何蓓蓓，高晶磊，劉春平，趙 琨，趙 銳

1江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西南昌，330004；2國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100044

醫(yī)保支付是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，是促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的重要激勵(lì)機(jī)制[1]。2018年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》，要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)協(xié)調(diào)醫(yī)保部門(mén)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體內(nèi)探索實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)?！蛾P(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)的通知》提出，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，逐步破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立完善分工協(xié)作與利益共享機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體持續(xù)健康發(fā)展。相關(guān)政策的陸續(xù)出臺(tái)，從國(guó)家層面明確了醫(yī)保支付在醫(yī)共體建設(shè)中的重要作用。當(dāng)前，縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保支付方式改革的研究多集中于典型地區(qū)實(shí)踐模式及利益分配機(jī)制的分析比較，而對(duì)開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革后縣域醫(yī)共體建設(shè)情況的研究較少?；诖?，本研究分析醫(yī)保支付方式改革對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)的影響，以期為醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保支付方式改革提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究所用數(shù)據(jù)來(lái)自于國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心分級(jí)診療數(shù)據(jù)上報(bào)平臺(tái)。由31個(gè)省選擇區(qū)域內(nèi)1-2個(gè)醫(yī)共體上報(bào)，通過(guò)市衛(wèi)生健康委、省衛(wèi)生健康委的層層審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確有效。以是否實(shí)施醫(yī)保打包支付為篩選標(biāo)準(zhǔn)，選取2018年未實(shí)施、2019年實(shí)施醫(yī)保打包支付的同一個(gè)縣域醫(yī)共體作為研究對(duì)象，最終篩選出33個(gè)醫(yī)共體。其中，東部地區(qū)14個(gè)，中部地區(qū)8個(gè)，西部地區(qū)11個(gè)。

1.2 研究方法

在借鑒現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上[2-3]，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案(試行)的通知》的政策要求，以資源下沉、輻射帶動(dòng)、服務(wù)能力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、收支結(jié)構(gòu)5個(gè)層面作為評(píng)價(jià)維度；同時(shí)，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心制定的縣域醫(yī)療聯(lián)合體效果評(píng)價(jià)考核表，咨詢相關(guān)專家后，確定了各維度的具體評(píng)價(jià)指標(biāo)。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)保打包支付對(duì)醫(yī)共體建設(shè)效果的評(píng)價(jià)框架

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 打包支付對(duì)醫(yī)共體資源下沉的影響分析

與2018年尚未實(shí)施醫(yī)保打包支付時(shí)相比，2019年醫(yī)共體在實(shí)施醫(yī)保打包支付后，牽頭醫(yī)院向成員單位派出專業(yè)技術(shù)/管理人才的人次數(shù)，在成員單位開(kāi)展?？乒步?、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、會(huì)診工作的專家人次數(shù)均顯著增加。與2018年相比，同比增長(zhǎng)64.01%、145.69%、43.21%、58.73%、29.55%、54.79%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)保打包支付對(duì)醫(yī)共體資源下沉的影響

2.2 打包支付對(duì)醫(yī)共體輻射帶動(dòng)的影響分析

2019年實(shí)施醫(yī)保打包支付后，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院接受下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的醫(yī)務(wù)人員人次數(shù)和開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的人次數(shù)均有所上升，成員單位開(kāi)展的新項(xiàng)目和新技術(shù)數(shù)量也在增長(zhǎng)，2019年分別增長(zhǎng)41.56%，69.95%，35.48%，73.68%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)保打包支付對(duì)醫(yī)共體輻射帶動(dòng)的影響

2.3 打包支付對(duì)醫(yī)共體服務(wù)能力的影響分析

開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革后，牽頭醫(yī)院門(mén)診患者預(yù)約就診率增長(zhǎng)了3.27%；門(mén)診及住院患者人次數(shù)也有小幅上漲，分別增長(zhǎng)了7.07%和2.91%。成員單位的門(mén)診和出院患者人次數(shù)相較改革前分別增長(zhǎng)了4.59%和2.12%。此外，牽頭醫(yī)院出院患者三、四級(jí)或C、D級(jí)手術(shù)臺(tái)次數(shù)相比2018年也增長(zhǎng)了25.49%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但牽頭醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)或C、D型手術(shù)占比的增長(zhǎng)并不明顯，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)保打包支付對(duì)醫(yī)共體服務(wù)能力的影響

2.4 打包支付對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響分析

實(shí)施打包支付后，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院門(mén)診及出院患者的次均費(fèi)用增長(zhǎng)率分別為6.52%和5.17%，成員單位門(mén)診患者次均費(fèi)用增長(zhǎng)了12.63%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但成員單位住院患者的次均費(fèi)用變化較小，增長(zhǎng)0.54%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 醫(yī)保打包支付對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響

2.5 打包支付對(duì)醫(yī)共體收支結(jié)構(gòu)的影響分析

醫(yī)保打包支付實(shí)施后，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的門(mén)診和住院收入中醫(yī)?；鹫急仍龆?，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。成員單位門(mén)診收入中醫(yī)?；鹫急葲](méi)有明顯變化，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但其住院收入中醫(yī)保基金的占比明顯增長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 打包支付對(duì)醫(yī)共體收支結(jié)構(gòu)的影響

3 討論

3.1 縣域醫(yī)共體內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)資源下沉目標(biāo)，牽頭醫(yī)院輻射帶動(dòng)作用明顯

