姚俐，李莉，羅銘，齊詮

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科 廣東廣州 511400

隨著體外受精 - 胚胎移植（In vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET）輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，更多不孕癥患者獲得妊娠。凍融移植胚胎技術(shù)作為輔助生殖技術(shù)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，有不可忽視的優(yōu)勢(shì)，如全胚冷凍可減少卵巢過度刺激的發(fā)生率[1]，降低因激素水平異常對(duì)內(nèi)膜的影響[2]，避免反復(fù)促排操作及滿足患者因個(gè)人意愿暫不移植新鮮胚胎的想法等。為了減少胚胎移植數(shù)量以及對(duì)單囊胚移植的提倡趨勢(shì)也在一定程度上強(qiáng)調(diào)了凍融移植的重要性[3]。近年來，數(shù)據(jù)顯示國(guó)內(nèi)外生殖中心凍融移植周期數(shù)比例逐年增加[4]。宮腔積液是凍融移植周期獲得臨床妊娠的重要影響因素之一，其直接影響子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性，進(jìn)而影響胚胎的著床及發(fā)育，導(dǎo)致妊娠失敗[5]。臨床大多采取期待療法、延遲胚胎移植、子宮內(nèi)膜機(jī)械刺激、或經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下抽吸術(shù)等干預(yù)措施[6]，但宮腔積液常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，總體治療效果較差[7]。中醫(yī)認(rèn)為，宮腔積液屬有形之痰，痰濕、血瘀是主要病理基礎(chǔ)。血瘀日久可蘊(yùn)而化熱、化毒，導(dǎo)致瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。因此，治療的關(guān)鍵在于清熱解毒、活血化瘀。本研究主要分析運(yùn)用清熱調(diào)血湯輔助治療凍融移植周期中宮腔積液的臨床療效，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷：宮腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《超聲診斷學(xué)》[8]（第3版，任衛(wèi)東主編，2013年）：超聲下提示子宮腔內(nèi)無回聲區(qū)或子宮內(nèi)膜線全線分離即可診斷為宮腔積液。②中醫(yī)診斷：中醫(yī)無宮腔積液病名，根據(jù)臨床癥狀可歸屬《中醫(yī)婦科學(xué)》（第7版）[9]之“帶下病”篇。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤42歲；均選用激素替代周期方案；符合宮腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)[8，10]；所納入患者均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，簽署相關(guān)知情文件。②排除標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管積水者，既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。

2 一般資料

選取2019年4月—2020年4月在我中心行凍融移植周期中發(fā)現(xiàn)宮腔積液的患者，共計(jì)68例，按治療方式不同，分為對(duì)照組和觀察組各34例。2組患者年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 不孕年限/年 基礎(chǔ)FSH/U·L-1 基礎(chǔ)LH/U·L-1 基礎(chǔ)E2/pg·mL-1觀察組 34 33.68±6.50 5.53±1.85 8.23±1.08 6.95±1.37 34.30±6.62對(duì)照組 34 33.65±5.14 5.03±1.36 8.36±1.18 6.54±1.28 32.54±7.05 t/χ2 0.021 -1.045 -0.460 1.264 1.056 P 0.984 0.296 0.647 0.211 0.295

3 治療方法

3.1 對(duì)照組 使用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下宮腔積液抽吸術(shù)。激素替代方案用藥后10d行陰道超聲檢查，以超聲下宮腔線分離最大前后徑值評(píng)估宮腔積液量，積液量>1ml即行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下宮腔積液抽吸術(shù)，經(jīng)宮頸置入胚胎移植管并連接注射器吸盡積液。

3.2 觀察組 在上述操作的基礎(chǔ)上，同時(shí)服用清熱調(diào)血湯治療，藥用丹皮10g，黃連6g，生地20g，當(dāng)歸15g，白芍 15g，川芎 15g，紅花 10g，桃仁 10g，延胡索 10g，莪術(shù)10g，香附10g[11]；自宮腔積液抽吸術(shù)日開始服用至移植日停藥，1劑/d，水煎2次，早晚各服用150mL。同一移植周期僅抽吸宮腔積液1次，黃體轉(zhuǎn)化日復(fù)查超聲，觀察有無宮腔積液復(fù)發(fā)，若再次出現(xiàn)宮腔積液則取消周期。

4 觀察指標(biāo)

2組患者一般基礎(chǔ)資料，黃體轉(zhuǎn)化日宮腔積液復(fù)發(fā)率、黃體轉(zhuǎn)化日E2、黃體轉(zhuǎn)化日P4、黃體轉(zhuǎn)化日LH、移植日內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率等指標(biāo)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間率用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，2組間比較用t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者黃體轉(zhuǎn)化日宮腔積液復(fù)發(fā)率比較

觀察組宮腔積液復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.581，P=0.018），見表2。

表2 2組患者黃體轉(zhuǎn)化日宮腔積液復(fù)發(fā)率比較

2 2組患者黃體轉(zhuǎn)化日血清激素指標(biāo)及移植日子宮內(nèi)膜厚度比較

觀察組移植日子宮內(nèi)膜較對(duì)照組增厚，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組患者血清指標(biāo)無明顯差異（P>0.05），見表3。

