張?jiān)娏?，喬森楠，韓 薇，胡瑞萍，高素君*

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 腫瘤中心,吉林 長(zhǎng)春130021;2.吉林大學(xué)再生醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所)

慢性淋巴細(xì)胞白血病(Chronic lymphocytic leukemia，CLL)是一種成熟的B細(xì)胞腫瘤，可引起患者的免疫抑制狀態(tài)，增加其他類型癌癥的發(fā)生率。根據(jù)以往研究，與一般人群相比，CLL患者同時(shí)發(fā)生惡性腫瘤(如肺癌、黑色素瘤等)的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。除了發(fā)展成實(shí)體瘤外，CLL患者易并發(fā)多發(fā)性骨髓瘤[2-3],骨髓增生異常綜合征(MDS)和急性髓系白血病(AML)。然而，自20世紀(jì)70年代以來(lái)，只有數(shù)十例CLL并發(fā)其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤的報(bào)道[4-8]。目前，CLL患者繼發(fā)多發(fā)性骨髓瘤及其他血液系統(tǒng)疾病多認(rèn)為與治療有關(guān)，并且這些患者的預(yù)后更差[9]。因此，全面了解CLL合并其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷和臨床特點(diǎn)，對(duì)提高患者生存率至關(guān)重要。本文報(bào)告1例罕見(jiàn)的初診的CLL，同時(shí)發(fā)生KMT2A-ELL融合基因突變相關(guān)的急性髓系白血病，即初診為B-CLL與AML雙重白血病。

1 病例資料

女性患者，64歲，腰腹部疼痛6 h，伴有間歇性嘔吐來(lái)就醫(yī)?；颊哂?年糖尿病和7年冠心病病史，無(wú)高血壓、輸血、肝炎、肺結(jié)核、SAR、吸煙或飲酒史。入院檢查顯示，患者神志清醒，體位活躍，面部銳利，皮膚彈性正常，未發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫脹。下腹部疼痛，無(wú)反跳壓痛、肌肉緊繃、腹部腫塊和墨菲征，但左腎區(qū)叩擊痛(+)。在過(guò)去的兩個(gè)月內(nèi)，病人報(bào)告間歇性疲勞，雙下肢水腫，呼吸困難，偶爾發(fā)燒達(dá)39℃。CT檢查結(jié)果顯示，患者有支氣管炎及雙肺感染，腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)，左輸尿管梗阻，脂肪肝。尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果顯示有泌尿系統(tǒng)感染。血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果顯示：WBC為15.18×109/L，中性粒細(xì)胞0.03%(絕對(duì)值0.54×109/L)，淋巴細(xì)胞水平為0.84%(絕對(duì)值13.37×109/L)，單核細(xì)胞水平為0.12%(絕對(duì)值1.93×109/L)，核細(xì)胞水平為1.93×109/L，紅細(xì)胞水平為1.93×1012/L，血紅蛋白70 g/L，紅細(xì)胞壓積0.214L/，平均紅細(xì)胞體積(MCV)為110.9 fL，鐵蛋白為697.0 μg/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞為4.11%，血小板為93.5×109/L?；颊呓?jīng)多學(xué)科會(huì)診后轉(zhuǎn)入腫瘤中心血液科，進(jìn)行血液病檢查。

2 檢查結(jié)果

2.1 骨髓形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒細(xì)胞比例明顯減少(0.5%)，紅細(xì)胞比例減低(1%)、形態(tài)正常。成熟紅細(xì)胞輕度大小不等，單核細(xì)胞比例增加(33%)，原始幼稚單核細(xì)胞占23%，淋巴細(xì)胞占67.5%，幼稚淋巴細(xì)胞占3.5%。全片共找到16個(gè)巨核細(xì)胞，血小板成堆易見(jiàn)。血片淋巴細(xì)胞比例增多，原始單核細(xì)胞占3%，說(shuō)明骨髓有核細(xì)胞中存在兩群病理細(xì)胞，即異常淋巴細(xì)胞與髓系原始細(xì)胞。

