鄭劍 孫妲男 李勇 喬偉

〔摘要〕 目的 探討溫陽補(bǔ)腎湯對(duì)慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis， CGN）脾腎陽虛證患者尿液半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C， Cys C）、α1-微球蛋白（α1-microglobulin， α1-MG）表達(dá)及T淋巴細(xì)胞亞群的影響。方法 納入98例CGN脾腎陽虛證患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)西藥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫陽補(bǔ)腎湯治療。比較兩組臨床療效、中醫(yī)證候積分療效，腎功能指標(biāo)、尿液Cys C、α1-MG水平及T淋巴細(xì)胞亞群水平和用藥安全性。結(jié)果 用藥治療后，觀察組臨床療效有效率為87.50%較對(duì)照組的68.75%高（P<0.05），中醫(yī)證候積分療效有效率為91.67%較對(duì)照組的68.75%高（P<0.05）;兩組24 h尿蛋白定量、血清肌酐及尿素氮水平與治療前相比均降低（P<0.05），且觀察組均較對(duì)照組低（P<0.05）;兩組尿液Cys C、α1-MG與治療前相比均降低（P<0.05），且觀察組均較對(duì)照組低（P<0.05）;兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與治療前相比均增高（P<0.05），CD8+水平與治療前相比降低（P<0.05），且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較對(duì)照組高（P<0.05），CD8+水平較對(duì)照組低（P<0.05）;兩組治療過程中無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。結(jié)論 應(yīng)用溫陽補(bǔ)腎湯對(duì)CGN脾腎陽虛證患者進(jìn)行治療的效果顯著，可明顯改善患者腎功能，有效下調(diào)尿液Cys C、α1-MG表達(dá)水平，并大大增強(qiáng)免疫功能。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性腎小球腎炎;脾腎陽虛證;溫陽補(bǔ)腎湯;半胱氨酸蛋白酶抑制劑C;α1-微球蛋白;T淋巴細(xì)胞亞群

〔中圖分類號(hào)〕R2 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.025

〔Abstract〕 Objective To investigate the effects of Wenyang Bushen Decoction on the expression of urinary cystatin C （Cys C）， α1-microglobulin （α1-MG） and T lymphocyte subsets in patients with chronic glomerulonephritis （CGN） of spleen and kidney Yang deficiency. Methods 98 patients with CGN of spleen and kidney Yang deficiency were enrolled and randomly divided into control group and observation group， with 49 cases in each group. The control group was treated with conventional western medicine， and the observation group was treated with Wenyang Bushen Decoction on the basis of the control group. The clinical efficacy， the efficacy of traditional Chinese medicine （TCM） syndrome score， renal function indexes， urine Cys C， α1-MG levels， T lymphocyte subgroup levels， and medication safety were compared between the two groups. Results After medication， the clinical efficacy rate of the observation group was 87.50%， higher than that of the control group's 68.75% （P<0.05）， and the efficacy rate of TCM syndrome score of the observation group was 91.67%， higher than the control group's 68.75% （P<0.05）; the levels of 24-hour urinary protein quanlitation， serum creatinine and urea nitrogen in the two groups were lower than those in before treatment （P<0.05）， and observation group was lower than control group （P<0.05）; the Cys C and α1-MG in the two groups were lower than those before treatment （P<0.05）， and observation group were lower than those in the control group （P<0.05）; the levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the two groups were higher than those before treatment （P<0.05）， the levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）， and the level of CD8+ was lower than that in the control group （P<0.05）; there were no serious adverse reactions in the two groups. Conclusion The application of Wenyang Bushen Decoction in the treatment of CGN patients with spleen and kidney Yang deficiency has significant effect， it can significantly improve the renal function of patients， effectively reduce the expression levels of urinary Cys C and α1-MG， and greatly enhance the immune function.

