楊蟬華

（漳州市第三醫(yī)院，福建 漳州 363000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處妊娠(cesarean scarpregnancy，CSP)是一種少見而危險(xiǎn)的異位妊娠。據(jù)統(tǒng)計(jì)，切口妊娠與妊娠總數(shù)的比例為1∶2216～1∶1800，占所有異位妊娠的6.1%，在有剖宮產(chǎn)史的婦女中切口妊娠發(fā)生率為0.15%[1]。近幾年來隨著計(jì)劃生育政策的放開及剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的發(fā)生率也呈明顯升高趨勢(shì)。若切口妊娠未得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷及治療，則有可能因漏診或誤診在人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時(shí)導(dǎo)致大出血、子宮穿孔及后期不孕不育等嚴(yán)重并發(fā)癥；如果活胎繼續(xù)妊娠，則可能發(fā)生子宮破裂，甚至危及患者生命等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此對(duì)于子宮切口妊娠我們應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，將子宮切口妊娠對(duì)孕產(chǎn)婦造成的身體、心理健康及再次妊娠等的影響降至最低。而切口妊娠出現(xiàn)癥狀的孕周早晚不一，平均診斷孕周為7.5周[2]，所以醫(yī)學(xué)影像學(xué)的檢查對(duì)切口妊娠的早期診斷就至關(guān)重要。超聲作為一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)的檢查手段，在婦產(chǎn)科疾病的檢查中具有重要作用，而現(xiàn)階段其在鑒別正常子宮妊娠與子宮切口妊娠中同樣具有不可替代的作用。但僅單憑常規(guī)彩色多普勒超聲檢查其誤診率、漏診率均較高，因此臨床提倡多種超聲檢查技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以提高疾病的診斷準(zhǔn)確性[3]。本次研究回顧性分析對(duì)比經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道三維超聲檢查圖像，評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析我院2018年1月1日至2020年12月31日所接診的病例，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。均為手術(shù)后病理確診為子宮切口妊娠。將采用經(jīng)陰道三維超聲檢查者納入研究組，共38例；采用經(jīng)腹部超聲檢查者納入對(duì)照組共32例。研究組年齡為24～39歲，平均為（31.74±4.52）歲；停經(jīng)時(shí)間為35～81 d，平均為（46.17±9.65）d；既往剖宮產(chǎn)1次者23例，2次12例，3次3例；本次妊娠距最后一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間為1～10年，平均為（3.59±2.16）年。對(duì)照組年齡22～41歲，平均為（30.88±5.15）歲；停經(jīng)時(shí)間為38～75 d，平均為（46.41±8.03）d；既往剖宮產(chǎn)1次者19例，2次11例，3次2例；本次妊娠距最后一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間為0.50～10年，平均為（2.56±2.13）年。經(jīng)上述一般資料的對(duì)比，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器設(shè)備與方法 所有患者均采用GE VOLUSION E8超聲診斷儀。①經(jīng)腹超聲探頭頻率為3～5 MHz，患者適度充盈膀胱，取仰臥位，將涂有耦合劑的探頭置于患者下腹部，多切面、多方位觀察子宮形態(tài)、大小、盆腔內(nèi)情況，確認(rèn)妊娠囊與子宮前壁下段切口瘢痕的位置關(guān)系，觀察妊娠囊的大小、形態(tài)、有無胚芽及心管搏動(dòng)及剖宮產(chǎn)切口是否存在血流等。②經(jīng)陰道容積探頭5～9 MHz，患者排空膀胱后取截石位，將適量的耦合劑涂抹于陰超探頭上，再將無菌避孕套套在陰超探頭上，之后將陰超探頭置入陰道后穹隆，常規(guī)檢查子宮雙附件情況，多方位多角度觀察孕囊與子宮前壁下段切口瘢痕的位置關(guān)系，孕囊的大小、形態(tài)、有無胚芽及心管搏動(dòng)，局部血流情況等，而后將探頭固定在子宮長(zhǎng)軸檢查切面進(jìn)行三維超聲檢查，調(diào)整X、Y、Z軸，獲取完整的三維圖形，仔細(xì)觀察孕囊與子宮前壁下段切口瘢痕處的位置關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo) 同手術(shù)病理結(jié)果相比較，對(duì)經(jīng)腹超聲檢查與經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲檢查兩種檢查方法對(duì)于子宮切口妊娠的診斷效果進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)陰道三維超聲檢查患者中共有36例與手術(shù)病理結(jié)果一致，余下2例被誤診為子宮下段妊娠，診斷符合率為94.74%。經(jīng)腹超聲檢查患者中共有20例與手術(shù)病理結(jié)果一致，余下12例患者中，誤診10例，其中8例為誤診為子宮下段妊娠，2例誤診為難免流產(chǎn)，漏診2例，將切口妊娠診斷為正常妊娠，診斷符合率為62.50%。經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲診斷子宮切口妊娠較經(jīng)腹超聲的準(zhǔn)確性更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.283，P=0.001）。見表1。

