楊 明 張丹妮 王 鵬 北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心普通外科，北京市 100020

低位直腸癌占直腸癌的70%左右，早期無明顯特征，當(dāng)癌腫發(fā)生感染或破潰時(shí)方才出現(xiàn)癥狀。為創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)，臨床通常予以一段時(shí)間新輔助治療縮小腫瘤范圍，然后予以手術(shù)[1]。經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles術(shù))為治療低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，但永久性造瘺增加了術(shù)后性功能障礙發(fā)生率[2]。隨著醫(yī)療模式和生活水平的提高，此類患者對(duì)手術(shù)保留肛門的意愿也逐漸強(qiáng)烈，因低位直腸癌向遠(yuǎn)端的侵犯一般不會(huì)超過2cm，且淋巴引流多向上或側(cè)方，這極大地促進(jìn)了保肛手術(shù)的發(fā)展[3]。經(jīng)腹前切除(Dixon)保肛手術(shù)正是由此發(fā)展而來，能夠保留患者部分下段直腸,保留完整的肛管，用于低位直腸癌患者中值得探討?；诖耍疚膶⑻接慏ixon保肛手術(shù)對(duì)新輔助治療后低位直腸癌患者排尿功能障礙和性功能障礙發(fā)生情況的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2018年1月—2020年1月收治的123例低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)病理檢查確診[4]；(2)卡氏評(píng)分>70分；(3)術(shù)前行新輔助治療；(4)腫瘤均在腹膜反折以下(距肛緣5～7cm)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(2)切緣為陽性；(3)局部復(fù)發(fā)；(4)合并急性腸梗阻者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組61例和觀察組62例。對(duì)照組中女26例，男35例；年齡50～65歲，平均年齡(59.23±2.95)歲；腫瘤直徑3～6cm，平均腫瘤直徑(4.16±1.01)cm；病理活檢結(jié)果：高分化11例，中分化20例，低分化30例。觀察組中女28例，男34例；年齡49～64歲，平均年齡(59.01±2.89)歲；腫瘤直徑3～6cm，平均腫瘤直徑(4.18±1.03)cm；病理活檢結(jié)果：高分化10例，中分化21例，低分化31例。兩組上述資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組術(shù)前均接受長(zhǎng)程新輔助治療。對(duì)照組實(shí)施Miles術(shù)：頭高腳低位建立氣腹，對(duì)腹部進(jìn)行全面探查，經(jīng)直腸系膜周圍腹壁層游離直腸，期間注意保護(hù)血管神經(jīng)，然后將肛周直徑4cm以內(nèi)的脂肪組織切除，同時(shí)將離斷的乙狀結(jié)腸中斷近端腸管提出，縫合肛門，行乙狀結(jié)腸造口，止血、沖洗，縫合，結(jié)束手術(shù)。觀察組實(shí)施Dixon保肛手術(shù)：患者平臥，麻醉后根據(jù)體型選擇Trocar位置并完成穿刺，調(diào)整為頭高腳低位建立氣腹，對(duì)腹膜、盆腔等組織進(jìn)行探查，將盆底腹膜處小腸上提以將乙狀結(jié)腸系膜充分顯露，采用超聲刀游離乙狀結(jié)腸系膜至根部，將腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎后對(duì)周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，然后切開直腸上段系膜和乙狀結(jié)腸雙側(cè)，游離至腫瘤下方2～3cm以上，分別分離骶前間隙腹下神經(jīng)和直腸間隙，同時(shí)在腫瘤下方2cm左右位置對(duì)直腸系膜進(jìn)行裸化處理，遠(yuǎn)端閉合切斷直腸，將下腹部縱向切口放入保護(hù)器，然后經(jīng)切口將近端切斷的腸管提出，游離裸化腸管后切除并移除標(biāo)本，立即送檢。病理陰性者在近端腸管做荷包縫扎，置入吻合器，縫合切口，術(shù)畢。兩組術(shù)后觀察6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)一般情況、肛門直腸功能、排尿功能、性功能障礙發(fā)生情況及術(shù)后并發(fā)癥。(1)手術(shù)一般情況：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及淋巴結(jié)清除數(shù)量。(2)肛門直腸功能：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用肛門直腸功能測(cè)壓儀(型號(hào)：ZGJ-D)檢測(cè)肛管最大收縮壓、收縮時(shí)間及肛管靜息壓。(3)排尿功能障礙和性功能障礙發(fā)生情況：根據(jù)排尿功能4級(jí)分法[5]，分為排尿功能正常、輕度排尿障礙、中度排尿障礙和重度排尿障礙，其中排尿功能障礙發(fā)生率=(輕度+中度+重度)/總例數(shù)×100%；性功能障礙：男性以勃起功能和射精功能[6]為評(píng)價(jià)指標(biāo)，按照功能正常與否分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，性功能障礙發(fā)生率=(Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí))/總例數(shù)×100%；女性從性欲低落、性交疼痛、性喚起障礙、性高潮障礙[7]4個(gè)方面評(píng)價(jià)，出現(xiàn)任意一項(xiàng)則為性功能障礙，性功能障礙發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)術(shù)后并發(fā)癥：記錄腸梗阻、造口壞死、肺部感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況對(duì)比 觀察組術(shù)中出血顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組淋巴結(jié)清除數(shù)量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況對(duì)比