〔Keywords〕 chronic glomerulonephritis; spleen and kidney Yang deficiency; Wenyang Bushen Decoction; cystatin C; α1-microglobulin; T lymphocyte subsets

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis， CGN）是一種免疫介導(dǎo)性腎臟病，臨床上除存在浮腫、血尿、血壓升高等癥狀表現(xiàn)外，還伴隨蛋白尿、腎功能減退等病理表現(xiàn)。此病起病隱匿，呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，遷延不愈，末期可演化為慢性腎衰竭，致生命健康受到重大威脅[1]。目前，西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（angiotensin converting enzyme inhibitors， ACEI）等降壓藥、降脂藥、利尿劑以及抗血小板藥物等，可減輕患者病癥，但無法有效抑制腎功能減退[2]。近年來，中醫(yī)藥療法愈來愈受到腎內(nèi)科治療領(lǐng)域關(guān)注。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于“水腫”“血尿”范疇，其發(fā)生和腎陽虧虛有關(guān)[3]。而運(yùn)用中醫(yī)藥，通過作用于與疾病有關(guān)的多個(gè)靶點(diǎn)，從而可達(dá)到更理想的療效。本研究觀察了溫陽補(bǔ)腎湯運(yùn)用于CGN脾腎陽虛證治療中的作用，以期為CGN的中醫(yī)治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

研究對(duì)象為2015年7月至2019年8月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎病科門診就診，診斷為CGN脾腎陽虛證的患者，共98例。用SPSS 20.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，根據(jù)密封在信封里的編號(hào)，將其隨機(jī)分為兩組各49例患者。對(duì)照組男28例，女21例;年齡23～68（45.69±6.43）歲;病程0.4～18（9.47±3.15）年。觀察組男26例，女23例;年齡25～68（46.31±6.75）歲;病程0.5～18（9.59±3.23）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2019-K178），患者及家屬均簽屬知情同意書，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行試驗(yàn)。

1.2 ?病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照《腎臟病學(xué)》[4]中CGN診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 ?中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定CGN脾腎陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）主癥：畏寒肢冷，體倦無力，面色無華，納差，腰酸膝軟。（2）次癥：腰腹冷痛，腹部滿脹，便溏，夜尿頻。（3）舌脈象：舌淡胖嫩，有齒痕，舌苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。具備2項(xiàng)主癥或1項(xiàng)主癥兼2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.2.3 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）符合CGN診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）符合脾腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）年齡為18～70歲;（4）24 h尿蛋白定量（24 h urinary protein quanlitation， 24 h UPQ）在3 g以下;（5）意識(shí)清晰，且理解溝通能力無障礙;（6）自愿接受中醫(yī)藥治療，并簽署知情同意書。

1.2.4 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）繼發(fā)性CGN，如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等;（2）合并臟器功能嚴(yán)重病變;（3）合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤;（4）入組前兩周應(yīng)用過ACEI類藥物治療;（5）對(duì)所用藥物的某些成分過敏;（6）用藥不規(guī)律或中途更換用藥方案;（7）患有精神疾患。

1.3 ?治療方法

對(duì)照組依據(jù)患者病情給予降壓、降脂、抗血小板聚集等西醫(yī)常規(guī)治療措施。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫陽補(bǔ)腎湯治療，方劑組成：黃芪50 g，山藥30 g，石葦20 g，茯苓20 g，山萸肉20 g，澤瀉15 g，白術(shù)15 g，黃芩15 g，豬苓15 g，干姜10 g，桂枝10 g。溫陽補(bǔ)腎湯由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院統(tǒng)一提供，每日1劑，制成2袋獨(dú)立塑封包裝藥液，150 mL/袋，分別于早餐前、晚餐后服用。兩組均連續(xù)用藥治療3個(gè)月。如患者使用ACEI及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥類降壓藥時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者血清肌酐（serum creatinine， Scr）和K+水平，由低劑量開始，在患者能耐受的情況下逐漸調(diào)整至標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量，若血清Scr水平較治療前增高30%以上或血K+水平超過5.5 mmol/L則減小給藥劑量并繼續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.4 ?觀察指標(biāo)

1.4.1 ?腎功能指標(biāo) ?于治療前、治療后采集兩組24 h尿液，以磺基水楊酸法檢測(cè)24 h UPQ，同時(shí)取兩組治療前、治療后晨起空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理分離出血清后置于-70 ℃環(huán)境下冷藏。采用德國(guó)西門子ADVIA2400型全自動(dòng)生化分析儀對(duì)血清Scr、尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 ?尿液Cys C、α1-MG ?采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法對(duì)兩組治療前、治療后尿液半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C， Cys C）、α1微球蛋白（α1-microglobulin， α1-MG）進(jìn)行檢測(cè)。Cys C檢測(cè)試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司（批號(hào)011252K），α1-MG檢測(cè)試劑盒（批號(hào)Y10586A）購自上海拜力生物科技有限公司。

