張 倩，李晶華，馬天嬌，張 莉，張瑞潔，李欣茹，邵瑋婭，馬京玉

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林長春，130021

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一種常見的可預(yù)防、可控制的慢性疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征,同時伴有不同合并癥[1]。據(jù)統(tǒng)計,全球COPD患者的死亡率呈上升趨勢，與COPD有關(guān)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨著危險因素的持續(xù)暴露逐漸增加[2]。我國40歲以上居民COPD的患病率高達(dá)8.2%[3]，合并癥會增加COPD患者的急性發(fā)作頻率及病死率，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對醫(yī)?？刭M造成巨大壓力[4]。Charlson合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)是基于患者所患疾病數(shù)目及嚴(yán)重程度對其合并癥進(jìn)行量化的合并癥評分體系，臨床上用來評估疾病預(yù)后、早期死亡率等[5-6]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，CCI對衛(wèi)生費用也有較強(qiáng)的預(yù)測能力[7]，但目前國內(nèi)將CCI應(yīng)用到衛(wèi)生費用的研究相對較少。本研究對吉林省某市2015-2017年COPD患者的住院病例進(jìn)行分析，探討CCI對住院時間、住院費用及院內(nèi)死亡的影響，以期為促進(jìn)CCI科學(xué)合理預(yù)測復(fù)雜疾病預(yù)后及衛(wèi)生費用，醫(yī)保精準(zhǔn)付費和合理控費提供理論依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于吉林省某市2015-2017年全部醫(yī)院住院病案首頁信息，以主要診斷為慢性阻塞性肺疾病(ICD-10編碼為J44)的住院患者為研究對象，信息主要包括病案號、性別、年齡、婚姻狀況等人口學(xué)特征；主要診斷、次要診斷、入院病房、住院次數(shù)、手術(shù)情況、轉(zhuǎn)科情況、離院方式、住院天數(shù)、住院費用等患者住院特征。剔除主要變量缺失、重復(fù)記錄、住院費用和住院天數(shù)為0等不符合邏輯的數(shù)據(jù)，最終納入有效樣本量13566例。

1.2 研究方法

本研究采用Charlson合并癥指數(shù)(CCI)，分析其對住院時間、費用及院內(nèi)死亡的影響。CCI是一種應(yīng)用比較廣泛的合并癥評分體系，Charlson合并癥一共涉及17大類19種疾病，所涉及的具體疾病按照ICD-10疾病編碼分別賦予1、2、3、6的權(quán)重，所有合并癥的權(quán)值之和為每位患者的CCI總分[8-9]，表示患者疾病的嚴(yán)重程度，用來評估患者的病情及預(yù)后負(fù)擔(dān)。本次研究的COPD住院患者屬于慢性肺部疾病類別，因此計算合并癥指數(shù)時這一類別不計算。本研究以CCI值0-1分為低分組，≥2分為高分組[9-10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2010和SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析。采用χ2檢驗和非參數(shù)檢驗分析COPD住院患者不同 CCI分組的人口學(xué)和疾病特征。采用多重線性回歸分析CCI對住院天數(shù)和住院費用對數(shù)的影響，采用Poisson回歸分析CCI對院內(nèi)死亡的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD住院患者CCI評分權(quán)重、疾病編碼及合并癥分布情況

本研究采用的Charlson合并癥指數(shù)評分權(quán)重、ICD-10編碼見表1。13566例COPD住院患者中，排除COPD所在的慢性肺部疾病類別，患者合并充血性心力衰竭的人數(shù)最多，占45.17%，其次是腦血管疾病占11.81%，糖尿病(不伴合并癥)占7.68%，輕度肝臟疾病占7.12%，心肌梗死占3.74%。

表1 Charlson合并癥指數(shù)評分權(quán)重及其ICD-10編碼

2.2.COPD住院患者不同CCI分組的人口學(xué)和疾病特征比較

本研究中，男性患者6867人(50.62%)，女性患者6699人(49.38%)；患者平均年齡為(69.81±13.43)歲，66-85歲的患者居多，占59.46%；已婚患者居多，占86.47%；漢族患者占98.97%。COPD住院患者中CCI值0-1分的患者占78.79%，≥2分的患者占21.21%。COPD患者住院天數(shù)為9.00(6.00,12.00)天，住院費用為 8090.57(5029.49,12775.58)元；COPD患者院內(nèi)死亡率為1.40%，其中CCI為0-1分組的COPD住院患者院內(nèi)死亡率為1.06%, CCI≥2分組的COPD住院患者院內(nèi)死亡率為2.68%。分析結(jié)果顯示，不同CCI分組的患者在婚姻狀況、年齡、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)科、入院病房、是否首次住院方面存在顯著差異。CCI≥2分組相比于CCI為0-1分組的COPD患者住院時間更長，住院費用更多，院內(nèi)死亡率也更高。見表2。

