范崇帥 * 李曉民 畢興杰 魏淑相 滕傳圣

（1 山東省濰坊市皮膚病防治所，山東 濰坊 261061；2 濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

尋常疣是人類乳頭瘤病毒感染皮膚黏膜引起的一種常見的良性贅生物，跖疣系發(fā)生于掌跖部位的尋常疣，是臨床多發(fā)病之一。該病好發(fā)于受壓部位，行走時(shí)疼痛明顯，病程遷延，頑固難治。尋常疣和跖疣患者的主要HPV型別及臨床特征的關(guān)系均存在差異[1]。目前治療跖疣的方式較多，包括藥物、物理和外科手術(shù)切除等，但是存在病程長(zhǎng)、治療過(guò)程痛苦、易感染及易復(fù)發(fā)等問(wèn)題，患者配合度欠佳[2-3]。CO2激光治療方便易行，且已有研究表明：脈沖模式治療優(yōu)于連續(xù)模式[4]。聯(lián)合其他方式如注射白細(xì)胞介素、卡介菌多糖核酸等，已取得了良好的效果[5]。但是CO2激光燒灼慢，治療過(guò)程長(zhǎng)，給患者造成了較重的心理壓力和不適感覺。提高機(jī)體免疫力，可以更快速的治愈HPV類疾病，且降低復(fù)發(fā)率[5-6]。本研究通過(guò)觀察推疣法聯(lián)合CO2激光在治療跖疣的過(guò)程中，對(duì)患者免疫球蛋白IgG、IgA及IgM水平的影響，以探討推疣法聯(lián)合CO2激光在對(duì)跖疣的治療過(guò)程中，除物理去除作用外的其他作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例跖疣患者均來(lái)自濰坊市皮膚病防治所門診。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療前，患者簽署知情同意書，對(duì)治療方法表示理解并同意后開始治療。

治療組49例，其中男25例，女24例；年齡12～45歲，平均（27.14±8.17）歲；病程1～15個(gè)月，平均（7.75±4.34）個(gè)月，皮損均未經(jīng)過(guò)相關(guān)治療。其中1處皮損者22例，2～12處皮損者27例。疣體直徑約0.30～1.00 cm。

對(duì)照組49例，其中男26例，女23例；年齡11～45歲，平均（27.04±8.42）歲；病程1～18個(gè)月，平均（7.40±4.78）個(gè)月，皮損均未經(jīng)過(guò)相關(guān)治療。其中1處皮損者19例，2～8處皮損者30例。疣體直徑約0.20～1.00 cm。

正常人群組49例，其中男25例，女24例；年齡12～46歲，平均（26.63±8.78）歲。

治療組及對(duì)照組患者在性別、年齡、病程、皮損數(shù)目及面積等方面均具有可比性。治療組、對(duì)照組及正常人群組在性別、年齡等方面均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 98例跖疣患者的臨床表現(xiàn)均符合文獻(xiàn)[7]跖疣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即尋常疣發(fā)生在掌跖部位者稱跖疣。

1.2.2 治療方法 治療組：常規(guī)皮膚消毒，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉成功后，以CO2激光沿疣體邊緣擴(kuò)大約0.20 cm進(jìn)行燒灼，深度以達(dá)皮膚顆粒層為度（角質(zhì)層呈黃色，而顆粒層多呈乳白色，易區(qū)分）（圖1），以拇指頂端按壓疣體周邊皮膚，使疣體形成頭大蒂小的形態(tài)后，在疣體根部用無(wú)菌棉棒與皮膚平行或呈30°向前推進(jìn)[8]，緩慢推除疣體。CO2激光進(jìn)一步向深部灼燒0.10～0.20 cm，肉眼觀察無(wú)疣體殘留后，給予止血（圖2、3）。使用油紗覆蓋創(chuàng)面，并用無(wú)菌紗布加壓包扎。術(shù)后24 h后打開輔料，外用紅霉素軟膏，每日2次，連用1周，以預(yù)防感染。囑患者局部保持干燥，忌腥辣、煙酒等刺激性食物。

圖1 沿疣體邊緣擴(kuò)大約0.20 cm燒灼至皮膚顆粒層

圖2 推除疣體

圖3 CO2激光進(jìn)一步向深部灼燒至無(wú)疣體殘留

對(duì)照組：對(duì)疣體行CO2激光燒灼治療，至基底部及周邊無(wú)疣體殘留，術(shù)后護(hù)理同治療組。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束6周后進(jìn)行療效判定。治愈：皮損全部消退；顯效：皮損消退70%以上；好轉(zhuǎn)：皮損消退30%以上；無(wú)效：疣體消失后又復(fù)發(fā)或疣體消退＜30%。

痊愈率=痊愈例數(shù)/病例數(shù)×100%；有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/病例數(shù)×100%。

1.4 血清IgG、IgA及IgM水平測(cè)定 于治療前和治療后6周，分別抽取患者及正常人組靜脈血3 mL。檢測(cè)方法參照李金勇等[9]的方式進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成，計(jì)量數(shù)據(jù)用（）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如治愈率、有效率采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療6周后的療效比較 治療后臨床療效比較：治療組的痊愈率與對(duì)照組相比，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=26.209，P＜0.05），治療組的總有效率與對(duì)照組相比，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=10.261，P＜0.05)。見表1。

表1 治療6周后兩組的療效比較[n（%）]

