徐曉峰

（黑龍江省七臺(tái)河市人民醫(yī)院，黑龍江 七臺(tái)河 154600）

0 引言

食道癌根治術(shù)屬于大創(chuàng)傷手術(shù)，全麻是該手術(shù)的必需條件，但從大量臨床資料可以發(fā)現(xiàn)，全麻食道癌手術(shù)患者術(shù)后麻醉蘇醒期患者可能由于傷口劇烈疼痛、術(shù)中刺激等因素產(chǎn)生蘇醒期躁動(dòng)、心率加快、血壓增高等不良反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)一系列心血管并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)治療的效果和患者預(yù)后[1-2]。因此，縮短術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間，降低麻醉不良反應(yīng)對(duì)于食道癌手術(shù)患者有關(guān)鍵意義。右美托咪定是一種選擇性腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮和弱遺忘的作用，還能夠穩(wěn)定患者的血壓及心率，是臨床常用的麻醉藥物[3]。但臨床對(duì)于右美托咪定的使用劑量尚無明確結(jié)論，在對(duì)麻醉藥物劑量的選擇上需要遵循安全性高，能有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的原則，本研究即分析不同劑量右美托咪定對(duì)全麻食道癌患者術(shù)后蘇醒期的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年7 月到2020 年7 月于某三甲醫(yī)院接受食道癌根治術(shù)的56 例患者作為本次研究主體，將這56 例患者根據(jù)右美托咪定使用劑量高或低分為兩組，其中低劑量組（28 例）右美托咪定使用劑量0.5μg/kg，高劑量組（28 例）使用劑量1.0μg/kg，對(duì)不同劑量右美托咪定對(duì)全麻食道癌患者術(shù)后蘇醒期的影響進(jìn)行分析。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示兩組一般資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

表1 兩組一般資料對(duì)比[n(%),]

表1 兩組一般資料對(duì)比[n(%),]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前LVEF ≥50%；②符合食道癌根治術(shù)手術(shù)指征；③配合度高，能與之有效溝通；④臨床資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟手術(shù)史；②合并高血壓等基礎(chǔ)疾病或惡性腫瘤、肝腎異常等嚴(yán)重疾病；③對(duì)右美托咪定有嚴(yán)重過敏反應(yīng)；④嚴(yán)重精神障礙或配合度低，無法與之有效溝通；⑤臨床資料缺失。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁飲食，持續(xù)進(jìn)行生命體征檢測(cè)，在局部麻醉下經(jīng)橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.3mg/kg 咪唑達(dá)倫（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2mL:10mg），0.4μg/kg 芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113509，規(guī)格：10mL:0.5mg），0.15mg/kg 阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5mL:10mg），0.3mg/kg 依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10mL:20mg）。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚（德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20160671，規(guī)格：50mL:0.5 g）和瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2mg），根據(jù)肌肉松弛狀態(tài)適量注射阿曲庫銨。手術(shù)切皮前10min 泵注兩組指定劑量的右美托咪定（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20205002，規(guī)格：2mL:200μg）。待患者術(shù)后麻醉蘇醒后使其吸入空氣以達(dá)到95%以上的血氧飽和度，并使其呼氣末的二氧化碳分壓降低至45mmHg 以下，即可拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組術(shù)后恢復(fù)用時(shí)，主要包括自主呼吸恢復(fù)用時(shí)、蘇醒用時(shí)、定向力恢復(fù)用時(shí)以及拔管時(shí)間。②采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)停止使用麻醉后即刻、10min、30min、1h 的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1 分表示煩躁不安；2 分表示清醒、安靜、合作；3 分表示嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4 分表示淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5 分表示入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6 分表示深睡，呼喚不醒。③根據(jù)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者是否出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙；并統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生麻醉不良反應(yīng)如蘇醒期躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲、惡心嘔吐等情況的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件包處理，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)通過對(duì)數(shù)變換使其接近正態(tài)分布；正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)用時(shí)對(duì)比