1.4.3 ?T淋巴細(xì)胞亞群水平 ?采用貝克曼庫爾特Dxflex流式細(xì)胞儀（型號(hào)FC500）檢測(cè)兩組治療前、治療后T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）及CD4+/CD8+。

1.4.4 ?用藥安全性 ?觀察兩組治療期間是否存在嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.5 ?療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 ?臨床療效判定 ?顯效：腎功能恢復(fù)正常，24 h UPQ減少在40%及以上，尿紅細(xì)胞減少在3個(gè)及以上;有效：腎功能有改善，24 h UPQ減少在25%以上但不足40%，尿紅細(xì)胞減少在3個(gè)以下;無效：腎功能未見改善，24 h UPQ減少在25%以下[5]。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 ?中醫(yī)證候療效判定 ?參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%;有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分減少<70%;無效：癥狀、體征無明顯改善或加重，中醫(yī)證候積分減少<30%;有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料若滿足正態(tài)性的使用“x±s”描述，采用t檢驗(yàn);若不滿足正態(tài)性，使用中位數(shù)（四分位距）描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。等級(jí)資料使用構(gòu)成比或率描述，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

98例患者中對(duì)照組1例受試者因自覺療效不佳脫落，觀察組1例受試者由于工作原因脫落，最終納入96例，其中觀察組、對(duì)照組各48例。

2.1 ?臨床療效比較

治療后，觀察組有效率87.50%高于對(duì)照組的68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?中醫(yī)證候療效比較

治療后，觀察組有效率91.67%高于對(duì)照組的68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ?腎功能指標(biāo)療效比較

兩組治療前24 h UPQ及血清BUN、SCr等生化指標(biāo)比較無明顯差異（P>0.05）;治療后24 h UPQ及血清BUN、SCr均降低（P<0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 ?尿液Cys C、α1-MG表達(dá)水平比較

兩組治療前尿液Cys C、α1-MG表達(dá)水平比較無顯著差異（P>0.05）;治療后兩組尿液Cys C、α1-MG表達(dá)水平均降低（P<0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.5 ?T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

兩組治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較無明顯差異（P>0.05）;治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高（P<0.05），CD8+水平均降低（P<0.05），且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組（P<0.05），CD8+水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

2.6 ?用藥安全性

兩組觀察階段均無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

CGN為腎內(nèi)科高發(fā)的一種疾病，是導(dǎo)致終末期腎衰發(fā)生的重要原因。相關(guān)研究表明[6]，免疫介導(dǎo)的炎癥損傷、非免疫介導(dǎo)因素在CGN發(fā)生、進(jìn)展過程中發(fā)揮著重要作用。CGN在進(jìn)展過程中可致腎小球?yàn)V過功能降低，使患腎逐漸喪失功能，而健存腎單位負(fù)荷加重，致健存腎單位呈現(xiàn)高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，長(zhǎng)期如此，亦會(huì)對(duì)健存腎功能造成影響。因此，臨床治療CGN的重點(diǎn)是控制病情進(jìn)展、抑制腎功能減退。目前，西醫(yī)多從下調(diào)血壓、降低血脂、利尿、改善微循環(huán)等方面入手對(duì)此病進(jìn)行治療，可對(duì)浮腫、血尿等癥狀起到改善作用，但整體療效并不令人滿意。

