任 芳，王一丹，甘 豐*

(北京航天總醫(yī)院 1.心內(nèi)一科;2.心內(nèi)二科，北京100076)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是老年人的常見病，為各種心肌疾病引起心肌損傷，心肌發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能變化，導致心室泵血及充盈能力下降，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、體液潴留等，對患者的生存質(zhì)量及生命安全均造成嚴重影響[1-2]。目前認為CHF的病理變化為細胞外機制及心肌細胞的改變造成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，刺激活性細胞因子的釋放，造成心肌細胞的損傷[3]。高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、可溶性細胞間粘附分子1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)均是與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的細胞因子，被證實與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，且hs-CRP被公認為是心血管危險事件強有力的預測因子[4-5]。目前關(guān)于hs-CRP、sICAM-1在心血管疾病中的研究多與冠心病、心功能及心肌損傷等相關(guān)，而關(guān)于二者聯(lián)合檢測評價CHF預后方面的相關(guān)研究較少。故本研究以2017年1月-2020年6月收治的98例CHF患者為例，分析血清hs-CRP、sICAM-1的變化意義及對近期預后的影響，以期為CHF的診療提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2017年1月-2020年6月心內(nèi)科就診的患者中選取CHF患者98例，納入CHF組。納入標準：①符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]中對CHF的診斷；②美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)分級：II-IV級；③首次因CHF入院治療。排除標準：伴有惡性腫瘤、原發(fā)性肺部疾病、急性心肌梗死及肝腎功能不全者；②合并先天性心臟疾病患者；③存在明顯外傷史、家族遺傳病及中度以上營養(yǎng)不良患者。另選取性別、年齡相匹配的健康志愿者100例，納入對照組。CHF組中男性52例，女性46例，年齡49-85歲，平均(65.35±7.56)歲，入院時體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)17.96-27.52 kg/m2，平均(23.48±1.56)kg/m2；對照組中男性54例，女性46例，年齡46-84歲，平均(63.21±8.00)歲，入院時BMI 17.45-28.01 kg/m2，平均(23.67±1.70)kg/m2。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究在開始前已向受試者解釋說明并簽署知情同意書，符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的倫理道德標準。

1.2 方法

1.2.1hs-CRP、sICAM-1檢測 抽取兩組受檢者入組24 h內(nèi)的外周空腹靜脈血4 ml，離心分離血清(3 500 r/min離心10 min)，留取上層清液，以免疫比濁法檢測水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測sICAM-1水平，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書，試劑盒均購于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。同時CHF患者入院后48 h，以彩色多普勒超聲儀器完成左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等心功能參數(shù)檢測。

1.2.2預后評價分組[7]CHF患者出院后均隨訪6個月，通過電話及門診隨訪，記錄出院后6個月的主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生情況，包括心力衰竭加重、再次入院、嚴重心律失常、急性心肌梗死及死亡等。將隨訪期間發(fā)生MACE者歸入預后不良組，未發(fā)生MACE者歸入預后良好組。

1.2.3資料收集 記錄CHF完成隨訪患者的相病理特征資料，包括性別、年齡、BMI、NYHA分級、原發(fā)病、藥物使用情況[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotonin receptor blocker，CAEI/ARB)、β受體阻滯劑、利尿藥]、血脂指標[三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)]、血糖指標[空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1C，HbAlc)]、心功能參數(shù)(LVEDd、LVEF)、hs-CRP、sICAM-1。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 CHF組與對照組血清hs-CRP、sICAM-1比較

與對照組比較，CHF組血清hs-CRP、sICAM-1水平更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

2.2 預后不良組與預后良好組血清hs-CRP、sICAM-1水平及其他病理特征比較

98例患者中有92例完成隨訪，其中27例發(fā)生MACE。預后不良組年齡、血清hs-CRP、sICAM-1及LVEDd高于預后良好組、LVEF低于預后良好組(P<0.05)，見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析影響CHF患者近期預后不良的危險因素

將患者臨床病理資料中年齡、血清hs-CRP、sICAM-1、LVEDd、LVEF作為連續(xù)變量，納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示血清hs-CRP、sICAM-1、LVEDd均是影響CHF患者近期預后不良的獨立危險因素(P<0.001)，見表3。

表1 CHF組與對照組血清hs-CRP、sICAM-1比較

表2 預后不良組與預后良好組血清hs-CRP、sICAM-1水平及其他病理特征比較

表3 影響CHF患者近期預后不良的多因素危險因素分析

2.4 ROC曲線分析血清hs-CRP、sICAM-1對CHF患者近期預后不良的預測價值

ROC曲線分析顯示血清hs-CRP預測CHF患者近期預后不良的靈敏性為66.70%、特異性為83.10%、約登指數(shù)為0.497、曲線下面積(area under curve ，AUC)為0.650(95% CI：0.543-0.746)，血清sICAM-1分別為70.40%、73.80%、0.442、0.765(95% CI：0.665-0.847)，血清hs-CRP聯(lián)合sICAM-1分別為66.70%、84.60%、0.512、0.805(95% CI：0.706-0.878)，血清hs-CRP聯(lián)合sICAM-1預測CHF近期預后不良的特異性、約登指數(shù)及AUC均高于血清hs-CRP與sICAM-1單獨預測，見表4、圖1。

