于杰，陶曉暉

北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京100035

頸椎前路手術(shù)因術(shù)后并發(fā)癥少、病死率低，在治療各種頸椎疾病中一直被認(rèn)為是安全有效的。但隨著頸椎前路手術(shù)病例增多和隨訪時間延長，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥逐漸增多，如植骨不融合、內(nèi)固定松動、鄰近節(jié)段退變、神經(jīng)功能惡化、吞咽困難等，特別是吞咽功能障礙導(dǎo)致的術(shù)后進(jìn)食困難已引起普遍關(guān)注。有研究報(bào)道，頸椎前路手術(shù)術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為4%～71%［1-3］。吞咽困難是吞咽過程中出現(xiàn)的一種不適癥狀，表現(xiàn)為不能吞咽或進(jìn)食固體、液體食物時出現(xiàn)不適感。吞咽困難可發(fā)生在吞咽過程的任何一個階段或整個階段。頸椎曲度是指頸椎的彎曲弧度，大部分人頸椎前凸曲度為21°～22°。臨床上，一般用O-C2角來描述上頸椎曲度，用C2-C7角來描述下頸椎曲度。有研究發(fā)現(xiàn)，在頸椎后路枕頸融合術(shù)中，如果O-C2角變化過大，即上頸椎融合在一個過度前屈的位置，可導(dǎo)致口咽部容積變小，術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重吞咽困難甚至呼吸困難［4-6］。本研究探討了頸椎曲度變化與頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年6月—2010年5月北京積水潭醫(yī)院收治的頸椎病患者452例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型為脊髓型或神經(jīng)根型；②需外科手術(shù)治療；③病歷資料完整；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在吞咽困難癥狀者；②術(shù)前難以準(zhǔn)確回憶吞咽情況者；③失訪者。452例頸椎病患者中，接受頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)172例，男118例、女54例，年齡18～72歲、平均48.8歲；接受頸后路雙開門棘突縱割式椎管擴(kuò)大人工骨橋成型術(shù)182例，男137例、女45例，年齡25～76歲、平均55.9歲；接受頸椎前路人工椎間盤置換術(shù)98例，男61例、女37例，年齡26～60歲、平均40.1歲。本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（積倫科審字第20181117號），所有患者知情同意并自愿參與本研究。

1.2 術(shù)后吞咽困難判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后定期電話隨訪，隨訪截至2018年6月，通過HSS-DDI量表［2］評估術(shù)后是否存在吞咽困難，并按照Bazaz分級系統(tǒng)［1］評估頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難程度。吞咽困難Bazaz分級系統(tǒng)見表1。

表1 吞咽困難Bazaz分級系統(tǒng)

1.3 頸椎曲度測量 術(shù)前和術(shù)后3個月，拍攝自然體位下頸椎側(cè)位X線片，測量O-C2角、C2-C7角，計(jì)算dO-C2角、dC2-C7角。拍攝時要求受檢者雙眼平視，雙肩自然下垂，盡量避免C7椎體被雙肩遮擋。拍攝標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片時，取右側(cè)立位，硬腭要與X線片的上緣平行，下頜角須投照于X線上［7-8］。通過透視電視熒光屏監(jiān)視投照位置，確保投照位置準(zhǔn)確，曝光條件選擇自動模式。X線拍攝均由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師完成。

O-C2角指McGregor線［9-10］與C2椎體下終板平行線的夾角，C2-C7角指C2椎體下終板平行線與C7椎體下終板平行線的夾角（Cobb法），見圖1。dO-C2=術(shù)后O-C2角-術(shù)前O-C2角，dC2-C7=術(shù)后C2-C7角-術(shù)前C2-C7角。

圖1 O-C2角、C2-C7角測量示意圖

1.4 資料收集與分析 收集所有患者人口學(xué)資料、手術(shù)相關(guān)資料、影像學(xué)檢查資料。其中，人口學(xué)資料包括性別、年齡、BMI，手術(shù)相關(guān)資料包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否二次手術(shù)、手術(shù)節(jié)段數(shù)目、手術(shù)節(jié)段是否包含C3/4，影像學(xué)檢查資料包括dO-C2角、dC2-C7角。