2.2 治療前與治療后各組人群血清IgG、IgA及IgM水平。見表2。治療前，治療組患者IgG水平與對(duì)照組患者相近（t=0.103，P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但二者都明顯低于正常人組（t=-2.685、-2.862，均P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前，治療組IgA水平與對(duì)照組相近（t=0.347，P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但二者都明顯低于正常人組（t=-3.598、-3.720，均P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前，治療組IgM水平與對(duì)照組相近（t=0.188，P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但二者都明顯低于正常人組（t=-6.286、-5.451，均P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 治療前與治療后各組人群血清IgG、IgA及IgM水平（）

表2 治療前與治療后各組人群血清IgG、IgA及IgM水平（）

治療后，治療組患者IgG、IgA及IgM水平明顯高于治療前（t=-10.535、-8.577、-10.401，均P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，對(duì)照組患者IgG、IgA及IgM水平與治療前相近（t=-1.166、-1.507、-1.326，均P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，治療組患者IgG、IgA及IgM水平均高于對(duì)照組治療后（t=11.002、8.041、9.609，均P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

跖疣是人類乳頭瘤病毒感染皮膚黏膜引起的一種常見的良性贅生物，是臨床多發(fā)病之一。跖疣常好發(fā)于手掌、足底或指（趾）間等部位，常在外傷部位發(fā)生，多汗、手足癬者易生本病。本病影響美觀，且具有一定傳染性，不積極治療者，其跖疣極易變多變大[10]或合并其他疾病改變，如化膿性肉芽腫[11]等，因而患者有較高的治療需求。

傳統(tǒng)治療包括化學(xué)剝脫（水楊酸、蝥素）、冷凍、電灼、微波、放射線和激光等[12]或多種方式聯(lián)合治療[13-15]。部分患者尤其是巨大型或融合斑塊狀跖疣患者經(jīng)上述治療無(wú)效，可反復(fù)復(fù)發(fā)且疣體面積擴(kuò)大或數(shù)目增多，因此這些患者需要新的治療方法。

中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合外治法治療掌跖疣有不容忽視的作用，今后也將會(huì)有更廣闊的前景[16]。推疣法是中醫(yī)外科學(xué)教材中一種治療病毒疣的方法，適用于頭大蒂小，明顯高出皮面的疣。我們以CO2激光沿跖疣疣體邊緣擴(kuò)大約0.20 cm進(jìn)行燒灼，深度以達(dá)皮膚顆粒層為度，以拇指頂端按壓疣體周邊皮膚，使疣體形成頭大蒂小的形態(tài)后，亦適用于本法。推疣法聯(lián)合CO2激光將絕大部分疣體進(jìn)行了推除去除，相比單純使用CO2激光對(duì)全部疣體進(jìn)行燒灼，大大縮短了治療時(shí)間，減少了患者治療過(guò)程中的緊張不適和醫(yī)師的工作量；使用CO2激光將疣體周邊燒灼后，使用普通無(wú)菌棉棒即可將疣體推除，無(wú)須其他工具，操作簡(jiǎn)潔方便。

在抗HPV感染中，人體免疫力發(fā)揮重要的作用。免疫缺陷往往會(huì)增大HPV相關(guān)疾病的發(fā)生概率[17]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)，提高機(jī)體免疫力后，可以大大增加病毒疣的治愈率，并且降低其復(fù)發(fā)率[18-20]。在人體中，通過(guò)檢測(cè)血液中免疫球蛋白IgG、IgA及IgM的含量可以評(píng)價(jià)機(jī)體的免疫狀態(tài)[21]。

本研究的療效與局部注射重組人IL-2聯(lián)合CO2激光治療跖疣[5]的療效相當(dāng)，這種“巧合”是否與推疣法治療過(guò)程中，擠壓過(guò)程會(huì)引起部分受感染的表皮細(xì)胞破裂，釋放病毒抗原至血液，可能會(huì)觸發(fā)特異性免疫反應(yīng)有關(guān)。在本研究中，筆者進(jìn)一步檢測(cè)推疣法聯(lián)合CO2激光治療跖疣前后血清IgG、IgA及IgM水平的變化，以探討其作用機(jī)制，結(jié)果顯示：治療組及對(duì)照組跖疣患者IgG、IgA及IgM水平均低于正常人群組，說(shuō)明跖疣患者存在體液免疫低下。治療后治療組患者血清IgG、IgA及IgM水平明顯高于治療前（P＜0.05），并明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明推疣法治療對(duì)患者的免疫球蛋白水平有明顯的影響，可以提高患者的體液免疫效應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的抗病毒能力，達(dá)到清除疣體的目的。這與李金勇等[9]的結(jié)論基本一致。

推疣法聯(lián)合CO2激光更適合于疣體較大者，數(shù)目較多者分次進(jìn)行治療，亦可達(dá)到滿意的效果。其他部位的病毒疣，如尋常疣、甲周疣、尖銳濕疣等采用此方法治療同樣可取得滿意療效。此方法療效確切，而且方法簡(jiǎn)單、易操作、見效快。患者治療后可正常工作，不影響工作和生活。手術(shù)中按無(wú)菌技術(shù)規(guī)范操作，無(wú)一例感染發(fā)生，特別適用于基層醫(yī)療單位。對(duì)于原處再發(fā)者可再次行此法治療，仍然可以治愈。