表2 COPD住院患者不同CCI分組的人口學(xué)和疾病特征比較

2.3 CCI與住院時間、住院費用及院內(nèi)死亡的關(guān)系

由于住院天數(shù)和住院費用呈偏態(tài)分布，對住院天數(shù)和住院費用進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換。以住院天數(shù)的對數(shù)為因變量，CCI分組為自變量，經(jīng)單因素篩選,以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義，性別、年齡、婚姻、民族、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)科、入院病房、是否首次住院為控制變量進(jìn)行多重線性回歸，結(jié)果表明，CCI高分是住院天數(shù)增加的顯著影響因素，CCI≥2分組的住院天數(shù)比0-1分組更長，β=0.050；以住院費用的對數(shù)為因變量，CCI分組為自變量，經(jīng)單因素篩選，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義，民族對住院費用對數(shù)的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，性別、年齡、婚姻、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)科、入院病房、是否首次住院為控制變量進(jìn)行多重線性回歸，結(jié)果表明，高CCI評分是住院費用增長的預(yù)測因子，CCI≥2分組的住院費用比0-1分組更高，β=0.044；以是否院內(nèi)死亡為因變量，CCI分組為自變量，經(jīng)單因素篩選，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義，性別、民族對是否院內(nèi)死亡的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，年齡、婚姻、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)科、入院病房、是否首次住院為控制變量進(jìn)行多因素Poisson回歸，結(jié)果顯示，CCI是院內(nèi)死亡的重要影響因素，CCI≥2分組的COPD患者院內(nèi)死亡率是0-1分組的1.672倍。見表3。

表3 CCI與COPD患者住院時間、住院費用及院內(nèi)死亡的關(guān)系

3 討論

3.1 不同特征COPD患者CCI評分存在差異

本研究的結(jié)果表明，COPD患者的CCI評分在婚姻狀況、年齡、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)科、入院病房、住院次數(shù)方面存在顯著差異，這與國外以往的研究相似[11]。國內(nèi)有學(xué)者也指出，性別、年齡、吸煙、喝酒、疾病類型、臨床表現(xiàn)等因素都會對CCI評分產(chǎn)生影響[12]。已婚患者較其他患者患有更復(fù)雜的合并癥，可能由于本研究中其他患者平均年齡[(68.20±23.17)歲]相較于已婚患者平均年齡[(70.91±10.76)歲]偏低，患其它合并癥的風(fēng)險相對較低；老年患者相比年輕患者患合并癥種類更多，病情更嚴(yán)重，住院以及死亡的風(fēng)險更大；接受手術(shù)治療、入院后轉(zhuǎn)科、入院病房為ICU或搶救室，非首次入院的COPD患者CCI通常高于其他患者，提示具有這些特征的患者通常是CCI高值患者，病情通常較危急，屬于高風(fēng)險人群，這類患者通常會產(chǎn)生較長的住院時間、較多的住院費用，甚至較高的院內(nèi)死亡率。因此，應(yīng)加強(qiáng)對COPD的預(yù)防及早期干預(yù)，對COPD患者進(jìn)行其他慢性病的篩查，對可能出現(xiàn)較差預(yù)后的患者給予更多監(jiān)測和管理，為合并多種疾病的COPD患者制定綜合的干預(yù)治療方法，減輕合并癥導(dǎo)致的COPD病情加重及所造成的疾病負(fù)擔(dān)。

3.2 CCI是COPD患者住院時間和住院費用的預(yù)測因子

本研究的結(jié)果表明，CCI是COPD患者住院時間和住院費用的影響因素。CCI評分≥2分的COPD住院患者相比0-1分的患者住院時間延長，住院成本增加。國外有研究指出，CCI可以用來預(yù)測初級保健患者的慢性病費用，隨著CCI的升高，費用逐漸增加[13]。彭浩等人指出，CCI評分與老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折住院時間及住院成本密切相關(guān)[14]。CCI評分高的患者，合并癥數(shù)目多且患病情況更嚴(yán)重，可能需要更多的檢查與診療，從而增加住院天數(shù)以及床位費、檢查費、護(hù)理費等相關(guān)費用，導(dǎo)致住院總費用增長，加重患者的疾病負(fù)擔(dān)。2017年一項歐洲的隊列研究指出，COPD患者的合并癥嚴(yán)重增加了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，合并癥產(chǎn)生的醫(yī)療成本大約是COPD本身的2倍[15]。因此，為了降低住院總費用，減少醫(yī)療資源浪費，根據(jù)COPD患者合并癥的嚴(yán)重程度有針對性地進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)是必要的。