表4 血清hs-CRP、sICAM-1對CHF近期預后不良的預測價值分析

圖1 血清hs-CRP、sICAM-1預測CHF近期預后不良的ROC曲線

3 討論

CHF是高血壓、冠心病、老年性退行性心瓣膜病等心血管疾病的嚴重終末階段，具有預后差、病死率高的特點[8]。目前臨床對CHF并無針對性的治療手段，治療方式包括強心、利尿、擴張血管等短期改善血流動力學措施以及抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性的長期、修復性手段，其治療目的是延緩心肌結(jié)構(gòu)及功能的改變，從而改善患者生存質(zhì)量[9]。在CHF的治療中，準確評價患者病情及預后，是制定治療方案的重要依據(jù)。炎癥細胞因子水平作為反應(yīng)機體生理變化的敏感性指標，以創(chuàng)傷小、可重復性強的優(yōu)勢成為心血管疾病診斷、預后研究熱點，并成為監(jiān)測病情變化的重要手段，同時也為CHF治療方案的制定提供了重要依據(jù)。

hs-CPR、sICAM-1均屬于炎癥反應(yīng)標志物。hs-CPR是肝臟合成的非糖基化聚合蛋白，在機體發(fā)生損傷及感染時，可導致其水平的升高，被公認為是反應(yīng)動脈粥樣硬化、急性腦梗死等疾病發(fā)生、病情嚴重程度及預后的敏感性指標[10-11]。在CHF患者中，為調(diào)節(jié)心輸出量與機體總代謝水平的平衡，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)被激活，釋放促炎癥細胞因子，從而導致hs-CPR水平的升高[12]。sICAM-1屬于免疫球蛋白家族，存在于活化的血管內(nèi)皮細胞、白細胞膜表面，可促進白細胞與損傷血管內(nèi)皮細胞的黏附，參與機體免疫調(diào)節(jié)，是血管內(nèi)皮細胞損傷、活化的標志物，在心血管疾病、自身免疫性疾病及移植排斥反應(yīng)等疾病狀態(tài)下均可升高[13-14]。王愛國等[15]研究發(fā)現(xiàn)sICAM-1作為機體的炎癥反應(yīng)標志物，參與心肌細胞的損傷、壞死過程，可反應(yīng)心肌炎癥情況。本研究結(jié)果中，與對照組比較，CHF組的血清hs-CPR、sICAM-1水平明顯升高，提示血清hs-CPR、sICAM-1與CHF的發(fā)生有關(guān)。

本研究中預后不良組年齡、血清hs-CRP、sICAM-1及LVEDd高于預后良好組、LVEF低于預后良好組，經(jīng)Logsitic回歸分析顯示血清hs-CRP、sICAM-1及LVEDd均為影響CHF患者近期預后不良的險因素，提示hs-CPR、sICAM-1對于預后預測有一定價值。van等[16]發(fā)現(xiàn)，hs-CRP能與脂蛋白結(jié)合，激活補體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)及氧化自由基，損傷血管內(nèi)皮細胞及心肌細胞，并可造成血管痙攣，加重心肌供血障礙。程顯枝等[17]發(fā)現(xiàn)，高濃度的hs-CPR可抑制NO生成，引起血管內(nèi)皮功能紊亂，導致心肌供血障礙。因此hs-CPR水平越高，提示CHF患者心肌損傷程度越嚴重，患者預后越差。而sICAM-1水平升高引起的血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)亦可加重心肌細胞的損傷，導致心肌功能障礙。陸紀元等[18]認為sICAM-1水平在不同心功能分級患者中的表達存在差異，心功能分級越高，其表達水平越高，提示sICAM-1水平與心臟病變嚴重程度有關(guān)。此外本研究結(jié)果ROC曲線分析顯示，血清hs-CRP聯(lián)合sICAM-1預測CHF患者近期預后不良的特異性、約登指數(shù)、AUC均高于血清hs-CRP、sICAM-1單獨預測，提示二者聯(lián)合對于預測CHF近期預后不良有較高的臨床價值，可為患者預后判斷及治療方案的制定提供參考。

綜上所述，血清hs-CRP、sICAM-1在CHF患者中異常升高，且是影響CHF患者近期預后的獨立危險因素，二者聯(lián)合對于預后預測有更高的臨床價值，可作為患者病情評價及預后預測的生物學標志物。