高劑量組術(shù)后恢復(fù)用時(shí)短于低劑量組，但兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)用時(shí)對(duì)比（,min）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)用時(shí)對(duì)比（,min）

2.2 兩組麻醉停止后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分

高劑量組麻醉停止后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于低劑量組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

表2 兩組麻醉停止后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（,分）

表2 兩組麻醉停止后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（,分）

2.3 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率

高劑量組發(fā)生麻醉不良反應(yīng)如寒戰(zhàn)、蘇醒延遲高于低劑量組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），兩組整體不良反應(yīng)發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表3。

表3 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]

3 討論

臨床常用的麻醉藥物如芬太尼、丙泊酚等容易使患者于術(shù)中發(fā)生呼吸抑制、心動(dòng)過緩，術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)、低血壓等不良反應(yīng)，影響手術(shù)效果，為提高麻醉的安全性，臨床主要通過減少芬太尼、丙泊酚等藥物的用量，并聯(lián)合右美托咪定實(shí)施麻醉[4-5]。右美托咪定的臨床麻醉常用的輔助藥物，其主要通過激動(dòng)突觸前的α2受體從而減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng)的興奮性和藍(lán)斑神經(jīng)元去極化速度，抑制突觸前膜P 物質(zhì)（參與疼痛傳導(dǎo)和神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，手術(shù)操作會(huì)刺激其釋放）和炎性介質(zhì)的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用[6-7]。而右美托咪定使用劑量的不同對(duì)患者產(chǎn)生的影響亦有所差異，目前臨床對(duì)此并無統(tǒng)一結(jié)論。基于此，本研究即分析不同劑量右美托咪定對(duì)全麻食道癌患者術(shù)后蘇醒期的影響。

華靜[8]關(guān)于不同劑量右美托咪定輔助全麻直腸癌根治術(shù)的研究結(jié)果顯示，高低劑量的右美托咪定均具有較好的麻醉效果，能夠有效維持機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)、減輕炎癥反應(yīng)，但高劑量組發(fā)生麻醉不良反應(yīng)的情況多于低劑量組。歐英余等[9]關(guān)于不同劑量右美托咪定對(duì)于行全麻的子宮切除術(shù)患者蘇醒期的影響研究結(jié)果顯示較低劑量的右美托咪定能夠有效降低機(jī)體因手術(shù)操作產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高。本研究結(jié)果與上述結(jié)論有一致性。根據(jù)研究結(jié)果顯示，高劑量組的術(shù)后恢復(fù)用時(shí)均短于低劑量組，但兩組無明顯差異，可以認(rèn)為0.5μg/kg、1.0μg/kg均能夠促進(jìn)術(shù)后蘇醒。麻醉停止后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)高劑量組的鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于低劑量組，且差異明顯，可以認(rèn)為高劑量的右美托咪定可能使患者處于深度睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲的情況，分析原因在于右美托咪定劑量依賴性。認(rèn)知功能障礙是食管癌術(shù)后較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制在于因麻醉和手術(shù)操作使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而激活單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子、氧自由基等，引起炎癥反應(yīng)[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的情況無明顯差異，可以認(rèn)為劑量的增加不會(huì)增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而高劑量組發(fā)生寒戰(zhàn)和蘇醒延遲的情況多于低劑量組，分析原因在于高劑量組超過了右美托咪定的鎮(zhèn)靜臨界值，引起過度鎮(zhèn)靜。

綜上所述，右美托咪定低劑量或高劑量均具有較好的麻醉效果，能有效縮短患者術(shù)后麻醉恢復(fù)用時(shí)；但高劑量（1.0μg/kg）可能增加患者發(fā)生寒戰(zhàn)、蘇醒延遲等麻醉不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，還可能引起鎮(zhèn)靜過度的情況，因此推薦右美托咪定使用劑量為0.5μg/kg。