2.2 兩組肛門直腸功能對(duì)比 術(shù)后觀察組肛管最大收縮時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，肛管最大收縮壓和肛管靜息壓顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肛門直腸功能對(duì)比

2.3 兩組排尿功能、性功能障礙發(fā)生情況對(duì)比 觀察組排尿功能、性功能障礙發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組排尿功能、性功能障礙發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比 觀察組出現(xiàn)腸梗阻和肺部感染各3例，發(fā)生率為9.68%(6/62)；對(duì)照組出現(xiàn)造口壞死1例、腸梗阻和肺部感染各3例，發(fā)生率為11.48%(7/61)；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.975)。

3 討論

現(xiàn)階段，低位直腸癌的治療不局限于切除腫瘤，而是以根治腫瘤為基本前提，最大限度保留患者的肛門功能、排尿功能等為主。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為[8]，直腸癌無論部位高低均可向上、下方及側(cè)面擴(kuò)散，自1908年Miles術(shù)式被提出以來，一直被認(rèn)為是治療低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，但其所致的創(chuàng)傷仍不可忽視，因腸道結(jié)腸造口改變患者正常腸道，對(duì)患者社交造成嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致術(shù)后排尿功能、性功能障礙等發(fā)生[9]?，F(xiàn)階段因?qū)χ蹦c癌生物學(xué)特征、淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律等研究的深入，且隨著新輔助治療的提出，部分病例在接受新輔助治療后仍有機(jī)會(huì)實(shí)施保肛手術(shù)，Dixon術(shù)逐漸受到重視。

Dixon術(shù)因不需要結(jié)腸造口，不切除會(huì)陰和盆底部組織，可減少對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷，故術(shù)中出血量少且手術(shù)耗時(shí)短，本文中觀察組術(shù)中出血顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，證實(shí)Dixon術(shù)能減輕對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。淋巴結(jié)清除數(shù)量被認(rèn)為Dixon術(shù)能否達(dá)到與Miles術(shù)相似的根治效果的重要因素，本文中兩組淋巴結(jié)清除數(shù)量、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Dixon術(shù)和Miles術(shù)對(duì)淋巴結(jié)清除效果和手術(shù)安全性相當(dāng)。其可能與Dixon術(shù)嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)相關(guān)適應(yīng)證，盡可能在遠(yuǎn)端腸管安全切除范圍內(nèi)將其切除有關(guān)。

手術(shù)可導(dǎo)致低位直腸癌患者肛門括約肌、盆底肌損傷，進(jìn)而使肛門自制機(jī)制發(fā)生改變，術(shù)中盡可能保留患者直腸功能對(duì)維持完整的直腸反射弧至關(guān)重要[10]。本文中，術(shù)后觀察組肛管最大收縮時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，肛管最大收縮壓和肛管靜息壓顯著高于對(duì)照組，提示Dixon術(shù)可減輕對(duì)患者肛門直腸功能的損傷。因Dixon術(shù)中以TME為原則[11]，在距離腫瘤2cm遠(yuǎn)端將腸管切除，對(duì)括約肌、盆底肌、直腸肛管黏膜壁內(nèi)神經(jīng)通路影響較小，能有效減輕腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)受損程度，更好的保留肛門直腸功能。

排尿功能障礙和性功能障礙是低位直腸癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，正常排尿和性功能受交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)共同支配，相互協(xié)調(diào)控制。低位直腸癌術(shù)后性功能障礙與術(shù)中盆腔植物神經(jīng)損傷有關(guān)，排尿功能障礙與術(shù)中損傷了支配膀胱的神經(jīng)，腹下神經(jīng)等有關(guān)。故對(duì)排尿功能和性功能的保護(hù)對(duì)低位直腸癌患者術(shù)后生理機(jī)能預(yù)后狀態(tài)至關(guān)重要。本文結(jié)果顯示，觀察組排尿功能、性功能障礙發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，該結(jié)果與張偉等[12]的研究相符，說明Dixon保肛手術(shù)可以減少患者術(shù)后排尿功能、性功能障礙發(fā)生率。其可能與Dixon術(shù)可較好的保留完整肛管、會(huì)陰及高質(zhì)量排尿反射系統(tǒng)，最大限度降低盆腔自主神經(jīng)功能損傷，以降低排尿功能、性功能障礙發(fā)生率，且可避免因Miles術(shù)造瘺口引起的身體外表改變、社會(huì)功能等方面對(duì)性功能的影響有關(guān)。

綜上所述，與Miles術(shù)相比，Dixon保肛手術(shù)可減少新輔助治療后低位直腸癌患者術(shù)中出血和縮短手術(shù)時(shí)間，降低對(duì)肛門直腸功能的損傷和排尿功能、性功能障礙發(fā)生率，且具有一定的安全性。