表3 2組患者子宮內(nèi)膜厚度及黃體轉(zhuǎn)化日血清激素等指標(biāo)比較（±s）

表3 2組患者子宮內(nèi)膜厚度及黃體轉(zhuǎn)化日血清激素等指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 移植胚胎數(shù) 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù) 移植日子宮內(nèi)膜厚度/mm黃體轉(zhuǎn)化日P4/ng·mL-1黃體轉(zhuǎn)化日E2/pg·mL-1黃體轉(zhuǎn)化日LH/U·L-1觀察組 28 1.68±0.55 1.32±0.48 8.32±0.98 0.17±0.04 129.40±28.28 12.56±3.42對(duì)照組 19 1.79±0.42 1.58±0.51 8.00±1.37 0.18±0.03 138.23±24.32 13.79±3.33 t/H -0.842 -1.734 -1.100 -0.784 -1.111 -1.226 P 0.400 0.083 0.271 0.437 0.273 0.226

3 2組妊娠情況比較

2組患者臨床妊娠率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 2組患者妊娠情況比較

討 論

良好的子宮內(nèi)膜環(huán)境在輔助生殖助孕過程中起著至關(guān)重要的作用[12]。既往有文獻(xiàn)表明，影響凍融移植周期成功率的因素有很多，胚胎質(zhì)量因素占據(jù)1/3，剩余2/3與子宮內(nèi)膜環(huán)境密切相關(guān)[13]。宮腔 積 液（endometrial cavity fluid，ECF ）指：超 聲 檢查可見宮腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)，或?qū)m腔內(nèi)子宮內(nèi)膜線分離[14]。有研究表明臨床宮腔積液的發(fā)生率高達(dá)4.2%～11.1%[15]。宮腔積液的出現(xiàn)是否會(huì)影響助孕結(jié)局目前尚存爭(zhēng)議[11]，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，現(xiàn)階段考慮多與輸卵管積液[16]，宮腔感染等有關(guān)[17]。同時(shí)，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征[18-19]也可增加宮腔積液的發(fā)生率。在凍融移植周期中，針對(duì)出現(xiàn)宮腔積液的患者，若延遲移植時(shí)間或取消移植，會(huì)增加時(shí)間成本且加重患者的焦慮情緒，而單純抽吸宮腔積液的處理方式僅針對(duì)積液量較少的患者[20]，且易復(fù)發(fā)。故需進(jìn)一步探究解決該問題的方案。

中醫(yī)沒有宮腔積液病名，認(rèn)為本病屬“有形之痰”，而在有形之邪中，瘀血是最常見、最基本的病因，痰濕、血瘀是基本病理基礎(chǔ)。素體虛弱、產(chǎn)后虧損等導(dǎo)致水濕、瘀血阻滯胞宮，或外感邪毒，或素有瘀積瘀阻，損傷子宮沖任，子宮藏瀉失常，血不歸經(jīng)，形成“離經(jīng)之血”，瘀滯下腹而發(fā)病。血瘀日久，可以化熱，可蘊(yùn)而化毒，致熱毒、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。因此，痰、瘀為主要病理基礎(chǔ)，痰可釀濕生熱，瘀久則成毒，導(dǎo)致痰、瘀、熱、毒互結(jié)，治療當(dāng)以清熱解毒、活血化瘀為主[21]。清熱調(diào)血湯出自《古今醫(yī)鑒》，具有清熱除濕、化瘀止痛之功效，方中當(dāng)歸、川芎活血行血；生地清熱涼血；黃連清熱解毒；白芍滋陰養(yǎng)血；桃仁、紅花、莪術(shù)活血散瘀、破血行血；香附、延胡索行氣止痛。全方既能清熱解毒，又能利濕散結(jié)、活血化瘀，使?jié)裥澳芑鲅苌?、熱毒能清，濕熱毒邪自無留滯之所，從而瘀散熱清濕去，病灶消除?，F(xiàn)代藥理研究顯示，清熱除濕、化瘀的中藥有良好的抗炎鎮(zhèn)痛、改善盆腔血液循環(huán)、雙向調(diào)節(jié)子宮的作用，能夠促進(jìn)宮腔積液消退，提高子宮內(nèi)膜容受性，降低周期取消率[22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組黃體轉(zhuǎn)化日宮腔積液發(fā)生率明顯降低，臨床妊娠率明顯提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組移植日子宮內(nèi)膜較對(duì)照組稍增厚，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組患者黃體轉(zhuǎn)化日血清激素指標(biāo)、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率均無明顯差異（P>0.05）。提示在凍融移植周期中，發(fā)生宮腔積液后運(yùn)用清熱調(diào)血湯輔助治療可有效消散積液，并能預(yù)防宮腔積液再次形成，降低移植日宮腔積液發(fā)生率，從而減少周期取消率。

綜上所述，凍融移植周期中出現(xiàn)宮腔積液的患者，運(yùn)用清熱調(diào)血湯聯(lián)合超聲引導(dǎo)下宮腔積液抽吸術(shù)可以明顯降低宮腔積液的復(fù)發(fā)，提高臨床妊娠率，同時(shí)為患者節(jié)約了時(shí)間成本，以及避免遭受多次抽吸術(shù)所帶來的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了反復(fù)宮腔操作的感染風(fēng)險(xiǎn)，且中藥具有副作用小，成本低等優(yōu)點(diǎn)，為臨床治療宮腔積液提供了新的思路。