積累及見習(xí)實踐課程的經(jīng)歷有關(guān)。有研究表明，“早基層—早臨床”機制的常態(tài)化可提高其臨終關(guān)懷服務(wù)的積極性，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)從我國實際出發(fā)，通過與臨終關(guān)懷醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、老年醫(yī)院等機構(gòu)合作，增設(shè)專門的臨終關(guān)懷實踐課程，制定明確的教學(xué)目標(biāo)，探索多種教學(xué)實踐方法[14]。護生可通過為社區(qū)老年人提供常態(tài)化的基礎(chǔ)護理社會實踐服務(wù)增強相關(guān)意識，了解社區(qū)老年臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀，通過學(xué)習(xí)實踐逐步將臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)化為護士的職業(yè)素養(yǎng)。

3.3 護生對老年臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素 本研究顯示護生對死亡的態(tài)度及是否有患重大疾病的血緣親屬是影響其對老年臨終關(guān)懷態(tài)度的因素，與郭奕嬙等[15]研究結(jié)果一致。而對臨終關(guān)懷知識的了解程度、家中談及死亡事件的情況對護生對老年人臨終關(guān)懷態(tài)度沒有影響，這與Hagelin等[16]的研究結(jié)果相反。這可能與護生了解臨終關(guān)懷知識的人數(shù)不多或?qū)ζ淞私獬潭炔簧钣嘘P(guān)。本次調(diào)查中16.1%的護生對于臨終關(guān)懷知識非常不了解；僅有1.0%的護生對臨終關(guān)懷知識非常了解，反映出高等醫(yī)學(xué)院校臨終關(guān)懷教育不夠廣泛與深入。

3.3.1 對死亡持害怕躲避態(tài)度的護生對老年臨終關(guān)懷的態(tài)度更為消極 本研究結(jié)果顯示，44.3%的護生對死亡的態(tài)度為害怕，60.2%的護生跟臨終病人談?wù)摷磳砼R的死亡會感到不適，該部分護生FATCOD-B量表得分較低，說明護生的死亡態(tài)度與其臨終關(guān)懷態(tài)度呈正相關(guān)，與Braun等[17]研究結(jié)果一致。但護生在以后工作中勢必會有面對死亡的情境、接觸重病與瀕死病人，如果缺乏對生命和死亡意義的深刻理解和理性判斷，難于接受死亡，將在一定程度上影響著我國未來老年臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。本研究顯示，家中更公開談?wù)撍劳龅淖o生對老年臨終關(guān)懷的態(tài)度更為積極，與楊錫宇等[18]研究表明的家庭對待死亡的態(tài)度越坦然公開、越早接觸死亡話題的護生越能理性面對死亡一致。但是本調(diào)查中73.7%的護生家中對死亡事件只是偶爾談及，這與中國長期受儒家傳統(tǒng)思想的影響，導(dǎo)致中國人非常避諱談及死亡話題有關(guān)[19]。在我國傳統(tǒng)習(xí)俗影響下死亡教育開展情況不夠理想，即使是追求科學(xué)真理的醫(yī)科類大學(xué)，也僅在倫理學(xué)等少數(shù)專業(yè)課上提及死亡，鮮有從醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、哲學(xué)等多學(xué)科角度引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生接受死亡、正視死亡，缺乏系統(tǒng)性的死亡觀教育[20-21]。結(jié)合臨終關(guān)懷態(tài)度的3個最低分條目“當(dāng)病人快要去世時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該減少參與對臨終病人的照顧”“我不想照料臨終病人”“醫(yī)務(wù)人員沒有責(zé)任對家屬進行關(guān)于死亡及臨終的教育”，分析可知，缺乏正確的死亡倫理認(rèn)識有可能會對護生的臨終關(guān)懷服務(wù)態(tài)度產(chǎn)生較大消極影響。黃天中博士在全國臨終關(guān)懷高峰論壇會議上指出，我國大部分地區(qū)死亡教育的滯后成了制約臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的重要因素[22]。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)重視對護生的死亡教育，適時開展相關(guān)教育課程，幫助護生盡早樹立科學(xué)的死亡觀，以提升護生應(yīng)對死亡的能力和實施臨終關(guān)懷照護的技能。

3.3.2 有患重大疾病血緣親屬的護生對老年臨終關(guān)懷的態(tài)度更積極 雖然有研究顯示過往對臨終病人的護理經(jīng)歷不會影響護生的臨終關(guān)懷護理態(tài)度，其原因是在照護重大疾病家人或者照護臨終病人的過程中有不愉快的經(jīng)歷[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，家中是否有患重大疾病的血緣親屬對護生臨終關(guān)懷態(tài)度存在影響。有患重大疾病的血緣親屬的護生臨終關(guān)懷態(tài)度積極，將來更愿意從事相關(guān)工作?？赡苁怯捎诩抑杏杏H人患有重病有過類似的照護經(jīng)歷有關(guān)，其更能夠體會臨終病人的痛苦，也更能理解臨終關(guān)懷相關(guān)工作的重要意義，從而對臨終關(guān)懷相關(guān)工作產(chǎn)生積極的態(tài)度。研究發(fā)現(xiàn)，通過將真實案例改編的角色扮演，觀摩同學(xué)間情景模擬演練有助于護生對臨終關(guān)懷內(nèi)容的真實體驗，加強護生的同理心，提升其共情能力[24]。陳樂等[25]的調(diào)查顯示老年人照顧經(jīng)驗是影響護生服務(wù)老年人意愿的重要因素,有老年人照顧經(jīng)驗的護生其服務(wù)意愿得分也高。因此，教師可在臨終關(guān)懷課程建設(shè)中加入情景模擬法、增設(shè)老年護理實踐課，增加護生與老年人相處及交流的機會，引導(dǎo)和幫助護生在實踐中提高護生的共情水平，進而激發(fā)其照顧、關(guān)愛老年人的愛心與責(zé)任心，為老年臨終病人提供更好的照護。

4 小結(jié)

我國目前人口老齡化問題日趨嚴(yán)峻，對臨終護理服務(wù)的需求不斷增長，發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)變得尤為重要。本研究提示，護生對老年臨終關(guān)懷態(tài)度積極性不高，其受死亡的態(tài)度影響較大。建議醫(yī)學(xué)院校從社會學(xué)、心理學(xué)等方面健全臨終關(guān)懷教育體系，盡早開設(shè)相關(guān)實踐課程。以此提升護生的同理心意識、護患溝通能力及人文情懷，提升護生的老年臨終關(guān)懷照護態(tài)度，為我國臨終關(guān)懷事業(yè)儲備人才。