陳瑞玲

摘要：肝衰竭患者由于肝功能嚴(yán)重受損，免疫功能紊亂，容易出現(xiàn)多病癥癥，而繼發(fā)感染是較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，感染常成為病情惡化的誘因，也是疾病迅速進(jìn)展并導(dǎo)致死亡的重要因素。因此肝衰竭合并感染的早期診斷對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用，同時(shí)需要合理使用有效的抗菌藥物治療。

關(guān)鍵詞： 肝衰竭;感染;抗菌藥物

【中圖分類號(hào)】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-373-01

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診治指南（2018年版）》[1]基于病史、起病特點(diǎn)及病情進(jìn)展速度，將肝衰竭分為4類：急性肝衰竭（acute liver failure， ALF）、亞急性肝衰竭 （subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（aciite-on-chronic liver failure，ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。熟悉肝衰竭并發(fā)感染的原因、綜合應(yīng)用檢驗(yàn)手段和臨床經(jīng)驗(yàn)選用敏感抗生素，及時(shí)有效地控制感染，在肝衰竭的救治中十分重要。

1.肝衰竭并發(fā)感染的原因

肝衰竭極易發(fā)生細(xì)菌感染主要源于因免疫功能異常和機(jī)體抵抗力下降。在肝衰竭時(shí)，肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)嚴(yán)重受損、巨噬細(xì)胞吞噬功能以及白細(xì)胞粘附、趨化與吞噬功能降低、補(bǔ)體成分合成不足，宿主對(duì)細(xì)菌的易感性增加。同時(shí)，由于血漿纖維連接蛋白缺陷、Kupffer細(xì)胞功能下降，防御腸道細(xì)菌入侵及清除細(xì)菌的能力減弱，使腸源性感染增加。此外，肝衰竭本身容易出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥，也引起中性粒細(xì)胞的吞噬功能缺陷，使得機(jī)體易并發(fā)感染，且與肝衰竭的嚴(yán)重程度成正相關(guān)[2]。在住院期間，用于診斷和治療的侵入性操作（如靜脈穿刺置管、人工肝治療和尿管留置等）、高效廣譜抗菌藥物、激素的應(yīng)用等各種原因給各種病原體形成感染提供了可乘之機(jī)，是院內(nèi)感染的主要原因。前者因患者的正常免疫屏障受損，使病原微生物更容易侵入患者的機(jī)體;后者使正常菌群失調(diào)、機(jī)會(huì)致病菌耐藥并乘虛而入;以上因素在肝衰竭免疫功能下降的情況下更容易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生[3]。

2.肝衰竭并發(fā)感染的診斷

肝衰竭并發(fā)感染的特點(diǎn)是起病隱匿，早期無(wú)典型癥狀。待臨床癥狀顯現(xiàn)時(shí)，感染已經(jīng)較嚴(yán)重，治療難度加大[4]。因此，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)細(xì)菌感染的跡象尤為重要。在出現(xiàn)以下情況應(yīng)高度警惕并發(fā)感染：血常規(guī)檢查血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較基礎(chǔ)值升高;有頑固性性腹水者，血清白蛋白不是很低，但利尿效果差;腹部有壓痛及反跳痛;病情好轉(zhuǎn)后又不明原因加重;留置各種導(dǎo)管者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱;口腔出現(xiàn)類似“鵝口瘡”樣表現(xiàn);大便次數(shù)多而量少、伴有腹部不適感;不明原因腹痛、腹脹、尿量減少;不明原因的反復(fù)低熱[5-6]。另外，對(duì)于已經(jīng)存在的臨床感染正在接受抗菌藥物治療而效果不佳者，同時(shí)要注意評(píng)估耐藥菌感染和多重感染的可能性。

病原學(xué)檢查對(duì)于確診感染并指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用具有重要的意義。然而，在臨床實(shí)際工作中，大多數(shù)病例細(xì)菌學(xué)檢查的陽(yáng)性率并不高。如何提高送檢標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，需要醫(yī)護(hù)共同重視各個(gè)環(huán)節(jié)。如送檢培養(yǎng)標(biāo)本原則上要在抗生素使用之前完成，如已使用過(guò)抗生素或正在使用抗生素的病人，最好在用藥間隙病人血藥濃度低峰時(shí)采集;抽取血培養(yǎng)標(biāo)本盡量在患者寒戰(zhàn)或體溫剛剛開(kāi)始升高時(shí)留取標(biāo)本，應(yīng)同時(shí)在不同部位采血2套，連續(xù)送檢3次;痰標(biāo)本采集時(shí)間