近年來，中醫(yī)辨證治療CGN的優(yōu)勢(shì)開始凸顯。本病在中醫(yī)學(xué)中并無相應(yīng)命名，但根據(jù)癥狀表現(xiàn)將其納入“水腫”“血尿”范疇?！吨T病源候論·卷之二十一·水腫病諸候·疸水候》載：“水病無不由脾腎虛所為……盈溢皮膚而令身體腫滿?！薄夺t(yī)宗必讀·卷之七·水腫脹滿》曰：“腎本水臟，而元陽寓焉……則陰不從陽，而精化為水，故水腫之證，多屬火衰也?！本赋鏊[發(fā)生與脾胃虧損有關(guān)。陳熙軍[7]認(rèn)為，脾腎陽虛是CGN的主要病機(jī)。脾主運(yùn)化水液，腎主水，因情志不調(diào)、勞倦內(nèi)傷等可致脾腎陽氣虧虛，水液失于輸布而導(dǎo)致水腫;腎虛則失于封藏，脾虛無以升清，精微下泄，隨尿液排出而見蛋白尿。此外，脾腎陽虛則統(tǒng)攝失職，無力固攝血液，以致不能循經(jīng)運(yùn)行而出現(xiàn)血尿。針對(duì)上述病機(jī)，中醫(yī)治宜健脾補(bǔ)腎、行氣化水。溫陽補(bǔ)腎湯為本院經(jīng)驗(yàn)方，方中干姜溫中散寒為君藥，溫補(bǔ)脾腎，切中病機(jī);白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，桂枝溫陽化氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，茯苓、豬苓利水滲濕，黃芪補(bǔ)氣固表，山藥補(bǔ)腎澀精，石葦利水通淋，山萸肉澀精固脫、滋補(bǔ)肝腎，上述中藥合為臣藥，溫陽利水，可使陽氣得復(fù)、水腫得消;澤瀉、黃芩合為佐使藥，具有清熱利濕的功效[8]。諸藥合用，可達(dá)溫陽補(bǔ)腎、健脾利水之效。王浩郁[9]在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)以補(bǔ)肺脾腎，升清化濁為原則，治療CGN38例取得了滿意療效，治療組有效率達(dá)92.11%，24小時(shí)尿蛋白定量，尿紅細(xì)胞數(shù)較對(duì)照組比較均有明顯降低（P<0.05）。本研究在CGN治療中應(yīng)用溫陽補(bǔ)腎湯，結(jié)果顯示，觀察組臨床療效和中醫(yī)證候療效有效率較對(duì)照組高（P<0.05），提示采取此中藥可取得更理想的療效。

臨床上，在對(duì)CGN患者病情評(píng)估及預(yù)后判定時(shí)，除應(yīng)用24 h UPQ及血清BUN、SCr等腎功能指標(biāo)外，還較常用尿液Cys C、α1-MG等指標(biāo)。Cys C為一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，正常情況下，循環(huán)中的Cys C可基本上被腎小球?yàn)V過而得到清除，其可作為腎小球?yàn)V過功能評(píng)估的一個(gè)靈敏指標(biāo)[10]。α1-MG是一種小分子量蛋白質(zhì)，99%可經(jīng)近曲小管被重吸收，而當(dāng)腎小球損傷后，α1-MG的重吸收降低，從而導(dǎo)致其在尿中含量增高[11]。故α1-MG可對(duì)腎小管受損情況做出一定反映。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后24 h UPQ及血清BUN、SCr水平、尿液Cys C、α1-MG水平均低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均較對(duì)照組低。提示此中藥可改善CGN患者腎功能，并可通過下調(diào)尿液Cys C、α1-MG水平而減輕腎小球損傷。分析其原因是由于溫陽補(bǔ)腎湯具有以下藥理作用[12-14]：炙附子可有效擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)。還可抑制滲出性炎癥，以及抗脂質(zhì)過氧化;黃芪對(duì)血壓具有調(diào)節(jié)作用，可抗血小板聚集，糾正腎小球疾病物質(zhì)代謝紊亂，保護(hù)腎臟免受炎癥損害，并能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力;桂枝可對(duì)炎癥腫脹起到抑制作用;白術(shù)、豬苓可抑制腎小管的重吸收，促進(jìn)鈉等電解質(zhì)的排出以及水的排泄;茯苓有助于調(diào)節(jié)人體免疫力。

相關(guān)研究[15]表明，CGN患者存在T淋巴細(xì)胞免疫功能紊亂，表現(xiàn)為CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值降低，CD8+水平增高。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值增高，CD8+水平降低，且CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值高于同期對(duì)照組，CD8+水平低于同期對(duì)照組。佐證溫陽補(bǔ)腎湯可增強(qiáng)患者T淋巴細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，溫陽補(bǔ)腎湯在CGN治療中應(yīng)用，可取得更顯著療效，使患者腎功能明顯改善，使尿液Cys C、α1-MG表達(dá)水平有效下調(diào)，且患者免疫功能大大增強(qiáng)。本研究不足之處在于對(duì)溫陽補(bǔ)腎湯調(diào)控患者尿液Cys C、α1-MG表達(dá)及T淋巴細(xì)胞亞群的具體作用機(jī)制尚不完全明確，尚待后續(xù)結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來做進(jìn)一步闡釋。

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