根據(jù)頸椎前路或后路術(shù)后是否發(fā)生吞咽困難，分為吞咽困難組和無吞咽困難組，比較兩組人口學(xué)資料、手術(shù)相關(guān)資料、影像學(xué)檢查資料。以頸椎前路或后路術(shù)后是否發(fā)生吞咽困難為因變量，以兩組人口學(xué)資料、手術(shù)相關(guān)資料、影像學(xué)檢查資料中P<0.20的可疑資料為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，分析頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難的危險因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。危險因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難情況 452例頸椎手術(shù)患者中，頸椎前路或后路術(shù)后發(fā)生吞咽困難44例（9.73%）。其中，接受頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)者術(shù)后發(fā)生吞咽困難22例（12.79%），接受頸后路雙開門棘突縱割式椎管擴(kuò)大人工骨橋成型術(shù)者術(shù)后發(fā)生吞咽困難17例（9.34%），接受頸椎前路人工椎間盤置換術(shù)者術(shù)后發(fā)生吞咽困難5例（5.10%）。44例術(shù)后吞咽困難患者中，根據(jù)Bazaz分級系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，吞咽困難程度輕度17例、中度21例、重度6例。

2.2 術(shù)后吞咽困難的危險因素分析 人口學(xué)資料共納入3個因素。吞咽困難組男25例、女19例，年齡（50.2±12.6）歲，BMI（25.1±2.8）kg/m2；無吞咽困難組男252例、女156例，年齡（51.1±10.9）歲，BMI（26.5±3.2）kg/m2。兩組性別比較P<0.20，年齡、BMI比較P均>0.20。

手術(shù)相關(guān)資料共納入5個因素。吞咽困難組手術(shù)時間（72.2±14.8）min，術(shù)中出血量（85.2±18.6）mL，二次手術(shù)2例，手術(shù)節(jié)段數(shù)目（1.56±0.38）個，手術(shù)節(jié)段包含C3/4 8例；無吞咽困難組手術(shù)時間（70.1±13.7）min，術(shù)中出血量（83.1±17.5）mL，二次手術(shù)15例，手術(shù)節(jié)段數(shù)目（1.68±0.45）個，手術(shù)節(jié)段包含C3/4 101例。兩組手術(shù)時間、手術(shù)節(jié)段數(shù)目比較P均<0.20，術(shù)中出血量、二次手術(shù)、手術(shù)節(jié)段包含C3/4比較P均>0.20。

影像學(xué)檢查資料共納入2個因素。吞咽困難組dO-C2角-2.41°±1.40°、dC2-C7角8.66°±4.02°，無吞咽困難組分別為-2.02°±1.37°、5.04°±4.31°。兩組dC2-C7角比較P<0.20，dO-C2角比較P>0.20。

以頸椎前路或后路術(shù)后是否發(fā)生吞咽困難為因變量，以性別、手術(shù)時間、手術(shù)節(jié)段數(shù)目、dC2-C7角為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，dC2-C7角是頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難的獨(dú)立危險因素（P<0.01）。見表2。

3 討論

吞咽困難是指進(jìn)食固體或液體食物時，在口腔與胃之間出現(xiàn)的吞咽功能障礙或吞咽不適感。根據(jù)其發(fā)生部位可分為口咽性吞咽困難和食管性吞咽困難。口咽性吞咽困難是指進(jìn)食后無法順利形成食團(tuán)，或食團(tuán)形成后難以進(jìn)入食管，從而引起的一種吞咽功能障礙癥狀，主要表現(xiàn)為吞咽哽噎感、進(jìn)食嗆咳或誤吸等［11］。食管性吞咽困難是指食物沿食管下行困難，主要表現(xiàn)為反流、胸骨后粘滯感、體質(zhì)量減輕等。頸椎病術(shù)后引起的吞咽功能障礙往往兼具口咽性和食管性吞咽困難，這增加了與口、咽、食管器質(zhì)性疾病的鑒別診斷難度［12］。頸椎病術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率臨床報(bào)道差異非常大，這可能與手術(shù)技術(shù)、手術(shù)范圍、內(nèi)置物類型、吞咽困難的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后評估時間以及樣本量大小等不同有關(guān)。隨著時間推移，頸椎病術(shù)后吞咽困難癥狀逐漸緩解，多數(shù)患者在術(shù)后6個月內(nèi)緩解。但有研究報(bào)道，13%～21%患者術(shù)后1年吞咽困難癥狀仍未緩解［13-14］。本研究452例頸椎病患者中，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為9.73%，其中頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)為12.79%、頸后路雙開門棘突縱割式椎管擴(kuò)大人工骨橋成型術(shù)為9.34%、頸椎前路人工椎間盤置換術(shù)為5.10%。由此看出，吞咽困難是頸椎病術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。