表1 兩種檢查方法診斷符合率比較[n（%）]

3 討 論

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠（簡(jiǎn)稱切口妊娠）是指有剖宮產(chǎn)史孕婦胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[4]。目前子宮切口妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有關(guān)學(xué)者認(rèn)為可能與剖宮產(chǎn)所致的子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏、孕卵運(yùn)行過快、受精卵著床發(fā)生底蛻膜缺損有關(guān)[5]。其超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無妊娠囊。②妊娠囊位于子宮峽部前壁，可見原始心管搏動(dòng)或者僅見混合性回聲包塊。③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱壁之間的肌層明顯變薄、甚至消失。④彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)[6]。根據(jù)切口妊娠其妊娠囊著床的位置和生長(zhǎng)方向的不同，可分為兩種：一種為胚囊種植在剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處向子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)[7]，這種類型預(yù)后相對(duì)較好，如果能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，則有可能繼續(xù)妊娠；另一種為胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長(zhǎng)[8]，這種情況比較兇險(xiǎn)，如果未見及時(shí)處理，可能因切口處子宮肌層菲薄加之絨毛侵蝕血管等各種原因，在妊娠早期就可發(fā)生大出血，甚至子宮破裂、侵蝕膀胱壁等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，對(duì)此種類型我們應(yīng)盡早做出診斷，盡早處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。無論是向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)的類型還是向膀胱或腹腔生長(zhǎng)類型的切口妊娠，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理都至關(guān)重要，但由于各種原因切口妊娠的誤診率還相對(duì)較高，且其臨床癥狀不典型，部分患者甚至無早期臨床表現(xiàn)，突然出現(xiàn)劇烈腹痛、暈厥或休克，發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)子宮破裂腹腔內(nèi)大出血[9]。近幾年隨著計(jì)劃生育政策的開放、部分孕婦對(duì)剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥的危害認(rèn)識(shí)不足及部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證把控不嚴(yán)，過度行剖宮產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增高，從而導(dǎo)致切口妊娠的發(fā)生率也呈升高趨勢(shì)。若對(duì)切口妊娠患者診斷、處理不及時(shí)，則有可能對(duì)患者的身心健康造成的嚴(yán)重影響。部分切口妊娠患者會(huì)伴有腹痛、陰道出血等癥狀使其及時(shí)就診，但也有很大一部分切口妊娠患者，其在早孕期并未出現(xiàn)不適，與正常子宮妊娠無異，這就可能使部分患者未及時(shí)就診，也可能使部分醫(yī)師放松對(duì)切口妊娠的警惕而未對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的檢查，而延誤診斷及處理。因此，對(duì)有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行檢查，盡早排除是否切口妊娠，以利于臨床醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的治療處理。而超聲檢查是一種快速、安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的檢查手段。且超聲是目前公認(rèn)的有效診斷切口妊娠的方法，尤其是三維超聲技術(shù)的應(yīng)用[10-11]。經(jīng)陰道超聲診斷，還可通過殘余肌層厚度、孕囊最大直徑、周邊血流信號(hào)，術(shù)前評(píng)估出血等風(fēng)險(xiǎn)，為制訂科學(xué)的治療方案提供支持[12]。因此，也常被臨床醫(yī)師作為對(duì)有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠時(shí)的首選檢查方法之一。所以作為首選檢查手段之一的超聲其診斷符合率就至關(guān)重要。