2.2 骨髓活檢結(jié)果骨髓有核細(xì)胞增生活躍，髓系原始細(xì)胞比例增加(占50%-60%)，呈彌漫性分布。成熟的粒細(xì)胞及有核紅細(xì)胞少見(jiàn)，散在分布，巨核細(xì)胞少。淋巴細(xì)胞散在分布，網(wǎng)狀纖維染色(MF2級(jí)，局灶性)。

2.3 骨髓細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果POX染色病理細(xì)胞100%陰性，特異性酯酶ASD(22分)22%陽(yáng)性，非特異性酯酶陰性α-NAE。

2.4 免疫組化檢測(cè)結(jié)果髓系原始細(xì)胞CD34、CD117、MPO呈陽(yáng)性(染成棕色)，而淋巴細(xì)胞CD3、CD20和CD5呈陽(yáng)性。

2.5 染色體核型分析結(jié)果9個(gè)有絲分裂期，均為正常核型：46，XX[9]

2.6 骨髓流式細(xì)胞檢查結(jié)果T細(xì)胞占有核細(xì)胞的14.22%，表達(dá)CD34、CD117dim、CD123、CD43、CD13、CD38、CD33、HLA-DR，部分表達(dá)CD19dim、CD200dim，不表達(dá)CD5、CD7、CD2、CD10、CD20、CD138、CD81、CD23、CD11c、FMC7、CD103、CD22、CD25，CD36、CD11b、CD16、CD14、CD64、CD15、CXCR4、CD79b、cCD3、cmpo、cCD79a、mKappa，為異常髓系原始細(xì)胞。CD19+占有核細(xì)胞總數(shù)的58.1%，表達(dá)CD19dim、CD5dim、CD81dim、CD200、CD79b、CD43、CD23、CD22dim、HLA-DR、mKappadim；部分表達(dá)CD20dim、CXCR4；不表達(dá)CD34、CD117、CD38、CD7、CD2、CD10、CD138、FMC7、CD103、CD25、CD36、CD11b、CD16、CD13，CD33、CD123、CD11c、CD14、CD64、CD15、cCD3、cMPO、cCD79a和mLambd，為異常的單克隆B淋巴細(xì)胞。結(jié)果表明，有核細(xì)胞中見(jiàn)兩群異常細(xì)胞，其中CD19+細(xì)胞為異常單克隆B淋巴細(xì)胞(CD5+CD10-)，占58.10%。細(xì)胞表型也符合B-CLL(B-CLL積分系統(tǒng)積5分)。同時(shí)可見(jiàn)14.22%的異常髓系原始細(xì)胞。

2.7 白血病融合基因篩查(RT-qPCR)檢測(cè)結(jié)果在54個(gè)與白血病相關(guān)的融合基因中，只有KMT2A-ELL陽(yáng)性，提示與KMT2A-ELL相關(guān)的AML。進(jìn)一步檢測(cè)了B淋巴細(xì)胞免疫球蛋白重鏈(IGH)基因重排和T淋巴細(xì)胞受體(TCRβ/TCRγ) 基因重排，結(jié)果均為陰性。

2.8 FISH檢測(cè)結(jié)果在TP53/CEP17(17P13.1/17p11.1-q11.1)、RB1(13q14)、ATM(11q22.3)、CEP12(12p11.1-q11.1)和MYB(6q23)基因中未檢測(cè)到重排。而MLL(11q23)基因檢測(cè)到3個(gè)信號(hào)(1紅2綠)，陽(yáng)性率為39.5%。MLL基因3′端是紅色信號(hào)，5′端是綠色信號(hào)。基因融合會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)黃色信號(hào)；一個(gè)紅色和兩個(gè)綠色信號(hào)的檢測(cè)表明MLL基因(KMT2A)發(fā)生了基因重排，也提示了該患為與KMT2A-ELL相關(guān)AML。(5′MLL×2，3′MLL×1)[79/200]。