以清晨的痰為好，應(yīng)先漱口再?gòu)臍夤苌畈靠瘸鎏狄海ǚ峭僖海?，吐入無(wú)菌容器內(nèi)，及時(shí)送檢，連續(xù)2～3天;糞便標(biāo)本宜用無(wú)菌棉簽取糞便中央或黏液部分，尿標(biāo)本應(yīng)采集清晨中斷尿或留置導(dǎo)尿管收集;SBP 時(shí)普通腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率低，采用腹水床旁接種血培養(yǎng)瓶增菌（陽(yáng)性率較普通消毒容器增加 1 倍），或腹水（〉10ml）離心，同時(shí)行血培養(yǎng)，可提高培養(yǎng)陽(yáng)性率[7-8]。

C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)可監(jiān)測(cè)肝衰竭患者的炎癥反應(yīng)，判斷感染嚴(yán)重程度，但其缺乏準(zhǔn)確性。降鈣素（Procalcitonin，PCT）是一種對(duì)細(xì)菌感染具有高度敏感性以及特異性的診斷指標(biāo)，因其與導(dǎo)致 SIRS 的許多情況，諸如細(xì)菌感染及損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，故成為感染性休克、敗血癥等早期診斷、監(jiān)測(cè)及療效判斷的有效指標(biāo)。近來(lái)的臨床研究與實(shí)踐均表明，PCT能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者的早期感染，并反映因感染導(dǎo)致的炎癥損傷程度。

3. 肝衰竭并發(fā)感染的抗菌治療

患者一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)肝衰竭常見(jiàn)感染及病原菌的經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗菌藥物或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。肝衰竭自發(fā)性腹膜炎（SBP）及膽道感染菌以腸桿菌科為多見(jiàn)，藥物選擇上除第四代頭孢菌素、氨曲南、氟喹諾酮類敏感藥外，可選用碳青霉烯類。肺炎常為革蘭陽(yáng)性球菌、陰性桿菌或厭氧菌感染，或混合感染，選擇藥物以廣譜抗菌藥物為主，或第三，四代頭孢菌素，對(duì)產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌選用亞胺培南，耐甲氧西株金黃色葡萄球菌選擇萬(wàn)古霉素。膿毒血癥的致病菌變化較大，耐藥率增加，復(fù)數(shù)菌感染常見(jiàn)，多需聯(lián)合應(yīng)用覆蓋面廣的殺菌藥，第三代頭孢菌素、碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素等聯(lián)合。產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶的腸球菌對(duì)第四代頭孢菌素、糖肽類抗菌藥物有較強(qiáng)的抗茵活性。第三代頭孢菌素中頭孢他啶以及比阿培南對(duì)銅綠假單胞茵抗菌作用較強(qiáng)，聯(lián)合方案中，頭孢他啶、阿米卡星、舒巴坦為不錯(cuò)的選擇。對(duì)青霉素耐藥的肺炎球菌應(yīng)選糖肽類抗菌藥物（如萬(wàn)古霉素）或碳青霉烯類。此外產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯桿菌可選用泰能治療。肝衰竭合并真菌感染的治療時(shí)機(jī)選擇肝衰竭 合并真菌感染的治療成功與否取決于治療時(shí)機(jī)的選擇。對(duì)確診患者，應(yīng)盡早開(kāi)始抗真菌治療[9]。對(duì)于確診的真菌感染，針對(duì)真菌種類及其藥敏結(jié)果，參考真菌類型、藥物抗菌譜、肝臟低毒，全身情況等因素選擇特異、敏感的抗真菌藥物進(jìn)行治療。我國(guó)專家推薦臨床診斷的侵襲性真菌感染患者進(jìn)行搶先治療。有數(shù)據(jù)表明，搶先治療與經(jīng)驗(yàn)性治療相比， 雖無(wú)生存獲益，但可減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)[10]。對(duì)于肝衰竭合并真菌感染 患者，由于其肝功能較差，主要推薦應(yīng)用類和棘白菌素類藥物。常用藥物中：類抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑等雖然也有肝毒性，多表現(xiàn)為一過(guò)性肝酶升高，常作為首選藥，但應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床征象及肝功能;棘白菌素類藥卡泊芬凈、米卡芬凈在肝功能障礙時(shí)需減量，及時(shí)使用可降低肝衰竭的病死率[11]。兩性霉素B因肝毒性大，較少用于肝衰竭患者。聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑治療可增強(qiáng)抗感染治療效果。特別強(qiáng)調(diào)，在治療期間應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。

肝衰竭并發(fā)感染十分常見(jiàn)，臨床救治過(guò)程中抗菌藥物應(yīng)用普遍存在適應(yīng)證把握不嚴(yán)格，經(jīng)驗(yàn)性用藥過(guò)多，藥物“檔次”不斷提高、品種更換過(guò)頻、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，聯(lián)合用藥及劑量不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象。做到合理使用抗菌藥物，即能有效控制感染.改善預(yù)后，又不濫用抗菌藥物，需要廣大臨床醫(yī)生的高度重視。

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