對(duì)表1中的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，研究組診斷準(zhǔn)確率為94.74%，對(duì)照組為62.50%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。分析其原因可能為經(jīng)腹部超聲檢查是作為常規(guī)檢查方法，可顯示妊娠囊的位置及其與子宮前壁下段切口的關(guān)系，但由于腹部超聲探頭分辨率較低，且易受患者自身多方面因素的影響，如膀胱充盈的程度、腹壁脂肪層的厚度、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等，還有部分剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，其子宮有可能因腹腔粘連等原因使子宮位置改變，發(fā)生傾曲等也會(huì)影響超聲圖像質(zhì)量，從而影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。陰道超聲探頭分辨率較高，且經(jīng)陰道超聲檢查避開充盈的膀胱及腹壁脂肪層等的影響，三維超聲還能夠重建成像，重建后的圖像更加清晰直觀，可以多角度、多方位、立體直觀的顯示妊娠囊與子宮前壁下段切口的位置關(guān)系、妊娠囊的形態(tài)及其內(nèi)的情況，可以較清楚顯示妊娠囊突入瘢痕肌層內(nèi)，提高了對(duì)子宮切口妊娠診斷的準(zhǔn)確率。但不管是經(jīng)腹部超聲還是經(jīng)陰道三維超聲檢查均存在一定的誤診，分析其原因如下：首先，剖宮產(chǎn)術(shù)后，部分患者子宮因腹腔粘連等原因使其位置發(fā)生傾曲，影響圖像質(zhì)量及三維圖像的重建；其次，與檢查者的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)切口妊娠的認(rèn)識(shí)程度及警惕性有關(guān)；再者，誤診情況的發(fā)生，主要是沒有對(duì)瘢痕妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病進(jìn)行全面的分析，以及在三維圖像的呈現(xiàn)上缺乏利用[13]等。所以，我們應(yīng)該加強(qiáng)檢查者對(duì)切口妊娠的認(rèn)識(shí)，提高警惕，掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)檢查手法鍛煉及對(duì)圖像的分析利用，提高檢查者的對(duì)該病的診斷水平，避免不必要的漏診、誤診，減少對(duì)患者造成不必要的損害。再者，我們也應(yīng)該做好宣傳工作，讓更多的育齡婦女了解不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)帶來的各種危害，減少不必要的剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率，從源頭上降低剖宮產(chǎn)切口妊娠的發(fā)生率。還有，也應(yīng)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者加強(qiáng)關(guān)于切口妊娠的宣傳，使其對(duì)該病有一定的認(rèn)識(shí)，對(duì)無再生育要求者，做好避孕措施；對(duì)有再次生育要求者，讓其了解再次妊娠時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，避免就診不及時(shí)而延誤診斷、治療，導(dǎo)致大出血、子宮破裂及后期不孕不育等各種嚴(yán)重并發(fā)癥，減少對(duì)其身心造成的影響。

綜上所述，在子宮切口妊娠診斷中，經(jīng)陰道三維超聲檢查是一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高，能夠較清晰直觀、準(zhǔn)確的顯示妊娠囊與子宮前壁下段切口的位置關(guān)系，為剖宮產(chǎn)患者再次妊娠盡早做出準(zhǔn)確的診斷，為切口妊娠患者臨床處理提供重要依據(jù)。因此，我們應(yīng)該在剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者中推廣經(jīng)陰道三維超聲檢查，以便盡早準(zhǔn)確檢出切口妊娠患者，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理提供重要依據(jù)和足夠的時(shí)間。