以往很少有學(xué)者將頸椎病術(shù)后吞咽困難與頸椎曲度變化聯(lián)系在一起。MIYATA等［4］研究發(fā)現(xiàn)，頸椎后路手術(shù)（如頸后路枕頸融合術(shù)）改變了頸椎的生理曲度，可導(dǎo)致口咽部機(jī)械性狹窄，從而導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難發(fā)生，這為頸椎病術(shù)后吞咽困難的研究提供了新的思路。KAWAMURA等［5］研究亦發(fā)現(xiàn)，頸后路枕頸融合術(shù)后dO-C2角變化，能夠引起嚴(yán)重的吞咽功能障礙。鑒于O-C2角與C2-C7角存在相互影響又相互代償?shù)慕馄蕦W(xué)聯(lián)系，本研究探索了dO-C2角、dC2-C7角與頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難的關(guān)系。但本研究無論是單因素分析還是多因素分析均未發(fā)現(xiàn)dO-C2角度變化與頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難發(fā)生有直接聯(lián)系。而本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，dC2-C7角可能與頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難發(fā)生有關(guān)，這一結(jié)論在多因素Logistic回歸分析中得到證實(shí)。結(jié)果表明，dC2-C7角度變化在頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難發(fā)生中扮演重要角色。

有研究發(fā)現(xiàn)，如果dC2-C7角過大，會導(dǎo)致咽后壁向前突出進(jìn)而導(dǎo)致吞咽障礙［3，15］。這也是目前學(xué)術(shù)界比較認(rèn)可的頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生機(jī)制。因此，在頸椎前路或后路手術(shù)中維持一個良好的頸椎曲度，避免C2-C7前凸角度過度矯正，對減少術(shù)后頸椎鄰近節(jié)段退行性變十分重要。但許多頸椎病患者頸椎生理曲度消失，甚至?xí)霈F(xiàn)局部后凸，許多外科醫(yī)師推崇將手術(shù)局部盡量撐開，以達(dá)到恢復(fù)頸椎正常曲度的效果，從而降低術(shù)后頸椎退變的概率［16-17］。但本研究結(jié)果提示，為了恢復(fù)生理曲度而過度撐開椎間隙，會使dC2-C7角變大，可能會導(dǎo)致咽后壁向前突出，從而減小咽喉容積、影響進(jìn)食時咽部的擠壓作用以及喉管上抬，最終導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。

盡管本研究并未發(fā)現(xiàn)dO-C2角與頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生有關(guān)，但本研究結(jié)論并不能完全否定dO-C2角變化在頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難發(fā)生中的作用。因?yàn)楸狙芯考{入病例并未包含寰樞椎融合術(shù)、枕頸融合術(shù)等上頸椎手術(shù)患者，主要為下頸椎手術(shù)患者，下頸椎手術(shù)患者dC2-C7角變化較大、dO-C2角變化較小，而dO-C2角變化可能不足以引起食管吞咽節(jié)律異常。因此，本研究結(jié)論可能并不適用于上頸椎手術(shù)后發(fā)生吞咽困難病例。

除此之外，本研究并未發(fā)現(xiàn)既往文獻(xiàn)中提到的諸多影響因素與頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難的關(guān)系，這可能與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、手術(shù)方式和內(nèi)固定材料等不同有關(guān)。如頸椎前路多節(jié)段手術(shù)會增加頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率［18］，由于本院對多節(jié)段脊髓型頸椎病主要采取頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，而不采取長節(jié)段頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)入路選擇與國內(nèi)外同行有所不同。

總之，吞咽困難是頸椎病術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，C2-C7角度變化是頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難的獨(dú)立危險因素。但本研究并未發(fā)現(xiàn)O-C2角度變化與頸椎前路或后路術(shù)后吞咽困難有直接聯(lián)系。