醫(yī)共體實(shí)行總額預(yù)付下的打包支付，允許醫(yī)保基金結(jié)余留用，擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的剩余索取權(quán)[4]，在醫(yī)共體內(nèi)部形成了有效的激勵(lì)機(jī)制，一定程度上實(shí)現(xiàn)了牽頭醫(yī)院和成員單位的利益相容。同時(shí)，為了防止?fàn)款^醫(yī)院虹吸基層單位患者，部分地區(qū)對(duì)醫(yī)保基金的分配進(jìn)行明確規(guī)定，如云南省祿豐等規(guī)定2020年撥付基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保資金不少于25%[5]；安徽省肥西、定遠(yuǎn)等規(guī)定結(jié)余資金在縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分配比例在6∶3∶1左右[6]。

在激勵(lì)機(jī)制的作用下，牽頭醫(yī)院加大了專家的下派力度，專業(yè)技術(shù)和管理類人才的下派數(shù)量增長(zhǎng)較大；在成員單位開(kāi)展專科共建、臨床帶教等業(yè)務(wù)的專家人次數(shù)也明顯上升，醫(yī)共體內(nèi)資源下沉的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。此外，牽頭醫(yī)院還發(fā)揮縣域龍頭作用，幫助成員單位開(kāi)展新的診療項(xiàng)目與技術(shù)，為成員單位的醫(yī)務(wù)人員提供進(jìn)修機(jī)會(huì)，部分醫(yī)共體還會(huì)給與一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，激勵(lì)基層單位人才進(jìn)修[7]。從分析結(jié)果可以看出，實(shí)施醫(yī)保打包支付后，成員單位開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目的數(shù)量不斷增長(zhǎng)，且增幅較大，基層單位去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的人次數(shù)也增長(zhǎng)較多，與林偉龍等的研究結(jié)果基本一致[8]。

3.2 醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力得到有效提升

實(shí)施打包支付后，醫(yī)共體內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)利用率有所提高，牽頭醫(yī)院和成員單位的門(mén)診及住院患者人次數(shù)相較于改革前均有所增長(zhǎng)。一方面，是由于成員單位的服務(wù)能力有所提升。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐表明，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中扮演著重要角色[9]，故提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是醫(yī)共體建設(shè)中的重點(diǎn)。在本研究中，牽頭醫(yī)院通過(guò)下派專家、協(xié)助開(kāi)展新技術(shù)等方式，形成定向幫扶機(jī)制，幫助基層單位開(kāi)展新的診療業(yè)務(wù)，提高診治水平。同時(shí)，牽頭醫(yī)院還為基層單位的醫(yī)務(wù)人員提供向上進(jìn)修的機(jī)會(huì)，在醫(yī)共體內(nèi)部建立了長(zhǎng)期的基層衛(wèi)生人員培養(yǎng)體系，為持續(xù)提升成員單位的服務(wù)能力提供了有利條件[10]。另一方面，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平也有提高[11]?？h級(jí)醫(yī)院作為醫(yī)共體的龍頭，在提供常見(jiàn)病、多發(fā)病診療的同時(shí)，還負(fù)責(zé)急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。而牽頭醫(yī)院開(kāi)展三、四級(jí)或C、D級(jí)手術(shù)臺(tái)次數(shù)上升，說(shuō)明縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷急危重癥的能力得到提高。此外，部分牽頭醫(yī)院還與當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)院組建城市醫(yī)聯(lián)體，在上級(jí)醫(yī)院的幫扶下，服務(wù)能力相應(yīng)提升。

3.3 縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)得到有效控制，患者負(fù)擔(dān)有所下降

醫(yī)共體開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革，其最主要目的是控制縣域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)多過(guò)快增長(zhǎng)。當(dāng)前，大部分醫(yī)共體實(shí)行總額預(yù)付下的按人頭、按病種等多種支付方式共同支付，將支付方式從后付制改為預(yù)付制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加優(yōu)質(zhì)合理的診療服務(wù)[12]，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約成本的目的[13]。

結(jié)合上文分析結(jié)果可知，實(shí)施醫(yī)保支付方式改革后，牽頭醫(yī)院出院患者次均費(fèi)用為6427.61元，同比增長(zhǎng)5.17%。而《2019年中國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，同年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者次均費(fèi)用為9848.4元，同比增長(zhǎng)6.0%。相比于全國(guó)醫(yī)院的人均住院次均費(fèi)用，雖然牽頭醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用有所增長(zhǎng)，但其增幅低于全國(guó)水平；加上縣級(jí)醫(yī)院收治疑難雜癥的能力上升，故牽頭醫(yī)院住院患者次均費(fèi)用的增長(zhǎng)符合正常增長(zhǎng)趨勢(shì)，說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象得到控制。同時(shí)，醫(yī)共體收支結(jié)構(gòu)也發(fā)生改變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中醫(yī)?；鸬恼急戎饾u增多，降低了患者自付費(fèi)用比例，一定程度上減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，對(duì)緩解看病貴問(wèn)題也具有重要作用。

4 結(jié)論

醫(yī)共體開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行總額付費(fèi)下的打包支付，在牽頭醫(yī)院和成員單位間建立了利益共享機(jī)制，激勵(lì)牽頭醫(yī)院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專家資源和技術(shù)幫扶，促進(jìn)了成員單位服務(wù)能力的提升。同時(shí)，打包支付也控制了醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，有效減輕了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但目前，醫(yī)保支付方式改革相對(duì)醫(yī)共體的發(fā)展稍顯滯后。醫(yī)保支付的激勵(lì)作用沒(méi)有充分發(fā)揮，部分醫(yī)共體上下轉(zhuǎn)診仍存在問(wèn)題；醫(yī)?？傤~預(yù)付也會(huì)在一定程度上影響縣域內(nèi)患者的回流。因此在后續(xù)的改革中，如何更好地發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用以及選擇更加合理的醫(yī)保支付方式，是醫(yī)共體需要關(guān)注的重點(diǎn)。