2.9 骨髓二代測(cè)序結(jié)果對(duì)骨髓標(biāo)本檢測(cè)了193個(gè)與血液腫瘤密切相關(guān)的基因外顯子區(qū)域的表達(dá)情況(圖1)，包括單核苷酸變異(SNV)和小插入/缺失(INDEL)。結(jié)果表明，TP53基因編碼區(qū)p.V157F發(fā)生錯(cuò)義突變，WT1基因編碼區(qū)p.V220fs和p.A382fs發(fā)生移碼突變。

圖1 二代測(cè)序結(jié)果 A:TP53錯(cuò)義突變，B:WT1 p.V220fs移碼突變C:p.A382fs移碼突變

3 討論

本文報(bào)告了一例初治的CLL患者同時(shí)發(fā)生AML的罕見(jiàn)病例。病人表現(xiàn)為間歇性疲勞，雙下肢水腫，呼吸困難，偶爾發(fā)燒達(dá)39℃，CT檢查結(jié)果提示支氣管及雙肺感染，白細(xì)胞增高、貧血、血小板減少。進(jìn)一步的骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、骨髓免疫化學(xué)、核型分析、流式細(xì)胞術(shù)、RT-qPCR和二代測(cè)序，證實(shí)了該患者為B-CLL和KMT2A-ELL融合基因突變的AML的雙重白血病。

近年來(lái)B-CLL和AML在同一個(gè)病人中發(fā)生的病例偶有報(bào)道[4-8]，多數(shù)是診斷為CLL的患者，經(jīng)過(guò)藥物治療后繼發(fā)AML的現(xiàn)象，該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一些研究表明，B細(xì)胞功能的喪失或解除調(diào)控導(dǎo)致免疫監(jiān)視功能的降低，或者發(fā)生了基因突變，導(dǎo)致新的腫瘤的發(fā)生。另一些研究表明，使用烷化劑(CLL的一種常見(jiàn)治療方案)可能會(huì)增加第二種腫瘤的發(fā)生率。我們報(bào)道的病例，是罕見(jiàn)的初診時(shí)即診斷為CLL和AML的雙重白血病病例。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，其病因可能與遺傳背景以及基因突變密切相關(guān)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，12%的成人AML、7%的兒童AML和15%的嬰兒AML中存在KMT2A-ELL融合基因[10]。然而，KMT2A-ELL在急性髓細(xì)胞白血病發(fā)病機(jī)制中的確切作用仍不清楚，只有動(dòng)物研究表明，融合蛋白對(duì)造血祖細(xì)胞的增殖潛能具有增強(qiáng)作用[11]。本病例除了KMT2A-ELL融合外，二代測(cè)序的結(jié)果也顯示該患者有TP53和WT1基因突變。ClinVar(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/).數(shù)據(jù)庫(kù)分析表明，TP53基因編碼序列存在p.V157F錯(cuò)義突變，是一種潛在的致病性突變。 此外，COSMIC 癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(https://cancer.sanger.ac.uk/cosmic)分析結(jié)果表明，這種突變?cè)谘耗[瘤中普遍存在。TP53是一種典型的腫瘤抑制因子，參與維持基因組穩(wěn)定性、調(diào)節(jié)細(xì)胞衰老、凋亡、代謝和DNA修復(fù)等多種生物學(xué)過(guò)程。TP53基因突變與AML、MDS、MPN、ALL、CLL、MM的發(fā)生密切相關(guān)，提示預(yù)后不良。關(guān)于WT基因，p.V220fs和p.WT1基因編碼序列中存在A382fs移碼突變，改變了翻譯閱讀框，導(dǎo)致氨基酸序列的改變。COSMIC 癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)顯示p.A382fs突變常見(jiàn)于血液腫瘤。WT1蛋白是一種轉(zhuǎn)錄因子，在細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化中起重要作用。WT1基因突變一般為無(wú)義突變、移碼突變和剪接突變，主要見(jiàn)于AML、ALL和MDS。