3.3 CCI與COPD住院患者院內(nèi)死亡存在相關(guān)性

本研究的結(jié)果指出，CCI評分與COPD住院患者的院內(nèi)死亡密切相關(guān)。CCI評分≥2分的COPD患者的院內(nèi)死亡率顯著高于0-1分的COPD患者。程兆輝等在對心肌梗死患者院內(nèi)死亡影響因素的研究中指出，高 CCI 評分是心肌梗死患者院內(nèi)死亡的主要危險因素[16]。Frenkel等在對急性老年住院患者死亡率的研究中表明，CCI是預(yù)測急性入院的老年患者死亡率的重要指標(biāo)[17]。CCI評分高的患者病情更為嚴(yán)重復(fù)雜，增加了COPD患者急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，對患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響；另一方面，CCI高分組的高齡患者比例較低分組更多，年齡較大的患者在身體機(jī)能、恢復(fù)能力、認(rèn)知能力等方面相對于較年輕的患者更差，且容易出現(xiàn)診斷不足、未能及時治療導(dǎo)致病情加重等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致死亡等不良臨床結(jié)果的幾率更高。有研究顯示，超過一半的COPD患者的死亡是由于其他合并癥造成的，合并癥和COPD患者疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[18]。因此應(yīng)重點關(guān)注高CCI評分的患者，提高對高危個體的護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，降低COPD患者院內(nèi)死亡率。

4 建議

4.1 完善合并癥量化評分制度，促進(jìn)精細(xì)化醫(yī)保付費和控費

合并癥在COPD患者中十分常見，而不同合并癥及合并癥的數(shù)量對COPD患者造成的影響不同,采用CCI等工具對合并癥進(jìn)行評分量化有利于促進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，推進(jìn)DRG的有效實施，促進(jìn)精細(xì)化醫(yī)保付費和控費。應(yīng)完善合并癥量化評分制度，系統(tǒng)地識別COPD患者的合并癥及嚴(yán)重程度，合理確定高危人群，從而盡早預(yù)防。根據(jù)COPD患者合并癥的嚴(yán)重程度，有針對性地對住院費用進(jìn)行干預(yù)，確定高額住院費用產(chǎn)生的重點人群以及高風(fēng)險人群，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效緩解COPD患者的經(jīng)濟(jì)壓力，減少衛(wèi)生保健支出，為醫(yī)保支付制度的改革提供理論依據(jù)。

4.2 加強(qiáng)各臨床科室的相互協(xié)作，給予COPD患者綜合的多學(xué)科診療措施

應(yīng)加強(qiáng)各臨床科室的相互協(xié)作與溝通，積極對COPD患者進(jìn)行其他慢性病的篩查，及時發(fā)現(xiàn)潛在合并癥，從而進(jìn)行有針對性的預(yù)防和治療。研究發(fā)現(xiàn)，和COPD具有相似癥狀的合并癥在臨床上很容易被忽視，例如同樣存在呼吸困難的心力衰竭等[19]。對有合并癥的COPD患者應(yīng)進(jìn)行全面的管理和干預(yù)，應(yīng)全面評價各類合并癥對COPD患者本身的影響，針對不同類型的患者分別制定綜合的多學(xué)科診療措施，減輕合并癥導(dǎo)致的COPD患者急性加重，減少住院次數(shù)和住院天數(shù)，有效改善COPD患者的預(yù)后。

4.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對COPD患者的慢性病管理，健全COPD分級防治網(wǎng)絡(luò)

加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對COPD患者的管理，建立完善的慢性阻塞性肺疾病居民健康檔案；提高基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和健康教育意識，加強(qiáng)COPD及其合并癥知識的宣傳，提高居民對COPD的知曉率，同時加強(qiáng)對COPD各類合并癥的篩查和隨訪，早期認(rèn)識和明確COPD患者的合并癥，有效延緩COPD疾病進(jìn)程。形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院的有效協(xié)作，從而促進(jìn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的有效實施，使COPD患者獲得可及性更高以及可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)，減輕COPD患者的疾病負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)效率及服務(wù)質(zhì)量。